焦树德：运用三合汤四合汤治疗胃脘痛

1、焦树德：运用三合汤、四合汤治疗胃脘痛名医焦老在 40 多年的临床实践中，常常使用“三合汤” 与“四合汤”治疗久痛不愈，或用它药不效的胃痛顽症，每收 良效。“痛在心口窝，三合共四合”。这是笔者在幼年时代， 外祖父教我背诵的一句口诀。 1941 年笔者开业行医，在临 床上亲自运用后， 才渐渐对它有了越来越深的理解。 “心口窝” 指上腹部胃脘处 , “三合”是三合汤 , “四合”是四合汤。这句治病 口诀是说对胃脘痛，要用三合汤治疗，必要时还须再加一汤 （两味药 ），共成为四合汤。另外 ,还叮咛笔者要记住，此汤以 治疗久痛难愈，或服其他药不效的胃脘痛为其特点，对新患 的胃脘痛根据辨证论治进行加减，也有

2、效果。通过多年的临 床应用，理解也逐渐加深，摸到了一些加减方法，成为笔者 治疗胃脘痛经常使用的方剂，常常收到令人难以思议的良好 效果。今不揣浅陋，把三合汤，四合汤治疗胃脘痛的一些个 人经验，介绍如下。1三合汤组成高良姜610 g，制香附 610 g ,百合30 g ,乌药912 g,丹参30 g，檀香（后下）6 g，砂仁3 g。【主治】 长期难愈的胃脘痛，或曾服用其他治 胃痛药无效者，舌苔白或薄白，脉象弦，或沉细弦，或细滑 略弦，胃脘喜暖，痛处喜按，但不能重按，大便或干或溏， 虚实寒热症状夹杂并见者 （包括各种慢性胃炎， 胃及十二指肠 壶腹部溃疡，胃黏膜脱垂，胃神经官能症，胃癌等所致的胃痛 ）

3、。【方义】 本方是以良附丸、百合汤、丹参饮 3 个药方组 合而成 ,故名三合汤。其中良附丸由高良姜、香附等组成。主 治肝郁气滞、胃部寒凝所致的胃脘疼痛。高良姜辛热，温胃 散寒。本草求真说: “同香附则除寒祛郁”。香附味辛微苦甘， 性平，理气行滞， 利三焦，解六郁。李杲曾说： “治一切气”。 “消食下气”。二药合用，善治寒凝气滞胃痛。寒凝重者，重 用高良姜，因气滞而痛者，重用制香附。百合汤由百合、乌 药组成。主治诸气月贲郁所致的胃脘痛。百合性味甘平，主 入肺胃，降泄肺胃郁气，肺气降，胃气和，则诸气俱调；配 以乌药快气宣通，疏散滞气，温顺胃经逆气。二药合用，既 能清泄肺胃郁气，又能防止百合平凉之性

4、，有碍中运。再参 本经 说百合能“补中益气”，王好古说乌药能“理元气”。故 本方更适用于日久不愈、正气渐衰之证。丹参饮为丹参、檀 香、砂仁三药组成，是治疗心胸、胃脘疼痛的有效良方。其 中丹参味苦，性微凉，活血祛瘀，通经止痛。 吴普本草 说: 治心腹痛 。檀香辛温理气，利胸膈，调脾胃 。日华子 本草说：“治心痛。”砂仁辛温，行气调中，和胃醒脾。三 药相合，以丹参入血分，又配以檀香、砂仁，既能活瘀滞， 又能理胃气， 再兼丹参功同四物， 砂仁兼能益肾“理元气”、“引 诸药归宿丹田”，故对久久难愈、 气滞血瘀、 正气渐虚的胃脘 痛，不但能够活瘀定痛，并能养血、益肾、醒脾、调胃。以 上这 3 个药方相合

5、，组成三合汤则既主气又主血，既主寒又主滞， 治疗心腹诸痛， 既能治病， 又能益人， 功效比较全面。 【加减法】 寒凝为主，遇寒痛重，得暖则舒，苔白脉缓， 或沉弦，证属胃寒盛者，可减丹参为20 g ，加砂仁为 6 g，高良姜用10 g ,再加吴茱萸5 g,干姜3 g。兼有胸脘发闷， 泛恶吐水，喜干食，不欲饮水，便溏，舌苔白腻，脉濡，证 属中湿不化者，可加陈皮10 g、半夏912 g、茯苓1015 g、木香69 g、煅瓦楞子10 g。兼有右胁或两胁胀痛或隐 痛，情绪不佳则胃痛加重，喜长吁、嗳气，大便时干时软， 脉象沉弦或弦细，证属肝郁犯胃者，可轻用高良姜，重用香 附， 再加柴胡 9 g 、厚朴 1

6、0 g 、炒川楝子 10 g 、绿萼梅 5 g 、 白芍药 10 g ，把檀香改为 9 g 。兼有口苦，舌苔微黄，虽思 冷饮食，但食凉物痛又加重， 胃中似有灼热感， 脉略有数象， 证属标热本寒者，减高良姜为5g，加炒黄连6 g、炒黄苓9g、千年健12 g，去砂仁。兼舌红无苔，口干不欲饮水，饭 后迟消，大便少而涩，或干燥，证属中焦气化不利，津不上 输者，可加知母9 g、焦三仙各9 g、香稻芽10 g、葛根9 g。 大便色黑，潜血阳性者，加白及9 g、生藕节1520 g、茜草炭12 g，减良姜为5 g。舌红无苔，口干，喜稀饮食，夜 间口渴，胃中有灼热感，食欲不振，大便干涩不爽，脉象沉 细数，或弦细

7、略数，证属胃阴不足者，可减高良姜为 3 g， 去砂仁，加沙参9g、麦门冬6 g、知母9 g、白梅花3 g。2四 合汤组成即在上述三合汤中， 再加失笑散（蒲黄610g,五灵脂912 g），四个药方合用，故名四合汤。【主治】 同三合汤，但又兼有胃脘刺痛，痛处固定，唇舌色黯或有瘀斑，或 夜间痛重， 脉象沉而带涩， 证属中焦瘀血阻滞者。 【方义】 在 三合汤的基础上， 又加蒲黄活血散瘀， 本草纲目 说蒲黄“凉 血,活血 ,止心腹诸痛”。五灵脂行血止痛， 本草纲目 中说“治 男女一切心腹、胁肋、少腹诸痛，疝痛，血痢，肠风腹痛”。 二药合用，再配合丹参，活瘀止痛的功效增强，对中焦有瘀 血阻络而发生的心腹疼

8、痛有良好疗效。 四方合用， 既有气药， 又有血药， 既能祛邪， 又兼益人， 所以对久治不愈的胃脘痛， 能发挥特有的效果。 【加减法】 兼有呕血、便血者，须改用 蒲黄炭、五灵脂炭，再加白及 10 g 、生藕节 20 g ，或藕节炭 30g、三七粉（分冲）2 g、伏龙肝（煎汤代水）60100 g，香附 也要炒黑，可去砂仁。如无呕血、便血,但大便黑色 ,潜血阳性者，也可用蒲黄炭、灵脂炭，或再加白及、海螵蛸等。其 余加减，同三合汤。 3 典型病例张某，女， 49 岁，演员。 1985-10-18 初诊。素有胃痛已五六年， 近 6 个月来病情加重。 渐渐消瘦，面色萎黯，舌苔根部较白，胃部疼痛喜按,得热减

9、轻,脘部发堵，腹部发胀，精神不振 ,全身乏力，食欲不振， 二便尚调。右手脉象细弦，左手脉沉细。于 1985-10-04 在 某医院做胃镜检查，诊断为多发性溃疡，欲收住院治疗，但 因无床，在等空床的时间内， 来找我诊治。 根据其疼痛已久， 久病入血，并见痛处固定。腹胀脘堵，右脉细弦，诊为气滞 血瘀所致的胃脘痛。再据其喜按喜暖，知兼有虚寒。治法采 用温胃调肝，行气活瘀之法，以四合汤加味，处方如下：高良姜10 g，香附10 g，百合30 g，乌药10 g，丹参30 g , 檀香(后下)6 g，砂仁5 g，吴茱萸6 g，生蒲黄9 g，五灵脂 9 g，茯苓15 g，木香6 g。水煎服714剂。二诊(1985-11-05) 进上药后 ,胃已不痛 ,精神好转 ,右手之脉已不细 ,弦意亦退。 感 胃部发堵，但已不发胀。再守上方，稍事变动。上方乌药改 为 12 g ，檀香改为 8 g ，砂仁改为 6 g ，五灵脂改为 10g ，加 桂枝9 g、苏梗10 g。714剂，效可继服。三诊(1985-11-20): 近日因生气，又有胃痛，但较以前轻。改檀香为 9g，桂枝改为 6 g ，加白芍药 12 g 。 7 剂。 1975-11-28 住入某医院。自觉 症状已消失，停中药，等待胃镜复查:1985-12-05 ，胃镜检查: 1985