内科学病例分析综述

1、内科学病例分析及答案解析 患者,男， 32 岁,建筑工人。 主诉 外伤 1 天后出现呼吸困难。 现病史 1 天前于工作中从 10 米高交手架上摔下来，出现呼吸困难并进行性 加重。当时由 120急救车送来医院。当时查体见神志清楚 ,面色苍白 ,痛苦面容， 四肢凉,脉搏 130次/分,血压60/30mmHg ，腹胀满 ,有压痛,试穿抽出血性液体。 诊断腹部外伤 ,内脏破裂 ,失血性休克。急诊外科手术 ,术中发现脾破裂 ,行脾切除术 , 由于失血较多 ,术中输同型血 2500ml 。术中经过顺利 ,术后血压逐渐回升。 次日清 晨 ,患者出现呼吸困难 , 进行性加重。 体格检查 口唇颜面发绀 ,呼吸频

2、率 45 次/分,双肺闻及广泛湿性啰音。 辅助检查 血气分析 pH 7.35 ， PaO2 41mmHg,PaCO2 28mmHg ， HCO3- 27mmol/L, 氧合指数小于 200mmHg, 急拍胸部 X 线片（见图 5 ）,显示 以肺门为中心双肺弥漫斑片状阴影。 问题 1 该患外伤后合并何种并发症 ?根据是什么 ? 问题 2 在确诊 ARDS 之前,如何排除左心功能不全或急性肺水肿 ? 问题 3 对于 ARDS 治疗应采取哪些措施 ?其中关键措施是哪一项 ? 问题 4 ARDS 行机械通气的指征上什么 ? 问题1解说 诊断:失血性休克合并急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ）。 依据：外

3、伤失血性休克 ,术中大量输血 ;进行性呼吸困难 ,呼吸频率 45 次/ 分 ,用一般氧疗不能纠正低氧血症 ,氧合指数 200mmHg, 胸片显示双肺弥漫浸润 问题 2解说 除根据病史和临床表现外 ,排除左心功能不全的主要措 施是心内漂浮导管检查 ,测定肺毛细血管楔压 (PCWP),如 PCWP 18mmHg 基 本可排除心源性因素。 问题 3解说 积极治疗原发病 ,控制肺部感染；严格控制入液量 酌情使用利尿剂 ,以达到轻度负平衡；肾上腺皮质激素的应用 ,可减轻过敏、炎 症和中毒反应 ,缓解支气管痉挛；纠正严重低氧血症 ,机械辅助通气治疗。 治疗 ARDS 关键措施是机械通气。由于广泛肺泡萎陷和

4、肺水肿 ,肺顺应 性下降 ,肺的通气、换气功能严重障碍 ,致机体严重缺氧。机械通气能纠正缺氧 ,特 别是使用压力支持和呼气末正压 (PEEP)通气。 问题4解说 如吸氧浓度已大于 50%而 PaO2仍低于 60mmHg, 动脉血氧饱和度 (SaO2) 小于90% ，则为行机械通气的绝对指征； 若肺内大量分流 ,提高吸氧流量( FiO2 )后,PaO2升高不明显或 PaO2 尚属正常， 但呼吸功明显增加 ,则为机械通气相对指征。 对于 ARDS 有效的通气模式是 PEEP,PEEP能使萎陷的肺泡扩大和不张 的肺泡复张 ,因而能纠正通气 /灌注(V/Q) 比例失调,增加功能残气量和肺顺应性。 由于

5、肺容积增大 ,使肺水重新分布 ,减少了氧弥散距离 , 使氧易于通过呼吸膜弥 散。常用 PEEP的压力为 5 10cmH2O 。 案例短评 通过本例的诊断依据 ,提出 ARDS 诊断标准 ,在普遍叙述 ARDS 治疗原则的基础上 ,强调机械通气是治疗本病的关键措施，提出机械通气 的指征和通气方式选择。 1咳嗽、气喘、浮肿、神志不清 张，男性， 71 岁，农民。 主诉 因咳嗽、 喘息30余年，心悸活动后气短 10年，近期出现周身浮肿，神 志不清。 现病史 患者有慢性咳嗽，咳痰病史 30 余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、 喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近十年来，犯病时上述症状加重，并 出现心

6、悸气短，双下肢浮肿。入院前 2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰 量加多，呈粘液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀，不能平卧。入院 前 1天因为头痛、烦燥谵妄，夜间不能睡觉，家属给其 2 片安定片，服后即入睡 不醒。 既往史 吸烟40年，40支/ 日。无其他慢性病史。 问题 1 根据病史首先考虑本病是呼吸系统的哪一类疾病？病情加重原 因是什么？问题 1 解说 患者有咳嗽、咳痰 30 年病史，近十年出现活动后气短 伴心悸。结合有长期吸烟史，该患者应属于呼吸系统疾病的慢性阻塞性肺疾病 （COPD）。本次出现病情加重的主要原因是呼吸道感染，由于感染呼吸道分泌 物增多，加重气道阻塞，进一步造成

7、缺氧和二氧化碳潴留，使病情加重。使病情 加重的另一个原因， 也是一种医源性原因， 在呼吸不畅的情况下又给患者服了镇 静睡眠药， 使呼吸中枢受到抑制， 进一步加重了缺氧和二氧化碳潴留。 患者昏迷 是处于二氧化碳麻醉状态，又称为肺性脑病。值得提醒注意的是 COPD 患者在 应用镇静剂，特别是有抑制呼吸作用的镇静剂应慎重。 否则导致肺性脑病的发生。 问题 2 从上述病史及症状， 估计患者可能出现哪些并发症？在体检时应侧 重哪几方面的检查？ 问题 2 解说 从上述病史及临床症状，考虑患者在 COPD 基础上，由呼 吸道感染诱发肺心病右心功能不全和肺性脑病。 在体格检查方面， 除一般的生命 指标外，应重

8、点侧重在神经系统和循环系统。如患者的神志状态，昏迷的程度， 瞳孔大小，球结膜水肿状态以及病理反射情况。循环方面应注意检查心界大小， 心脏搏动，心瓣膜杂音以及腹部肝脾肿大、浮肿等情况。 体格检查 神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温 37.2 ，脉搏 112 次/分，律齐，呼吸 24次/分，血压 140/90mmHg ，皮肤潮红，湿润，巩膜无黄 染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿，充血。唇指明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸， 叩诊过清音，心浊音界缩小 ,剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二 心音亢进，三尖瓣区闻及 2/6 级收缩期杂音。两肺广泛存在干湿啰音及散在喘鸣 音。腹软，肝大肋下 4cm ，

9、质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性， 脾不大。 双下肢轻度浮肿。病理反射未引出。 问题 3 通过上述病史及体格检查，为确定某些诊断或排除某些诊断， 应做哪些实验室辅助检查？ 问题3 解说 除血、尿、便常规检查外，为确诊肺心病，首先应拍摄 X 线 胸片，心电图检查，是否存在肺动脉高压，右心室肥大。为进一步确诊肺性脑病 及酸碱紊乱，应做动脉血气分析是必要的。此外，为了排除由离子紊乱（如低钠 血症）引起的种种精神症状，需做血离子检查，如血清钾、钠、氯和钙、磷、镁 离子。本例辅助检查结果：血常规血红蛋白（ Hb ） 18.0g/L ，红细胞（ RBC） 6.21012/L ，白细胞（ WBC） 1

10、2.3 109 /L ，中性粒细胞（ N）86%；血清 钾离子（K+ ）4.2mmol/L, 钠离子（ Na+ ）139mmol/L, 氯化物（Cl- ）102mmol/L; 血 pH 7.39, 动脉血氧分压（ PaO2 ）46mmHg, 二氧化碳分压（ PaCO2 ） 71.3mmHg, 碳酸氢根离子（ HCO3- ）42mmol/L ，碱剩余（ BE）12.2mmol/L; 心电图窦性心动过速 ,肺性 P波,重度顺钟向转位 ,心肌劳损； X线胸片（见图 1）： 两肺透过度增强，肺动脉段突出，右肺下动脉干横径 17 毫米，右心室增大。 问题 4 根据上述病史，体格检查及辅助检查，本例应做出

11、哪些诊断？ 依据是什么？ 问题 4解说 关于诊断 （ 1）慢性支气管炎 根据慢性支气管炎的诊断标准，咳嗽、咳痰两年 以上，并排除其他心、肺疾患时，可作出诊断，如每年发病持续不足三个月，而 有明显的客观检查依据亦可诊断。该患者病史中有慢性咳嗽，喘30 年，冬春季 节加重，符合诊断标准，慢性支气管炎诊断成立。 （ 2）慢性阻塞性肺气肿 有慢性支气管炎病史，逐年加重的呼吸困 难症状；查体：两胸呈桶状，叩诊过清音，心浊音界缩小等肺过多含气体征； X 线显示两肺透过度增强， 心电图有肺性 P波；患者应作肺功能检查， 一秒 率（ FEV1.0% ） 40% ，但病人因病情关系 未做此项检查。 （ 3）慢性

12、肺源性心脏病（肺心病） 、右心衰竭 慢性咳嗽、咳痰 30 余年，气短伴下肢浮肿 10 年；查体：肺动脉瓣区第二心音亢进，剑突下心脏 搏动阳性，三尖瓣闻及 2/6 级收缩期杂音；心电图肺性 P 波，电轴右偏，重度 顺钟向转位；X 线胸片显示肺动脉段突出， 右肺下动脉横径增宽（大于 15 毫米）， 右室增大；有颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿等体循环瘀 血的体征。据此，诊断慢性肺源性心脏病，右心衰竭。 （ 4）型呼吸衰竭、肺性脑病 COPD 病史，明显呼吸困难症状， 神志不清；血气分析示 PaO2 46mmHg, PaCO2 71.3mmHg ；严重低氧和二 氧化碳潴留。 （5 ）呼

13、吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 患者有明显二氧化碳潴留，高碳酸 血症，PaCO2 71.3mmHg ，呼吸性酸中毒。 HCO3 42mmol/L ，明显高于正 常值，由于二氧化碳分压增高， 机体通过代偿机制可使碳酸氢根增加， 其增加的 预计公式 HCO3-= PaCO20.35 5.58 ，故碳酸氢根预计值为 29.38 40.54mmol/L ，结合 BE 值考虑诊断代谢性碱中毒。 问题 5 如何治疗本例的并发症？ 问题 5 解说 本例 COPD 患者其主要并发症为肺心病、右心衰竭； 慢性呼吸衰竭、肺性脑病；呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。 （ 1）肺心病、右心衰竭 经积极控制支气管肺感染，保持呼

14、吸道通畅， 纠正缺氧和二氧化碳潴留等综合处理后， 随着呼吸功能的改善， 肺动脉压的降低， 右心功能不全亦随之缓解。 部分患者除上述处理外尚需使用适量的利尿剂和强心 剂。利尿剂：小剂量、短疗程、间歇给药，排钾和保钾利尿剂同时应用。常用药 物有：双氢克尿塞 2550mg, 氨苯喋啶 50100mg ，一日3次口服。一般用四 天停三天。如效果不好可给速尿 20 40mg 肌肉或静脉注射。同时注意补充氯 化钾。强心剂：选用作用短，小剂量，排泄快，一般为洋地黄化常规量 1/2 2/3 。 常用制剂为西地兰 0.20.4mg/ 次,或者毒毛旋花子甙 K 0.125 0.25mg/ 次,加 于5%葡萄糖20

15、毫升静脉缓注。 （2 ）呼吸衰竭、肺性脑病 强调抗感染 ，解除支气管痉挛，保持呼 吸道通畅和控制右心衰竭， 纠正酸碱失衡及离子紊乱综合治疗； 重点治疗危及 生命的低氧血症和造成肺性脑病的二氧化碳潴留。 合理的氧疗： COPD 引起的呼 吸衰竭多属于 型呼吸衰竭。主张低流量、低浓度和持续给氧。即给氧浓度 25% 35% ，流量13L/ 分， 24小时不间断吸氧，或至少保持在 15小时以上。 建立人工气道和机械辅助通气：机械通气是纠正缺氧和二氧化碳潴留的有效措 施。方法有采用面罩、 气管插管和气管切开三种方法。 神志清楚的病人多采用面 罩，昏迷或分泌物堵塞病人宜采用气道插管或气管切开； 出现脑水肿

16、时， 可给 20% 甘露醇250毫升，降低颅内压，减轻水肿。适当应用呼吸兴奋剂，可有利于 二氧化碳的排除。 （3 ）酸碱失衡 呼吸性酸中毒：主要是由于二氧化碳潴留引起的高碳 酸血症，治疗以改善通气为主。但对二氧化碳排出不宜过快、过低。 PaCO2 一 般在 5060mmHg 左右为宜，允许轻度高碳酸血症。这对氧代谢有利；呼吸 性酸中毒合并代谢性酸中毒： 当 pH 小于7.2 以下时可考虑补充小剂量碱性药物， 5%碳酸氢钠 250 毫升静脉滴注；呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：此类型酸 碱紊乱对机体影响最大， 必须给予纠正。 主要经静脉补充氯化钾。 静脉滴注精氨 酸对纠正代谢性碱中毒亦有一定作用。

17、 案例短评 本例从症状入手，应用程序诊断法，提出基础疾病后，着重 叙述并发症及其治疗原则。 阅读本例应掌握右心功能不全， 肺性脑病以及酸碱紊 乱的治疗。 姜，男， 70岁， 2000 年2月4日入院。 主诉 反复心前区疼痛 13年，加重 1天。 现病史 病人于 13年前突发心前区疼痛，为持续性闷痛，阵发性加重，持续 数小时，在某医院诊断为“急性前壁心肌梗死”， 经治疗一个月好转出院。 此后 间歇出现心前区疼痛，长期口服消心痛、心痛定、阿司匹林。于入院前一天，洗 澡后出现心前区疼痛，向左肩背部放散，伴恶心、呕吐一次。急诊检测，心电图 显示阵发性室性心动过速（图 32 ），积极治疗病情好转后入院。

18、病来无晕厥，无 气短及浮肿。 体格检查 神志清楚，呼吸平稳，血压 140/80mmHg ，口唇无发绀，双肺 无啰音，心率 100 次/ 分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及。 双下肢无浮肿。 辅助检查 心电图见图 33 。 问题 1 在急诊室病人出现室性心动过速是否需要治疗？当时医生如何抢救 最为合理？ 解说 需要积极抢救治疗。因为对于室性心动过速的治疗一般遵循的原则 是：无器质性心脏病者发生非持续性室性心动过速， 如无症状及晕厥发作， 无需 进行治疗；持续性室性心动过速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗； 有器质性心脏病的非持续性室性心动过速也应考虑治疗。 该病人为一冠心病

19、， 陈 旧性心肌梗死患者， 即使出现非持续性室性心动过速， 也应立即处理。 对于室性 心动过速病人的处理原则是如无显著的血液动力学障碍， 首先给予药物治疗， 如 病人已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足的症状， 应迅速行直流电复律。 该病人当时出现明显的心绞痛症状， 因此，最合理的处理 是立即直流电复律，同时给予利多卡因静脉滴注。 问题2 该病人 13年前“急性前壁心肌梗死”之诊断是否成立？目前诊断是 什么？进一步还可以做什么检查证实？ 解说 该病人为一 70 岁老年男性， 13 年前发病时 57岁，发作当时心前区持 续性闷痛， 虽然现已没有当时心电图及心肌酶谱资料， 但

20、本次发病入院后心电图 （图33）V14有病理性 Q 波， I、 aVL 及 V4 6ST 段下移0.10.2mv ，T波 倒置。因此， 13 年前的诊断是可靠的，目前可诊断为冠心病，陈旧性前壁心 肌梗死；心律失常，阵发性室性心动过速。进一步做超声心动图、放射性核素 心肌显像及冠脉造影检查可得到证实。 病人入院后当天晚上出现心前区疼痛，持续约 15 分钟，难以忍受，伴大汗、 面色苍白，当时血压 100/70mmHg ，脉搏 58次/分，心界略大，可闻及期前收 缩。做心电图示 II、III、aVF的 ST段抬高0.10.2mv ，I、aVL 的ST段下移0.1mv ， V36的 T 波倒置。 问题

21、 3 入院当天晚上的病情变化应考虑什么诊断？ 解说 当日晚上病人出现了明确的心肌缺血表现， 心电图显示下壁导联的 ST 段抬高。因此，首先应考虑的诊断有两个，其一是变异性心绞痛，但心绞痛病人 在发作时往往伴有血压升高， 心率增快， 而该病人当时血压较入院时下降， 心率 也略减慢， 因此尤其应注意的另一个诊断是急性下壁心肌梗死伴右室梗死， 应加 做 V3R V5R 导联，并动态观察心电图的变化，进行心肌酶谱检测。 心电图 V3RV5R及下壁改变见图 34 。心肌酶谱：AST 68U/L ，CPK 580U/L ， CPK-MB 78% ，LDH 1450U/L 。 问题4 结合以上检查， 该病人

22、目前最确切的诊断是什么？列出其诊断 依据。 解说 目前诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，再发急性下壁及右室心 肌梗死；心律失常，阵发性室性心动过速。 依据：病人有 13 年前患急性心肌梗死的病史， 本次心电图显示陈旧性前壁 心肌梗死的改变；入院当日晚心前区疼痛，持续约 15 分钟，难以忍受，伴大 汗，面色苍白，血压及心率有所下降。 下壁 ST段抬高、下壁异常 Q 波及 V3R V5R 导联 ST 段抬高。心肌酶谱升高；图 32示典型室性心动过速改变。 问题 5 急性右室梗死的特点及治疗原则有哪些？ 解说 急性右室梗死很少单独发生，往往与下壁、后壁心肌梗死同时出现， 临床上主要为体循环瘀血、右心

23、衰竭及血压下降，心电图表现为V3R V5R 导 联 ST 段水平或弓背向上抬高 0.1mv ，以 V4R 最敏感和特异，持续时间较短， 因此，应及早做心电图。此外，伴发急性下壁心肌梗死时如 STIII 抬高大于 STII 亦提示有右室心肌梗死的可能， 心肌酶学改变与一般心肌梗死相似。 治疗上与左 心室梗死略有不同， 如右室梗死引起右心衰竭伴低血压， 而无左心衰竭的表现时， 应扩张血容量。 在 24 小时内可静脉滴注输液 36L ，直到低血压得到纠正或肺毛 细血管楔压达 15 18mmHg 。如此时低血压未能纠正可用强心剂，不宜用利尿 剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时人工心脏起搏。 问题 6 该

24、病人下一步应如何处理？ 解说 该病人应择期做冠脉造影检查。结果发现左前降支和右冠脉病变，即 双支病变。成功地置入两枚支架后康复出院。 案例短评 该案例阐明两个问题，一是再梗死的诊断原则仍是临床表现、心 电图、酶学和其它生化指标改变的实验室检查及核素心肌显像等综合判定。 二是 当临床上怀疑急性心肌梗死， 伴血压下降时应及时加做 V3R V5R 导联心电图， 以免遗漏对右室梗死的诊断证据。 王，男， 28 岁。 主诉 上腹隐痛 2 年，晕厥半小时。 现病史 患者上腹隐痛、胀饱、嗳气 2年，在消化病房住院已 2天。今日 早餐后自觉上腹疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排出黄色软便，排 便后起身

25、时，突然晕倒在地，医务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失 禁，神志很快恢复，被抬至床上。 既往史 无同样发作史。 体格检查 体温 36.5 ，脉搏 120 次/分，血压85/65mmHg ，神志清楚， 精神萎糜。结膜苍白，四肢湿冷。左锁骨上淋巴结未触及。心界不大，心律整， 无杂音。肺无啰音。腹平软，上腹部轻压痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性， 肠鸣音 13次/分，未听到气过水声。膝反射正常，巴宾斯基征阴性。 问题 1 本例的临床特点是什么 ?可能的病因有哪些 ?如何根据可能的病 因追问病史 ? 问题 2 从临床诊断思维角度考虑本例发生休克的原因是什么 ? 问题 3 患者被抬到病床后，首先

26、应怎样处置 ? 问题 5 为确定原发疾病，应首选哪种检查 ?应在出血后什么时间检查 ? 为什么 ? 问题 6 本例急诊胃镜检查见图 80 ，试问该患者的临床诊断是什么 ?根据 如何? 问题 7 本例的内科治疗原则是什么 ?出血后的即时内科治疗措施有哪 些？问题 1 解说 本例的临床特点是住院待诊中突然出现休克的一系列临 床表现，体征中除休克外，仅有贫血及肠鸣音亢进。 应围绕休克考虑可能的病因。 休克常见的病因有：低血容量性休克；心源性休克；感染性休克；过敏 性休克； 神经源性休克。 围绕上述病因补充询问病史如下： 发病前无发热及其 他感染病史，也无心悸、气短、晕厥、高血压、外伤、剧痛及药物过敏

27、史。2年 来上腹隐痛，有时夜间重，偶有反酸、烧心，服“胃友”可以缓解。无呕血、黑 便史。 复习病例入院时血常规 WBC 8.4 109/L ， N 64% ，L 36% ，Hb 140g/L 。肝、肾功能及血糖、离子等均在正常范围。 B 超提示肝、脾未见异常， 心电图正常。 问题 2 解说 本例采用临床诊断思维方法中的除外诊断法。 患者发 病前无心悸、气短及高血压史，查体心脏无阳性体征，心电图正常，可除外心源 性休克；无发热，体温不高，无其他感染病史，血常规检查白细胞正常，故感染 性休克也可以排除； 无过敏史及剧痛、 外伤史， 过敏性休克及少见的神经源性休 克也可以不考虑； 早餐后不可能出现低

28、血糖性休克。 综上所述本例考虑为低血容 量性休克。 低血容量性休克可由大量出血、 失水和失血浆等引起， 而本例无失水 （呕吐、腹泻或肠梗阻 ）和失血浆（大面积烧伤 ）等病因，故可排除。根据患者 2年来 上腹隐痛，夜间重，偶有反酸、烧心，服制酸药可缓解。本次腹痛缓解后出现乏 力、头晕、晕厥、休克征象和肠鸣音亢进等，应高度怀疑上消化道大出血所致的 失血性休克。直肠指诊可明确有无消化道出血。 直肠指诊：指套上有柏油样黑便。指诊后排柏油便约 700 克，因排便活 动，呕吐咖啡样胃内容物约 1500ml 。 问题 3 解说 本例已出现休克的临床表现，治疗必须优于诊断。首 先一面扩充血容量， 以输液、 输

29、血为中心进行抗休克； 另一方面查找引起上消化 道大出血的原发疾病。 问题 4 解说 其病因很多，常见的有消化性溃疡、急性胃粘膜损害 （急性糜烂出血性胃炎、应激溃疡 ）、食管胃底静脉曲张破裂出血及胃癌。该患者 无肝炎病史，肝、脾不大，肝功能正常， B 超示肝、脾无异常，故肝硬化门脉高 压食管胃底静脉曲张破裂出血可排除； 本例未用过剌激胃粘膜的药物， 又无严重 疾病存在，不支持急性胃粘膜损害的诊断；病人年轻，上腹痛 2年，体力好，左 锁骨上淋巴结不大， 上腹无包块， 不支持胃癌的诊断， 故诊断上首先考虑导致上 消化道出血的最常见病因消化性溃疡。 问题 5 解说 首选胃镜检查。一般应在大出血后 24

30、48小时内 进行，因为引起上消化道出血的急性胃粘膜损害或 Mallory-Weiss 综合征（食 管贲门粘膜撕裂综合征）等，病变多在粘膜层，粘膜细胞更新需 35天， 3 5 天后粘膜可修复的完好无损，因此，出血 35 天后再进行胃镜检查即找不到由 上述病因引起的出血。 故对病因不十分清楚的上消化道出血病例应采取急诊胃镜 检查，可尽快查到出血的病因及部位，及时按病因进行治疗。 问题 6 解说 临床诊断：十二指肠球部溃疡活动期；上消化 道大出血、失血性休克。 十二指肠球部溃疡活动期的诊断根据：病程长达 2 年；上腹隐痛， 夜间重，为不典型的节律性疼痛；反酸、烧心，服制酸剂有效；出血后腹痛 缓解；胃

31、镜提示十二指肠球部有一 1.0 0.8cm 的椭圆型溃疡， 表面附有血痂， 周围粘膜充血、水肿。 上消化道大出血、失血性休克的诊断根据：有十二指肠溃疡病史； 呕血、黑便、肠鸣音亢进；乏力、头晕、晕厥、面色及结膜苍白等出血后贫血 的周身表现；血压下降、脉快、脉压差小、精神萎糜、四肢湿冷等休克表现。 问题 7 解说 原发病的治疗原则是：抑酸、保护胃粘膜及杀灭幽门螺 杆菌；并发症的治疗原则是：注意一般急救措施；积极补充血容量，包括输 液、输血，纠正休克；止血措施，可用药物止血，也可以进行内镜止血。 出血后的即时内科治疗措施如下： （1 ）一般急救措施 本例上消化道出血已有休克，应给予紧急处置。首 先

32、应使病人安静；绝对卧床，下肢抬高；禁食；保温；加强护理，防止 呕吐物吸入呼吸道； 密切观察生命指标； 观察呕血、 便血情况；注意皮肤、 神志状况及尿量；定期复查血象及血尿素氮等指标， 以判断出血继续还是停止， 并立即着手配血及输液。 （2 ）积极补充血容量 为保证足够的组织灌注，必须补充血容量和恢复周 围血管的血液动力学状态。 上消化道出血出现休克时， 不应只依靠使用升压药物 提高血压或纠正休克， 最主要的是输全血。 在配血过程中应先输注生理盐水、 复 方生理盐水或右旋糖酐（ 24 小时内不超过 1000ml ）。遵循休克扩容的原则，即 先晶体后胶体，开始输液速度应快， 13小时内输入丢失量的

33、 1/3 1/4 ，然后 输血 400 800ml ，此后输液速度和输液量应根据失血量、每小时尿量来决定， 如有中心静脉压监控则更可靠。 （3）止血措施 H2 受体拮抗剂：法莫替丁 40mg 静脉滴注（加入生理盐 水中）或西米替丁、泰胃美等，通过阻断壁细胞膜上 H2 受体抑酸止血；必要 时也可应用 Omeprazole 40mg ，日1 2次，严重时可 80mg 静脉注射，通过 阻断壁细胞泌酸的最终环节，抑制胃酸分泌，达到止血目的；凝血酶（ 400U ） 与去甲基肾上腺素 8mg 加生理盐水 100ml 混合液 40ml 交替口服或胃管注入止 血；也可口服或经胃管注入制酸剂，最好为氢氧化铝凝胶

34、，中合胃酸，提高胃 内 pH 至4 ，使胃蛋白酶活性降低， 达到止血目的； 如果上述措施仍不能止血， 可持续静脉滴注生长抑素，如奥曲肽（善得定）或施他宁，其机制仍为抑制胃酸 分泌；内镜治疗：喷洒凝血酶或电凝、激光及微波治疗等。 案例短评 本案例意在希望读者对急重病例，处理好“诊断与治疗”的关 系。诊断要迅速、简捷，不追求完美，应立即根据可能的方向采用趋向性治疗， 边治疗边进一步完善诊断。 王，男， 56 岁 主诉 周身浮肿 1个月，加重并少尿、气短 2天。 现病史 一个月来无诱因眼睑及双下肢浮肿，曾就诊于某医院，化验尿蛋白 ( + )，按“肾病综合征”给予泼尼松 60mg ，日1次口服，雷公藤

35、多甙 20mg ， 日3次口服及利尿等对症治疗，水肿有所消退。两天前尿量减少，每天200 300ml ，水肿加重，于当地医院扩容、利尿效果不佳，且出现气短而来诊。发病 以来无发热，食欲下降，大便正常。既往无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎等病 史，无药物过敏史。 体格检查 体温36.6 ，脉搏 126次/分，呼吸 24次/分，血压 120/90mmHg 。皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。颜面水肿， 轻度贫血貌，结膜略苍白，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，胸骨无压痛，双肺下野 叩诊略浊，听诊闻及中小水泡音。心界不大，心率 126 次/ 分，心律规整，心音 低钝，无杂音。腹软，肝脾未触及，移动性

36、浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢凹 陷性水肿。 辅助检查 尿常规:蛋白 (+),RBC 3 5个/HP,比重.008，尿蛋白定量 6.9g/24h ，尿本周氏蛋白阴性。 Hb 100g/L ，TG 1.95mmol/L,TCh 8.36 mmol/L ，FBS 5.6mmol/L ，TP 36g/L ，ALB 20g/L,BUN 22.4mmol/L,Cr 567.4 mol/L, 血尿酸256 mol/L,K 7.2mmol/L ，Ca 2.2mmol/L,ANCA 、 ANA 、抗 ds-DNA 抗体及抗 GBM 抗体均阴性。 B 超示双肾增大李，男， 28 岁，职业：个体做鞋工 5年。 主

37、诉 无力，反复鼻出血 2 年，加重 1周。 现病史 二年来经常无力，反复鼻出血，牙龈出血，双下肢散在瘀点，服中 药及抗贫血药治疗无效。半月前感冒，体温 38.2 ，头痛、咽痛、咳嗽，服感冒 冲剂及利菌沙三天，体温下降，症状消失。近一周无力、出血症状加重，来医院 就诊，以全血细胞减少收入院。病来无黑便，无深色尿及尿血。 既往史 健康，无肝炎病史，近 5 年有苯接触史。 体格检查 体温36.6 , 脉搏100 次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg 。 中度贫血貌，结膜黄白，巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，双扁桃腺肿大。胸 骨无压痛，双肺呼吸音正常，心律 100次/分，节律规整，心尖区可闻

38、2/6 级收缩 期杂音。腹软，肝、脾肋下未触及，双下肢散在瘀点。 问题 1 患者主要症状、体征是什么？发生出血原因是什么？ 问题 2 为确定出血原因，应做哪些辅助检查？ 问题 3 首先分析全血细胞减少，常见于哪些疾病？（点名） 问题 4 为进一步确诊，应做哪些检查？ 问题 5 再生障碍性贫血如何分类？ 问题 6 慢性再障诊断标准？ 问题 7 慢性再障鉴别诊断？ 问题 8 慢性再障病因如何分析？ 问题 9 慢性再障如何治疗？ 问题10 疗效标准？问题 1 解说 主要症状无力、 鼻出血、牙龈出血； 主要 体征（包括主要阴性体征）贫血貌，结膜黄白，巩膜无黄染，浅表淋巴结不大， 胸骨无压痛，肝、脾不大

39、，双下肢散在瘀点。 本患主要为皮肤粘膜出血， 故出血原因考虑为血管壁通透性增强或血小板数 量减少和功能缺陷，患者无力为贫血所致。 问题2 解说 血常规 WBC 2.4 109/L ，N 20% ，L 80% ，Hb 80g/L ，PLT 21 109/L ，网织红细胞 1% ，尿常规正常，便隐血阴性；出血时间 12分钟（DuKe 方法），束臂试验阳性，毛细血管镜检查正常。以上检查出血原因考虑为血小板 数量减少。但患者为全血细胞减少，故需做进一步检查。 问题 3 解说 常见于如下疾病：再生障碍性贫血（简称再障， Aplastic anemia, AA ）；低增生性白血病； 骨髓增生异常综合征 （

40、mycelodysplastic syndrome, MDS ）；阵发性睡眠性血红蛋白尿（ paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH ）；骨髓纤维化症（ MF ）；脾功能亢进；恶性组织 细胞病；急性造血功能停滞；巨幼细胞性贫血；结缔组织病等。 问题 4 解说 应做如下检查，结果如下： （1）骨髓检查（图 104 ）：骨髓有核细胞增生减低，无核红细胞 /有核细 胞1601。粒细胞系统（G）占24.0%, 红细胞系统（E）占16.0% ，G/E 1.5/1 。 粒细胞系统增生减低， 各阶段细胞比值偏低， 形态大致正常； 红细胞系统增生减 低，以中，晚幼红细胞

41、增生为主，形态大致正常，淋巴细胞比值占 50% ，形态正 常，视片一张见巨核细胞 2只，易见网状细胞、浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细 胞等非造血细胞。 末梢血分数淋巴细胞占 60% ，血小板罕见， 成熟红细胞形态正 常。NAP 积分360 分。 （2）骨髓活检（图 105 ）：造血组织占 30% ，脂肪组织明显增加，骨髓 间质水肿、血窦充血、出血及血窦内皮细胞肿胀，网织纤维较少。巨核系统明显 减少，非造血细胞如淋巴细胞，浆细胞等增多。 （3）溶血象：网织红细胞 1% ，余各项未见异常。 4）腹部彩超：肝、脾不大，腹腔淋巴结未见肿大。 5）胸片：心、肺未见异常所见 （6）肝功能： ALT 20 U

42、/L ；肝炎病毒标志物（甲、乙、丙、戊）阴性；肾 功能： BUN 6.5mmol/L 、 Cr 57 mol/L 。 （7）风湿免疫三项阴性。 根据以上检查结果， 可以除外问题 3中之诊断， 符合慢性再障（CAA）。 问题 5 解说 再障是一种比较常见的血液病， 国外将再障分为重型再障和 轻型再障，国内分为急性再障（ AAA ，亦称重型再障 -型）和慢性再障（如果 慢性再障病程中病情变化与急性再障相同， 则称重型再障 -型）。第五版内科学 将再生障碍性贫血分为重型再障（ SAA）和慢性再障（ CAA ）。 问题 6 解说 根据张之南主编“血液病诊断及疗效标准”一书，诊断标准 如下：临床 表现：

43、发病缓慢，贫血，感染，出血（但较轻） ；血象：全血细胞减少， 网织红细胞绝对值减少； 肝、脾一般不肿大； 骨髓至少一个部位增生减低或 重度减低， 如增生活跃，需有巨核细胞明显减少， 红系中常有晚幼红细胞 （炭核） 比例升高，骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多； 骨髓活检显示造血组织减少， 脂肪组织增加；能除外引起全血细胞减少的其他疾病：如PNH 、 MDS 、急性 造血功能停滞、 MF 、恶性组织细胞病等；一般抗贫血药物治疗无效。 问题 7 解说 慢性再障需和下面疾病鉴别： （1 ）PNH, 尤其是血红蛋白尿不发作者极易误诊为再障本病出血和感染 较少见，网织红细胞增高，骨髓幼红细胞增生，尿中含铁

44、血黄素、糖水试验及 Ham 试验呈阳性反应， 成熟中性粒细胞碱性磷酸酶积分 （NAP 积分）低于正常， 均有助于鉴别 （2）MDS FAB 协作组将 MDS 分为五型，其中难治性贫血（ RA）易和再 障相混淆。 MDS 虽有全血细胞减少， 但骨髓三系细胞均增生， 巨核细胞也增多， 三系均可见有病态造血，染色体检查核型异常占 20% 60% ，骨髓组织切片检 查可见“造血前驱细胞异常分布”现象。 （ 3）低增生性急性白血病 多见于老年人，病程缓慢或急进，肝、脾、 淋巴结一般不肿大， 血象呈全血细胞减少， 未见或偶见少量原始细胞。 骨髓灶性 增生减低，但原始细胞百分比已达白血病诊断标准。 （4 ）

45、纯红细胞再生障碍性贫血 典型者以贫血为主，白细胞和血小板不少 或轻度减少，骨髓红系统明显减少，粒、巨核系统基本正常。溶血性贫血的再障 危象和急性造血停滞，可呈全血细胞减少，起病急，有明确诱因，去除后可自行 缓解。后者骨髓象中可出现巨原红细胞。 问题 8 解说 苯及其衍生物致再障已被临床证实。苯进入人体主要固定于 骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代谢产物作用于造血祖细胞， 抑制其 DNA 和 RNA 的合成，损害染色体。该患为做鞋工，做鞋过程中使用氯丁胶，该胶中含有苯， 因此本例发病可能与职业有密切关系。 问题 9 解说 尽快做到早期诊断，早期治疗，当骨髓尚未完全衰竭时进行治 疗为好。治疗原则：病因治

46、疗；支持疗法；促进骨髓造血功能恢复。具体 措施： （1 ）去除病因。 （2 ）支持疗法 贫血输浓缩红细胞；出血输同型血分离血小板（采用单产 或 HLA 相合的血小板输注可提高疗效） ；感染应用广谱抗生素等。 （3）雄激素 为治疗慢性再障首选药物。常用雄激素有四类： 17- 烷基 雄激素类：如司坦唑（康力龙） ；睾丸素酯类：如丙酸睾酮、十一酸睾酮（安 雄）、巧理宝；非 17 -烷基雄激素类：如苯丙酸诺龙；中间活性代谢产物： 如达那唑。 用法、用量：丙酸睾酮 50 100mg/ 天，肌肉注射；康力龙 612mg/ 天， 口服；安雄 120 160mg/ 天，口服；巧理宝 250mg/ 次（每周 2

47、次），肌肉注射； 达那唑0.10.2 ，日服3次；疗程 6个月以上。 （4）免疫抑制剂：新山地明（又称环孢素 A 、CsA）5.02.5 mg/（kg.d） ， 分3次口服。 （5）造血细胞因子 EPO（红细胞生成素）、G-CSF（粒细胞集落刺激因子） 、 GM-CSF （粒-巨噬细胞刺激因子） 、IL-3 （白细胞介素 3）等。 用法用量： EPO 3000U 一日1次，肌肉注射； G-CSF 300 g ，一日1次， 皮下注射； GM-CSF 300 g ，一日1次，皮下注射； IL-3 20 万 U ，一日1次， 皮下注射。 （6 ）中医药补肾疗法 如再障生血片，复方皂矾丸等。 问题 1

48、0 解说 （ 1）基本治愈 贫血和出血症状消失，血红蛋白量男达 120g/L ，女达100g/L ，白细胞达 4.0109/L 左右，血小板达 80 109/L ，随访 1年以上未复发。 （2）缓解 贫血和出血症状消失， 血红蛋白男达 120 g/L ，女达100g/L, 白细胞达 3.5 109/L ，左右，血小板也有一定程度增加，随访 3个月病情稳定或 继续进步。 （3 ）明显进步 贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前 1 个月内常见值增长 30g/L 以上，并能维持 3个月。 判定以上三项疗效标准者，均应 3 个月内不输血。 (4 )无效 经充分治疗后，症状、血象未达明显进步

49、。 案例短评 本案例让读者了解全血细胞胞减少的常见疾病。 慢性再障目前可 能发生的病因及其预防， 治疗要坚持长期性， 中西医结合。 目前使用苯制剂的行 业，如橡胶、制鞋、喷漆业等，均有致血液病的发生。因此，宣传、预防工作非 常重要。 郭 ,女，63岁,1998 年5月10日入院。 主诉 多饮、多尿 20余年，昏迷 1天 现病史 该患20 余年前开始口渴、多饮、多尿 ,诊断为糖尿病，一直坚持服 用“消渴丸”等口服降糖药治疗，并坚持控制饮食。尿糖一直波动在() (+) 之间。半个月前由于感冒，发展为肺内感染，同时自觉糖尿病加重，口 渴明显，全身疲乏无力。自行加大降糖药剂量，消渴丸每次 10粒，每天

50、 3次，仍 无明显好转。查空腹血糖为 15.1mmol/L ，尿糖( + )。近三天咳嗽加重， 并且体温升高达 39 ，伴食欲减退、恶心、呕吐，经抗感染治疗发烧略好转。 昨日下午开始出现意识障碍、幻觉，今晨昏迷。急诊入院。 体格检查 体温37.8 ，脉搏112 次/分，呼吸30次/分，血压98/64mmHg 。 神志不清，压眶反射存在。呼吸急促，无烂苹果味，查体不合作。全身皮肤及粘 膜干燥，弹性差，无黄染。扁桃体 I 度大，无脓性分泌物。颈软，甲状腺未触 及，无血管杂音。双肺呼吸音粗，左肺中下野可听到中小水泡音，无哮鸣音，右 肺未听到干湿性啰音。心界正常，心率 112次/ 分，心律规整，心音纯

51、，无病理 性杂音。全腹略凹陷，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双肾区无叩击痛。双下肢 无水肿。双上肢拍击样粗大震颤，生理反射略亢进，病理反射阴性。 问题 1 根据患者上述特点，应重点考虑哪些疾病？为明确诊断，应进行哪 几方面辅助检查？ 辅助检查 血常规: WBC 13.1 109/L ，L 32.8% ，N 67.2% 。尿糖（+ ）， 尿酮体（ + ）。FBS 36.7mmol/ L 。血钾 4.8mmol/ L ， 血钠 148mmol/ L ，血 氯 98mmol/ L 。BUN 8.9mmol/ L ，Cr 102 mol/ L 。HCO-3 21.5mmol/ L，血 pH 7.35 。

52、脑 CT未见异常影像，胸部正侧位片左肺下野可见片絮状阴影， 肋膈角清晰。 问题 2 结合辅助检查，可确诊及排除哪些疾病？ 问题 3 应如何对本患者急救？ 问题4 本例抢救中应注意哪些问题 ? 问题 1 解说 该患的特点为有多年 糖尿病，近日合并感染，近一天出现昏迷。临床首先应考虑糖尿病常见的4种急 症昏迷，即糖尿病酮症酸中毒， 高渗性昏迷， 低血糖昏迷、乳酸性酸中毒。 此外， 也应注意排除脑血管意外及尿毒症等其它导致昏迷疾病。 辅助检查除血尿便常规 外，还应注意糖代谢、水、电解质代谢及酸碱平衡，影像检查应注意脑部及肺部 情况。 问题2 解说 诊断： 2型糖尿病，糖尿病非酮症性高渗性昏迷；肺内感

53、 染。依据：既往糖尿病史 20 年，一直口服降糖药可维持病情；此次发生较重感 染；感染后糖尿病症状加重， 出现明显口渴及疲乏无力， 近 1 天出现幻觉及昏迷； 体检血压偏低，脱水貌，肺部湿啰音，双上肢震颤，生理反射亢进，昏迷；辅助 检查血糖 36.7mmol/L ，血钾4.8mmol/ L ，血钠148mmol/L ，计算血浆渗量为 351.2mOsm/ （kgH2O ） 血浆渗量 =2 （血钠 + 血钾） + 血糖 + 血尿素氮 可排除： 糖尿病酮症酸中毒。 依据：无深大呼吸， 血 pH 及 HCO3 未下降； 低血糖昏迷。依据：无应用口服降糖药及胰岛素过量史；血糖未低于 2.8mmol/L

54、 ，反而显著升高；乳酸性酸中毒。依据：无肝肾功能不全及休克 等情况；无深大呼吸等酸中毒表现；血 pH 未降低；脑血管意外及尿毒症。依 据：无定位体征；脑 CT 未见异常；血尿素氮虽略有升高，但血肌酐正常。 问题 3 解说 本患者的抢救重点是糖尿病非酮症性高渗性昏迷，抢救措施 主要包括 5个方面，即补液、小剂量胰岛素持续静脉滴注、补钾、防治诱因、防 治脑水肿及心衰。可参照以下措施：一级护理；禁食；每 3小时测血糖、 尿糖、酮体；每 8 小时测血清离子，血气分析及血浆渗量；每小时鼻饲温水 200ml ； 0.9% 氯化钠 500ml 溶入青霉素 800万单位，一日 2次，静脉滴注， 试敏（ ）。

55、其它抢救安排包括以下几方面：补液， 24 小时静脉补液量 3000 4000ml （鼻饲水在外），开始补液速度略快。液体种类以 0.9% 氯化钠为主，当血糖浓度 低于16.7mmol/L 时，可补 5% 10%葡萄糖加胰岛素，当血糖浓度高于 16.7mmol/L 、血钠浓度高于 150mmol/L 时，可补 0.45% 氯化钠溶液；小剂 量胰岛素持续静脉滴注， 剂量及方法可参照酮症酸中毒应用方法， 但剂量可略保 守一些；补钾，由于抢救中大量补液及补充胰岛素，易导致低血钾，故补钾应 积极，剂量宜偏大， 一般根据血钾情况， 每天应补 612g ，但尿量 800U ，ANA 阳性 ,抗 ds-DNA

56、 抗体 418.7IU/L ，抗 Sm 抗体阳性，补体 C3 0.6g/L, 球蛋白30.7% ，胸片示双侧少 量积液，心脏扇扫示大量心包积液，腹部 B 超示少量腹水。按照 1982 年美国风 湿病学会制定的诊断标准 ,已达到 4条以上，可诊断为系统性红斑狼疮（ SLE）。 问题5 解说 一级护理； 吸氧；普食； 泼尼松 60mg/ 日，1次口服； 舒林酸（奇诺力） 0.2 ，日服2次；通塞脉片 8片，日服 3次。 需向患者说明的是： SLE 患者合并较大量心包积液时，应选择大剂量糖皮质 激素做为首选治疗药物， 如口服效果不佳， 尚可选用大剂量甲基泼尼松龙冲击治 疗。经4 6周的激素治疗，大多

57、数患者病情多可得到缓解，激素即可逐步减量。 问题 6 通过此例诊治过程，我们应吸取什么教训？ 解说 心包积液的发生通常与感染性病变如结核性、 化脓性病变及非感染性 病变如风湿性、肾病等病变的存在有关。在结缔组织病中特别是 SLE 心脏病变 中，以心包炎最常见。 国外文献报告， 35% 的患者可出现心包炎的临床表现，尸 检心包积液可高达 80% 。心包炎多在 SLE活动期出现，且有 2% 3%的患者以 心包炎做为 SLE 首发症状。因此，在心包积液患者的诊治中，不可忽视结缔组 织病这一重要因素。 该类疾病抗结核、 抗感染治疗均无效， 糖皮质激素及免疫抑 制剂是其主要有效治疗药物。一旦诊断明确，应

58、及早应用，这对活动性 SLE 患 者的治疗，特别是伴有多浆膜腔积液者具有重要意义。 案例短评 本例根据其症状表现与院外辅助检查，来诊即判明有心包积液。 采用除外诊断法除外常见疾病， 而后考虑到自身免疫性疾病的存在， 经实验室检 查证实得出正确结论。 李等5人， 2男3女，年龄 3045 岁，均为某公司职工 ,1999 年7月23 日来诊。 病情简介 某公司职工 20余人中午在单位食堂吃午饭，饭后 1小时至 3 小时间，李等 5人陆续发生恶心、呕吐、腹痛、头昏、乏力等症状，有 2 人 发生腹泻为水样便， 1人觉呼吸困难而来诊。病人均无发热。 问题 1 病人发病特点是什么？ 问题 2 食物中毒有哪

59、些类型？ 问题 3 这5名病人的临床症状和体征有何特殊所见？ 问题 4 结合病史及口唇青紫，可能是哪类食物中毒？ 问题 5 亚硝酸盐如何引起机体中毒，都可有哪些临床表现？ 问题 6 亚硝酸盐中毒的诊断要点？ 问题 7 亚硝酸盐中毒的治疗措施都有哪些？ 问题 8 还有哪些病因可引起高铁血红蛋白的增多？ 问题 9 哪些病因亦可引起发绀呢？ 问题 1 病人需紧急处理的情况是什么？如何处理？ 问题 2 试述该患的诊断及其诊断依据。 问题 3 病人为什么会发生 ARF？ 问题4 如何治疗病人的 ARF？问题 1 解说 （1）处理高钾血症 10% 葡萄糖酸钙 20ml 缓慢静脉注射； 5%碳酸氢钠 100

60、ml 快速静脉滴注； 10% 葡萄糖250ml 溶入胰岛素 6单位静脉滴注；血液透析。 （2）改善肺水肿 半卧位，吸氧；西地兰 0.2 0.4mg 静脉注射；硝 普钠50mg 溶入10%葡萄糖 250ml,6 8滴/ 分缓慢静脉滴注， 依血压、肺啰音和 临床症状改善情况随时调整滴注速度；血液透析。 问题2 解说 该患应诊断为原发性肾病综合征（ NS ）合并急性肾衰竭 （ ARF），依据如下：典型的 NS 临床表现 ,即周身浮肿一个月，尿蛋白 （+）, 定量6.9g/24h, 血ALB 20g/L,TCh 8.36mmol/L ；无继发性 NS 的临床表现， 即无发热、皮疹、关节肿痛及骨痛，无烦