《胆道感染结石》课件

1、 主要内容主要内容 1.1.解剖生理解剖生理 2.2.诊断检查方法诊断检查方法 3.3.胆道感染的诊治胆道感染的诊治 4.4.胆石病的诊治胆石病的诊治 一一. .一般概况一般概况 1.1.外科常见病，发病趋势，逐年增高，发病居外科急腹症第外科常见病，发病趋势，逐年增高，发病居外科急腹症第 二位。二位。 2.2.胆道：胆囊、胆总管、肝总管和肝胆系统。胆道：胆囊、胆总管、肝总管和肝胆系统。 3.3.感染和结石：胆囊炎、胆管炎；结石：胆囊结石、肝内胆感染和结石：胆囊炎、胆管炎；结石：胆囊结石、肝内胆 管结石和肝外胆管结石管结石和肝外胆管结石 1.1.胆道系统解剖胆道系统解剖 胆囊：分底、体、颈、管。

2、胆囊：分底、体、颈、管。 胆囊三角胆囊三角（calot trianglecalot triangle）: :肝下缘、胆囊管与肝肝下缘、胆囊管与肝 总管围成的三角形区域。前哨淋巴结，和胆囊动脉通过。总管围成的三角形区域。前哨淋巴结，和胆囊动脉通过。 肝胆管系统：左、右肝管（一级）、肝叶胆管（二肝胆管系统：左、右肝管（一级）、肝叶胆管（二 级）、肝段胆管（三级）和肝外周区域胆管或次胆管。级）、肝段胆管（三级）和肝外周区域胆管或次胆管。 .肝外胆管系统：肝总管、胆总管和壶腹部构成。肝外胆管系统：肝总管、胆总管和壶腹部构成。 .肝外胆道的血管：胃十二指肠动脉的分支，胆囊动脉肝外胆道的血管：胃十二指肠动

3、脉的分支，胆囊动脉 一般起自肝右动脉的分支。一般起自肝右动脉的分支。 胆汁：肝内形成，胆囊储存。胆汁：肝内形成，胆囊储存。 2.2.胆囊的功能：吸收、分泌和运胆囊的功能：吸收、分泌和运 动功能。动功能。 3.3.胆汁的排放：与肝脏的分泌压、胆汁的排放：与肝脏的分泌压、 胆囊收缩和胆总管末端的括约肌胆囊收缩和胆总管末端的括约肌 协调作用及十二指肠的运动有关。协调作用及十二指肠的运动有关。 1.1.实验室检查：血常规、肝功能、尿常规、出凝实验室检查：血常规、肝功能、尿常规、出凝 血时间和淀粉酶检查血时间和淀粉酶检查 2.2.十二指肠引流：经口腔或鼻导管注入十二指肠引流：经口腔或鼻导管注入33%33

4、%硫酸镁硫酸镁 后根据不同的时间引流胆汁进行检查。后根据不同的时间引流胆汁进行检查。 3.X3.X线检查：线检查： 胆系平片：阴性结石（胆固醇），阳性结石胆系平片：阴性结石（胆固醇），阳性结石 （含钙量多）。（含钙量多）。 口服胆囊造影或静脉胆道造影：口服碘番酸通过口服胆囊造影或静脉胆道造影：口服碘番酸通过 胆囊代谢。静脉注射泛影葡胺可显示胆道系统的胆囊代谢。静脉注射泛影葡胺可显示胆道系统的 形态。联合应用效果更好。形态。联合应用效果更好。 经皮肝穿刺胆道造影（经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：或）：或PTCD.在肝功在肝功 能障碍或胆红素大于能障碍或胆红素大于2MG时可采用。时可采用。 经十二指

5、肠镜逆行胰胆管造影（经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）。有并）。有并 发胆道感染和胰腺炎的可能，可放置鼻胆管引流。发胆道感染和胰腺炎的可能，可放置鼻胆管引流。 术中胆道造影：可了解胆道情况。术中胆道造影：可了解胆道情况。 术中胆道镜：可了解术中情况。术中胆道镜：可了解术中情况。 超超 诊断率95%以上 强回声光团+声影+移动性首选 CT、对实体肿瘤效果较好。 MRI、胆囊功能测定。胆道成像检查。 放射性核素显像：对功能性疾病效 果好，对器质性疾病较差。 病因 1.梗阻因素：结石、寄生虫和炎症等。 2.感染因素：多种途径，但梗阻后细菌繁殖不易随胆汁排 出。 3.血管因素：当患有严重的疾病引起

6、胆囊局部血液循环障 碍时，易引起胆囊穿孔。 4.结石因素：结石反复刺激胆囊粘膜引起损伤加上胆道梗 阻。 多种因素相互作用。 1.急性胆囊炎：单纯性胆囊炎、化脓性胆囊 炎、坏疽性胆囊炎和穿孔。 2.慢性胆囊炎：多合并胆囊结石，胆囊积水， 多失去胆囊功能，可急性发作或内外漏。 3.急性胆管炎：急性梗阻和化脓性胆管炎。 4.胆道系统感染与胆石病的病理过程见409 页 1.1.症状与体征症状与体征 1.1.急性胆囊炎：疼痛、恶心呕吐、发烧急性胆囊炎：疼痛、恶心呕吐、发烧 放射疼痛；右上腹压痛、反跳痛阳性，严重时腹膜炎体征。少放射疼痛；右上腹压痛、反跳痛阳性，严重时腹膜炎体征。少 数可有黄疸，个别可有肿

7、大的胆囊，墨菲式征阳性。数可有黄疸，个别可有肿大的胆囊，墨菲式征阳性。 2.2.慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：70%70%以上有胆囊结石的病史，有反复发作的病史，以上有胆囊结石的病史，有反复发作的病史， 有反复上腹部胀痛的病史，右上腹疼痛，胆囊区有压痛及右肩有反复上腹部胀痛的病史，右上腹疼痛，胆囊区有压痛及右肩 部放射痛。部放射痛。 3.3.急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)(AOSC)：梗阻和感染主要病因。临床：梗阻和感染主要病因。临床 表现主要表现为夏科三联征（表现主要表现为夏科三联征（CHARCOTCHARCOT）和雷诺五联征）和雷诺五联征(REYNOLD)(REYNOL

8、D) 为主要表现为主要表现. . 诊断：反复发作的病史、典型的临床症状和体征及必要的诊断：反复发作的病史、典型的临床症状和体征及必要的 辅助检查。辅助检查。 鉴别诊断鉴别诊断 1.1.消化道穿孔消化道穿孔 2.2.急性阑尾炎急性阑尾炎 3.3.急性胰腺炎急性胰腺炎 4.4.胆道蛔虫胆道蛔虫 1.适应证：临床症状较轻的急性胆道感染， 无明显腹膜刺激症状或休克表现者。 2.方法 .解痉止痛 .抗生素：联合足量 .其他治疗 1.胆囊造瘘术：危重病人。 2. 胆囊切除术：胆囊炎和结石的病人。 3.胆总管探查、T型管引流术：适用于结石 和急性胆管炎的病人。 胆石病与胆道感染密切相关，临床症状、体征因 结

9、石的部位和是否合并感染而不同。 胆石的分类和组成。 . 胆固醇结石：硬多为胆囊结石。 . 胆色素结石：棕黄色或绿色，质地脆，多位胆管 结石。 .混合结石：多有胆色素、胆固醇和钙盐多种成分 混合而成。 .其他：以碳酸钙和脂肪酸为主的结石。 1.胆汁淤滞：解剖因素、胆汁因素是形成结 石的必要因素。 2.胆道感染：.细菌改变胆汁成分.损伤 引起狭窄，引起感染和梗阻 的恶性循环。 3.胆道异物： 蛔虫、异物食物残渣等。 4.代谢因素：胆汁的代谢紊乱，此外饮食药 物和手术等因素。 1.胆石病的病理与结石所在的部位及有无并 发症有关。 2.结石与感染有关：结石-感染-狭窄-肝萎缩- 肝功能障碍-胆汁性肝硬化-门静脉高压-并 发症。 1.胆绞痛：与饮食有关。 2.恶心呕吐。 3.黄疸 4.无症状性结石 5.肝胆管结石不合并感染，多表现为持续性 闷胀痛。一侧肝胆管可无黄疸，双侧可黄 疸。 诊断： 1.胆囊结石：与饮食有关的右上腹绞痛，B 超检查可明确诊断。 2.肝外胆管结石：典型的胆绞痛发作，黄疸、 胆囊肿大，腹膜刺激征，辅助检查。 3.肝胆管结石：肝胆管结石多发生在左外叶 和右尾背支胆管。也可继发肝外胆管结石。 1.消化道溃疡：病史、临床表现和辅助检查 2.传染性肝炎：病史、临床表现和辅助检查 3.壶腹周围癌：梗阻性黄疸鉴别，无疼性、 进行性黄疸，多伴有进行消瘦。 非手术治疗