手术治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的体会

1、手术治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的体会摘要：目的 探讨手术治疗原发性肝癌（ HCC ）合并 门静脉癌栓的可行性、方法及疗效。方法 收集了我院 2007 年1月2012年12月，32例经手术治疗的HCC合并门静 脉癌栓患者的临床诊治资料并进行回顾性分析并随访，观察 其疗效，探讨其可行性及价值。结果 32 例患者术后并发症 发生率 1 .45%； 1 年生存率 66.9% ， 2 年生存率 35.2% ， 3 年 生存率 7. 1 %。全组无围术期死亡患者。结论肝癌伴门静脉癌栓患者行肝癌切除和门静脉取栓是安全的，结合术后辅助 治疗可明显延长患者的生存期。关键词：手术；原发性肝癌；门静脉；癌栓原发性

2、肝癌（HCC ）是我国常见的恶性肿瘤，位居恶性 肿瘤病死率的第 2位。影响其预后的重要因素是伴发门静脉 癌栓，据报道尸检和影像学检查，肝癌门静脉癌栓的发生率 20%70%，而手术切除标本镜检发生率更高 1-2 。迄今肝 癌门静脉癌栓的形成机制和治疗方法尚在进一步探讨中。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 32 例，其中男 23 例，女 9 例，年龄 4168岁，平均 52.6 岁。其中乙肝标志物阳性者 28例，丙 肝标志物 4例。术前诊断为肝细胞癌合并门静脉癌栓的有 15 例，术中检查肝断面发现癌栓的有 6 例，11例为术后病理学 发现癌栓。 AFP 阳性 26 例，合并肝硬化 21 例。肝

3、功 child A 级25例，B级7例，ICGR15均在1020min之间。1.2 肿瘤与癌栓情况 肿瘤位于肝左叶者 18 例，肝右叶 者12例，左右肝均有者 2例。直径：315cm，肿瘤数目： 单发的 29 例，多发的 3 例。癌栓部位：左支 11 例，右支 16 例，左支 +主干 3 例，右支 + 主干 2 例。1.3 手术方式 32 例中行肝段或肝叶切除后将门静脉癌栓一并切除 11 例，肿瘤切除后自肝断面取除癌栓 19例，其 中门静脉左支二级分支残端取栓术8 例；行门静脉右支二级分支残端取栓术 11 例；行左半肝切除术 +门静脉左支主干断 端取栓术 2 例，行右半肝切除术 +门静脉右支主

4、干断端取栓 术 1 例；行肝肿瘤切除术主干切开取栓术 2 例。1.4 术后辅助治疗 本组病例除 2 例术后肝功能不全患者外，均于术后 1 个月，肝功能恢复正常后，采用股动脉介入 灌注栓塞化疗（ TACE ），栓塞化疗用药方案：吡柔比星 20 40mg+顺铂 4060mg+氟尿嘧啶500750mg+超液化碘油 10 20ml 混合乳剂为主，导管内灌注， 1 次 /月，共计 2 3 次。22例患者术后皮下注射胸腺肽a 1, 1.6mg, 2次/w，共计注射 40 60 支。1 .5随访情况 随访截止于 2014年 12月， 30例（93.7%）获随访，2例失随访。总生存期（OS）定义为从手术治疗开

5、 始至患者死亡或末次随访时间，因其他疾病死亡的 2 例，不 纳入生存分析。1.6统计学分析 应用 SPSS 13.0软件进行处理。生存分 析采用 Kap|an.Meier 法，生存率比较采用 Log.rank 检验。以 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 术后并发症 术后并发症发生率为 1.45% ，其中伤口 感染 9 例，胸腔积液 8 例， 膈下积液 2 例，肝功能不全 3 例。8 例胸腔积液经胸腔穿刺置管引流，逐渐减少治愈；膈 下积液 2 例均行超声定位下穿刺置管引流后治愈； 2 例肝功 能不全合并大量腹水者，经保肝、支持、利尿等治疗后逐渐 好转。全组无围术期死亡患者。2.2

6、手术后生存率 2 例术后死于其他疾病， 未纳入统计。1 年生存率 66.9%，2 年生存率 35.2%，3 年生存率 7.1%。随 访时间短，未统计 5 年生存率。3 讨论 肝脏有门静脉和肝动脉双重供血，而肝癌则主要依靠肝 动脉供血，仅瘤体包膜由门静脉供血，当肿瘤生长直径大于 5cm 时边缘的癌组易突破肝癌包膜呈浸润性生长，从而易侵 犯癌旁包膜的门静脉分支形成癌栓 3-4 。门静脉癌栓是影响 肝癌手术后生存率的重要因素。不仅引起肿瘤细胞的肝内播 散和转移，还可以加重肝硬化患者门脉高压，引起上消化道 大出血，甚至肝功能衰竭 5 。对于单侧门静脉支的癌栓，先 游离并阻断对侧门静脉支，通过切除肿瘤后

7、的切面门静脉残 端开口，应用吸引及血流冲洗等方法清除癌栓，普通吸引器 较粗，材质多为硬塑料或钢制，不易置入较细的门脉分支， 即使放入深度有限，吸引效果欠佳。我院根据门脉分支的直 径选择用 6号、 8号小儿胃管修剪后接胃管自带的连接头连 接于吸引管自制成癌栓吸引器； 主要材料胃管为硅胶， 柔软， 顺应性很好，可自二、三级分支直接伸入门脉主干，效果良 好；对于较大分支或主干的癌栓，运用小儿气囊尿管自制成 取栓气囊，先将小儿尿管置入静脉断端，完全通过癌栓后球 囊内注入少量空气或盐水，轻柔的将其连同癌栓一并拉出， 可进一步保证取栓的彻底性，相较于用取石钳、刮勺等器械 对门静脉壁无损伤，减少术后静脉血栓

8、形成。随着外科技术 的发展和对门静脉癌栓病理学的深入研究 6-7 ，目前认为只 要条件允许， 应尽可能手术切除肝癌， 同时取出门静脉癌栓， 再配合肝动脉、门静脉化疗栓塞或灌注化疗、免疫治疗等其 他方法，仍可获得较满意的疗效。大量资料显示 8 ，术后采用适当的辅助治疗，可明显延 长术后生存期，有学者报道术后定期行门静脉或肝动脉灌注 化疗患者中位 OS为16.1个月，而单纯手术者中位 OS为7.2 个月，两者差异有统计学意义 5。我们采用TACE+胸腺肽 a 1皮下注射，取得了良好效果。肝癌并发门静脉癌栓的预后很差，现有治疗方法的中、 远外科手术（肝癌切除联合门静脉癌栓摘除术是首选的疗 法，可明显

9、延长患者的生存时间。根据术前检查和术中情况 选择合适的手术方案，尽可能取净癌栓，并辅以各种综合治 疗，可望进一步提高疗效。参考文献：1 张孔志，余文昌，陈示光，等 .TACE 联合放疗对原发 性肝癌合并门静脉癌栓患者生存的影响J. 中国肿瘤临床，2012，39（1）：35-37.2 胡鸿涛，黎海亮，郭晨阳，等.125I 粒子植入联合动脉化学栓塞治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓 J. 中华放射学 杂志， 2012， 46（6）： 552-556.3 林新居， 汤阳阳，彭民浩， 等.原发性肝癌合并门静脉 癌栓的手术疗效分析 J. 中国普外基础与临床杂志， 2012，19（4）：382-386.4莫世发， 黄海，张洪昌，等.原发性肝癌合并门静脉癌 栓治疗的临床疗效分析 J. 中国普外基础与临床杂志， 2012， 19（3）：256-258.5 杜振双， 何谦，张诚华，等.原发性肝癌合并门静脉癌 栓 86 例治疗体会 J. 肝胆外科杂志， 2014，22（2）：131-133.6 陆超 .原发性肝癌合并门静脉癌栓的综合介入治疗探讨J.当代医学，2