产妇ARDS救治

1、病例分享 主诉 女性，27岁 剖宫产术后3年，停经34+5周，气促、胸 闷3天。 现病史 患者于3年前因“胎位不正”行剖宫产术。今停经34+5周，3天前 患者无明显诱因出现气促、胸闷、呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，1天 发热，体温最高达38.5，就诊安海医院，予物理降温及抗感染 治疗（具体不详）后体温稍下降。今为进一步治疗，急诊我院， 急诊以“g2p1 34+5周妊娠roa，呼吸困难、发热原因待查，疤 痕子宫”收入院。 入院查体 t：37.7，p：120次/分，r：20次/分，bp：122/70mmhg。 平车送入院，神清楚，呼吸急促，双肺可闻及散在湿性罗音，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹

2、膨隆，下腹可见长约14cm的陈旧 性手术疤痕，无压痛。双下肢无水肿。 3.4 00:10 血红蛋白血红蛋白90g/l、中性粒细胞比值、中性粒细胞比值89.1%、血小板、血小板 计数计数173109/l、白细胞计数、白细胞计数6.39109/l。 入院诊断 g2p1 34+6周妊娠roa 呼吸困难、发热原因待查：大叶性肺炎 羊水过少 疤痕子宫 3.5 5:06 患者呼吸困难加重，继续待产可能出现胎儿窘迫、宫 内感染、胎死宫内、败血症等。 家属要求立即剖宫产终止妊娠 3.5 5:52术后入住中心icu 起病急、进展快，白细胞水平不高，淋 巴细胞计数低，有发热、全身酸痛，可 予奥斯他韦75mg bi

3、d。 pct高，有黄痰，可予“莫西沙星”+“美罗 培南”重拳猛击及早控制感染。 静脉激素预防ards。 3.5 8：00 无创bipap呼吸机辅助呼吸，peep8mmhg，给氧浓度100%， spo2波动在79-94%左右。 血气分析：氧饱和度86.7%、二氧化碳分压49.5mmhg、氧分压 61.1mmhg、ph值7.228、标准碳酸氢根18.2mmol/l。目前氧合指 数61.1。 3.5 10:56胸片：双肺见斑片状高密度影，较前范围增大， 肺门影模糊。右侧膈面及肋膈角显示不清，左侧膈面及 肋膈角尚清楚 补充诊断考虑：1.重症肺炎，型呼吸衰竭，2.急性呼吸窘迫综合征 (ards) 3.5

4、 床边胸片提示：双肺肺炎，右肺呈大片状炎症影 考虑患者ards，12:00给予地塞米松10mg静推。不能配合耐受无创通气， 给予经口气管插管行机械通气，但患者仍躁动，加用咪达唑仑3mg+芬太尼 0.03mg镇静，立即接呼吸机simv模式辅助呼吸，给氧浓度100%，潮气量 380-420ml，peep8-11mmhg。 2014-03-05 15:00 气道分泌物可见较多粉红色泡沫痰，考虑合并急性心衰，予西地兰强 心。 留置胃管胃肠减压呈血性液体，考虑应激性溃疡，给予暂禁食，加强 抑酸治疗。 014-03-05 16:50 气管插管，bipap模式机控，人机对抗明显，已使用咪 达唑仑静脉镇静，泵

5、注量10mg/h，spo2为63%， 罗库溴胺20mg静推，使用后更改通气模式为ippv 2014-03-05 18:00 给予肌松药后，ippv模式，自主暂时阻断，spo2波动在82%(较前略 回升)，但氧合仍不理想，复查血气分析：氧饱和度75.8%、二氧化碳 分压42.6mmhg、氧分压43.6mmhg、ph值7.323 血气分析结果进一步恶化。考虑患者ards病情加重，合并急性心功 能不全，有行持续性血液净化治疗指征(改善内环境，平稳脱水，清 除炎症介质)。 2014-03-06 09:18 继续维持持续性血滤后，血气分析结果明显改善，氧合指数逐渐 回升无明显人机对抗表现，停用肌松药，镇

6、静药逐渐调整剂量。 配合输注白蛋白治疗(今日继续维持30g/d白蛋白输注)，以减少肺 水。 继续给予地塞米松5mg/d*2天抗炎。 3.6 20:45 2014-03-08 08:32 持续呼吸机bipap模式辅助呼吸，给氧浓度下调至50%，吸气压力 24mmhg，peep12mmhg，spo2波动在95%-98% 持续crrt治疗。cvp波动在9-12cm水柱。24小时入量2710ml，出量 4854ml(尿量330ml，crrt超滤4364ml，阴道出血10ml，胃肠减压100ml， 右胸腔引流50ml)。 3.8 11:00 2014-03-09 09:27 体温波动在37.0-38.0

7、 血常规：淋巴细胞比值9.0%、中性粒细胞比值66.0%、白细胞计数 14.95109/l。c-反应蛋白112.79mg/l 逐步下调呼吸机支持水平，昨日开始心率增快趋势，cvp较前略回降， crrt治疗上继续减少脱水量，以清除炎症介质为主。 3.9 2014-03-10 10:23 持续呼吸机bipap模式辅助呼吸，给氧浓度下调至35%-40%，吸气压力 20-16mmhg，peep11-7mmhg，spo2波动在94%-99%， 白细胞计数17.13*109/l。c-反应蛋白104.19mg/l 给予停用莫西沙星，改用万古霉素针对g+球菌抗感染，并继续维持美罗 培南+甲硝唑针对g-杆菌和厌

8、氧菌广谱覆盖抗感染。 肠蠕动可，自诉有排气，今日可开放胃肠道，先予温糖盐水胃管入，促进 肠功能恢复。 3.11 2014-03-11 11:32 停用镇静药诉饥饿感，肛门排气，可开始给予肠内营养剂逐步开放胃肠 道营养，辅以肠外营养支持。 调整抗感染方案后，血白细胞水平和crp有回降趋势，发热程度减轻 肌酐和尿素氮水平有持续走高趋势，故万古霉素暂维持半量给予，动态 监测肾功能。 呼吸机支持条件相对低，逐步调整为cpap模式辅助呼吸，锻炼自主呼吸， 准备尽早脱离呼吸机。 停升压药(去甲肾上腺素)。继续补充白蛋白促进肺水排出。适当加强利尿 处理 3.13.10:00 停呼吸机，拔除气管导管给予无创b

9、ipap呼吸机辅助呼吸，给氧浓度50%- 40%。 血常规：红细胞压积24.9%、血红蛋白77g/l、淋巴细胞比值6.8%、中性粒细 胞比值87.5%、血小板计数691109/l、红细胞计数2.721012/l、白细胞 计数16.38109/l。c-反应蛋白103.35mg/l 抗厌氧菌的甲硝唑改为口服0.2g tid。肾功能尚可，万古霉素抗g+球菌的加 量至1g/q12h。头孢哌酮/舒巴坦抗非发酵菌加量至3g/q8h。 患者纤维蛋白原高、血小板计数高，给予低分子肝素抗凝治疗。 3.13 2014-03-14 09:44 体温最高升到39.0， 血常规：淋巴细胞比值6.7%、中性粒细胞比值86

10、.9%、白细胞计数 17.79109/l。c-反应蛋白196.76mg/l、胆碱酯酶3010u/l、降钙素原 18.46ng/ml。 降钙素原和crp突发升高，已抽血培养。给予查痰涂片找真菌、痰细菌和 真菌培养、g-试验。经验性伏立康唑抗真菌治疗。 尝试脱无创呼吸机，改面罩给氧， 3.16 2014-03-16 09:07 联合伏立康唑抗真菌治疗3天后，未再出现发热，体温波动在 36.5-36.9。血常规：淋巴细胞比值13.9%、中性粒细胞比值 79.7%、白细胞计数12.31109/l。c-反应蛋白60.86mg/l、 胆碱酯酶3553u/l、降钙素原6.03ng/ml。 3.18 3.21 3.21 3.21 2014-03-24 08:12 24小时体温正常 双鼻导管给氧3l/min，spo2波动在94%-98%。血压波动相对稳定，心 率波动在86-117次/分。24小时入量2367ml，出量3450ml(尿量3050ml） 血常规：血红蛋白88g/l、淋巴细胞比值14.8%、中性粒细胞比值73.4%、 血小板计数616109/l、白细胞计数7.79109/l。 鼓励患者下床活动，锻炼肺活量，积极咳痰。