个体康复计划制定方法

1、个体康复计划制定方法患者出院以后，通过系统的评估和接受各种不同的康复训练，总体康复水平会有很大程度的提高。但是由于不同的患者，存在的问题不是完全相同，所以笼统的康复训练又缺乏针对性，因此需 要为患者制定一个更符合患者实际情况的康复计划。个体康复计划就是针对某一个患者的疾病特点 而制定的康复计划。计划内容包括了患者所需要面临的所有领域的问题，计划需要医院、家属、患者本人三方共同协商制定。个体康复计划不但包括了住院期间的康复计划，还包括回到患者生活的 社会环境中可能遇到的问题。因此个体康复计划是住院康复和社会康复的一个连续体，对患者的整体康复、长期干预起到十分积极的作用。个体康复计划包括：患者个人

2、详细资料的收集和个体康复 计划的制定。（附录8为个体康复计划示例）一、个人详细资料1. 个人基本情况（1）母孕期（2）婴幼儿期（3） 小学、中学时情况（包括学习、同学关系、性格变化、生活经历、家庭教育、生活特殊事件）（4）大学及其他学习情况（学习情况、社会实践活动、人际关系、国外学习经历）（5）社会工作情况（工作性质、工作表现、同事关系、入院前半年工作状态）（6）婚姻恋爱情况（初恋年龄、恋爱经历、结婚年龄、婚后夫妻感情、离婚时间、离婚原因、目 前是否有伴侣）（7）子女情况（子女年龄、目前子女情况、和患者关系、子女抚养归属权）（8）居住情况（和谁一起生活、房屋情况、居住环境、居住地点、社区情况、

3、就医条件）（9）经济收入（工资待遇、其他经济收入、主要开支、政府补贴、住院费别）2. 家庭情况父亲情况（年龄、身体健康情况、工作情况、收入、对待患者疾病态度）母亲情况（内容同上）二、疾病情况1. 首次发病年龄2. 总病程3. 病史简介4. 目前精神症状5. 目前治疗药物 三、个体康复计划1.心理健康领域存在的冋题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、 评估方法、负责人）目前精神症状症状的影响2.躯体健康领域存在的冋题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、 评估方法、负责人）重要躯体疾病定期躯体检查代谢方面问题营养膳食冋题3.对待疾病态度 领域存在的冋题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间

4、、 评估方法、负责人）对自身疾病了解精神疾病常识服药态度药物副作用处理门诊复诊问题4.风险评估领域存在的冋题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、 评估方法、负责人）冲动风险自杀风险藏药、停药风险住院逃跑5.应对压力领域存在的冋题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、 评估方法、负责人）解决问题能力家庭环境压力周围环境压力以前生活压力精神疾病的压力6.社会关系，友 谊领域存在的冋题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、 评估方法、负责人）是否有有益的朋友是否有交友能力维持友谊的能力孤独感7.工作、休闲、教育领域存在的冋题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、 评估方法、负责人）是否有工

5、作疾病对工作影响教育经历兴趣爱好、特长8.日常生活技能 领域存在的冋题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、 评估方法、负责人）生活自理能力家庭生活中表现9.经济领域存在的冋题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、 评估方法、负责人）收入问题理财的技能潜在的经济开发经济自主性有问题的花费10.家庭对疾病 的理解领域存在的冋题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、 评估方法、负责人）与疾病有关的苦恼有疾病相关的忧 伤、创伤治疗经 历家属对患者的期望患者对将来的期望对患者理解程度家属对精神疾病 了解程度个体康复计划案例一、基本信息姓名：王XX住院病历号：XXXXXX 性别：男出生日期：198

6、1年XX月X日 精神疾病诊断：精神分裂症伴强迫症状 家庭住址：XXXXXXX联系电话：XXXXX1. 个人情况(1) 兄弟姐妹情况，母孕期情况，婴幼期情况(07岁)：同胞两人，下有一妹妹，由姥姥和 母亲共同抚养长大。(2) 小学、中学时情况：6岁入小学，成绩中等。父亲在部队，很少回家。小学毕业后，随父亲工作调动，转来无锡生 活。初中就读于锡师附中，但不适应无锡的学习环境，成绩不好。中考没能考入无锡市一中， 家人安排其到贵族学校就读。贵族学校的同学都不认真学习，患者很受影响，高一下学期后， 患者拒绝去上学。家人曾尝试患者出国学习。患者学习一段时间英语，觉得英语很难，最后放 弃。1998年12月，

7、参军入伍。(3) 社会工作情况1998年12月入伍，感觉压力大，不久后开始生病。1999年3月病休回家。此后，患者多半在 接受治疗，没有参加工作。曾有过短时间跟随父亲外出谈生意，但从未直接参与。(4) 恋爱婚姻情况2008年10月，经家人操办，和老家的一女孩结婚。婚后感情不好，患者还曾经动手打过对方。 目前，两人两地分居，妻子在娘家(盐城)生活。(5) 子女情况：无(6) 居住情况平时和父母共同居住，有自己独立的房间。父母会定期陪伴患者门诊复查。(7) 经济收入：(工资待遇、其他经济收入、主要开支、政府补贴、住院费别)无收入，自费就医。2. 家庭情况 父母情况父亲因工作忙，平时不能回家，只要母

8、亲和患者共同生活。母亲曾是银行职员，随患者父亲来 无锡后，未再找工作，平时主要任务是照顾患者生活。母亲对患者有些溺爱。患者对母亲比较 依赖，生活自理能力较差，不做任何家务劳动。3. 疾病情况(1) 首次发病年龄：17岁首次发病。(2) 总病程：11年。(3) 病史简介：(略)(4) 目前精神症状：以精神分裂症阴性症状伴有强迫行为为主要临床表现。表现为回避社交，几乎不主动出家门， 除非母亲多次要求，才可以出门一小会儿；做事缺乏主动性，经常坐在自己屋子里，家人叫他 出来看电视他才出来；做事缓慢、重复，模仿别人说的话。刷牙十分钟还不能结束，需要家人 提醒才能结束。模仿家人及来客的讲话。如，一个人说：

9、“这个人挺好的。”他也会说：“是,这个人挺好的。”别人说：“今天不冷啊。”他也会说：“对，今天不冷。”问他为什么要模仿别人的话，他说：“不知道，感觉别人说的对，自己就会习惯性的重复一遍。”依赖性强，生活中 许多微不足道的事情都要问母亲。如，要喝水，贝U会问母亲：“妈，我喝水行吗？”母亲说你喝吧，他会去喝水。缺乏表达想法和发泄情绪的能力，怨恨积聚到极点，便会冲动，伤人。曾 经在家中因为父亲批评他动作慢，曾卡住父亲脖子，被父亲按倒后才肯松手；和很多路人肢体 冲突过；无原因地砸过路边的汽车。5）目前治疗药物：喹硫平（思瑞康）600毫克/日，舒必利0.5克/日，舍曲林（左洛复）75毫克/日。个体康复计

10、划1精神健康领域评估内容存在的冋题康复目标（以问题优先顺序排列）详细康复计划（现 有的优势、劣势， 可利用资源，实施 办法）目前精神症状及 症状的影响1. 阴性症状的影 响。2. 强迫症状影响正 常生活和社会交 往。3冲动行为，对住 院病友、陌生人、 家人造成伤害。1生活更加积极主 动。2.强迫症状减轻或 消失，带着症状生 活、工作。3减少冲动行为的 发生。优势1. 强迫症状相对 较轻，日常生活基 本可以自理。2. 阴性症状比较 轻微，并未彻底与 社会隔绝，可以和 住院病友被动交 流，在家人带领下 可以解除社会。3家庭支持系统 好，经济条件优 越，家人积极配合 治疗。劣势1. 阴性症状治疗 起

11、来相对困难。2. 强迫症状持续时 间长，一直未完全 缓解。3. 自幼生活独立性 差，过度依赖母 亲。4. 不善表达，不会 合理宣泄情绪。可利用资源： 社交技能训练，个 别心理辅导，森 田疗法实施办法1.通过药物治疗 改善阴性症状、强 迫症状，并且控制 其情绪，防止冲动。2在医师指导下学 习森田理论， 运用理论指导生 活。3控制冲动行为， 学会适当表达情 绪，避免积怨过 度。4参加社交小组， 提咼社交能力。2躯体健康领域评估内容存在的冋题康复目标（以问题优先顺序排列）详细康复计划（现 有的优势、劣势， 可利用资源，实施 办法、时间，评估 办法，负责人）重要躯体疾病无定期躯体检查:无代谢方面问题体

12、重超重 甘油二酯高体重指数恢复正 常各项生化指标恢 复正常优势愿意参加体育小 组。能够理性控制饮 食。劣势 所服药物有体重 增加的副作用。 院外生活安逸，没 有锻炼机会可利用资源 住院期间参加体 育小组和营养膳 食知识讲座，院外 参加健身俱乐部。实施办法 1治疗师和患者共 同制定减轻体重 计划。如，早晨跑 步时，慢跑菜地3 圈；每周参加3次 体育小组活动；晚 饭后跳绳1015分 钟。2住院期间养成体 育锻炼习惯，出院 坚持每天体育锻 炼，建议参加健身 俱乐部。3.参加营养膳食讲 座，调整饮食结 构。3对待基本态度领域评估内容存在的冋题康复目标详细康复计划（现有的 优势、劣势，可利用资 源，实施

13、办法、时间， 评估办法，负责人）对自身疾病了解1. 有部分自知力， 但不了解自身疾 病的影响因素。2. 不知道冲动产生 的原因。1. 了解自身疾病、 性格特点，知道产 生强迫、冲动背后 的原因是什么，认 识到参与社会活 动的意识。2. 认识到冲动可能 造成的严重后果。优势1. 希望了解自身疾病。2. 冲动之后，能够意识 到自己行为的不妥，有 改正的想法。劣势不愿意参加活动，对社 会交往的意义没有认 识。可利用资源：主管医师个别谈话。实施办法1.通过认知心理治疗， 让其发现性格中的弱2.分析产生冲动的原 因。精神疾病常识一般了解增加对疾病知识 的了解。1.参加精神疾病知识 讲座。服药态度良好药物

14、副作用处理不十分清楚了解目前所服用 的药物的名称、剂 量、常见药物副反 应。优势1. 有比较方便的就医 条件。2. 家人对患者照顾周至V,可及时发现病情变 化。3. 目前服用的药物副 作用较小。劣势（无）可利用资源服用技能训练，主管医 师、护士的健康宣教。实施办法：由医师、护士告诉其所 服药物的名称、作用、 剂量、常见副作用及处 理。门诊复诊无明显问题4.风险评估领域评估内容存在的问题康复目标详细康复计划（现 有的优势、劣势， 可利用资源，实施 办法、时间，评估 办法，负责人）冲动风险多次冲动伤人、毁 物。减少冲动、毁物次 数。优势：1冲动过后深切的 懊悔，有改正决 心。2. 冲动行为是近3

15、年才产生的，并非 性格中存在争强 好斗的习性。3家人对此行为并 不包容，亦希望早 日帮其改正。劣势：冲动时完全没有 理智，出手重，不 计后果。身体强 壮，对对方造成的 伤害严重。可利用资源： 社交小组，社会礼 仪培训课程。实施办法：1.分析冲动的原 因，学会及时化解 矛盾；学会合理宣 泄不满情绪。2给予表达不满情 绪的机会。3. 帮助其认识冲动 的严重后果及应 该负担的责任。4. 通过药物控制冲 动；防止情绪过度 兴奋，谨慎使用抗 强迫治疗药物。自杀风险无藏药风险无逃跑风险无5.应对压力领域评估内容存在的冋题康复目标详细康复计划（现有的优 势、劣势，可利用资源，实 施办法、时间，评估办法， 负

16、责人）解决问题的能力解决问题的能力尝试独立生活，承优势：欠缺，过分依赖家 人；家人包办过 多，失去很多独立 解决问题的机会；担其家庭责任。劣势：自幼独立性差，解决问题能 力欠缺。母亲包办过度可利用资源：住院期间参加社交技能训 练。豕人为其创造一个独立生 活的空间。实施办法：1. 认识到独立解决问题的能 力欠缺。2. 鼓励其多与病友交往，独 立解决问题，事后总结经 验。家庭环境压力家人过度干预。妻 子对其所患疾病 不了解。让家人懂得如何 正确帮助患者，让 妻子对其所患疾 病有所了解。1. 通过家庭治疗，帮助家属 学会正确地培养患者解决 问题的能力。2. 通过其父母，让其妻子对 其所患疾病有所了解

17、，以致 在今后两个人生活中，避免 争吵。周围环境压力无以前生活经历无精神疾病的压力无6社会关系，友谊领域评估内容存在的冋题康复目标详细康复计划（现有的优 势、劣势，可利用资源，实 施办法、时间，评估办法， 负责人）是否有有益的朋友长期在家，没有与 外界接触机会。住院期间结交1-2 个朋友，出院后保 持联系。1. 帮助和同病室的病友交朋 友。2. 每两周与其探讨一次交友 过程的心得体会。是否有交友能力有一定交友能力维持友谊的能力欠缺提咼维持友谊的能 力建议其出院后疋期主动给 病友打电话，和病友约见 等。孤独感无7.工作、休闲、教育领域评估内容存在的冋题康复目标详细康复计划（现有的优 势、劣势，可

18、利用资源，实 施办法、时间，评估办法， 负责人）是否有工作无，缺乏工作经验 和工作能力。能够在家人帮助下 找一份简单的工 作，并且能坚持下 来。优势：家人有能力帮助其安排一 份简单的工作家境优越，可以慢慢和父亲学习做生意，通过个体经 商。有去工作的愿望。劣势：没有社会工作经验。可利用资源：家人的关系和自家的公司 为其提供工作机会。实施办法：1安排一份简单的工作。2.在豕人带领下，逐步提咼 社会工作能力。教育经历学历低，缺乏学习 能力。出院后学习一项间 单的劳动技能。安排一份技术含量不咼，偏 重于体力劳动的工作。兴趣爱好、特长对汽车及汽车驾驶 感兴趣。培养驾驶技能，可 能的话以此谋职。1. 豕人协助其参加驾校学 习，考取驾驶执照。2. 家人为其提供驾驶机会， 提高驾驶技能，并以此谋 生。8社会技能领域评估内容存在的冋题康复目标详细康复计划（现有的优势、 劣势，可利用资源，实施办法、 时间，评估办法，负责人）生活自理能力在和家人共同生活 情况下，个人生活 可自理，缺乏独立 生活能