-病例分析——化脓性脑膜炎-流行性脑脊髓膜炎-执业医师实践技能强化精讲课程讲义知识讲解

1、第三章 病例分析化脓性脑膜炎 （流行性脑脊髓膜炎） 化脓性脑膜炎亦称细菌性脑膜炎，是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主 的中枢神经系统感染性疾病。本节以流行性脑脊髓膜炎为例进行介绍。 概述 流行性脑脊髓膜炎（流脑），是由脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播的 急性化脓性脑膜炎，其主要临床表现 是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、 皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征 ，严重者可有败血症休克及脑实质损害，本病 在小儿化脓性脑膜炎的发病率中居首位。 病原学 脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎球菌）属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌， 可自带菌者鼻咽部及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中发现。本菌为专性需 氧菌，裂解可释放内毒素，为其致病的重要因

2、素。 流行病学 （ 1）传染源 带菌者和患者是本病的传染源。病人在潜伏期末期和急性期均有传染 性，但多不超过发病后 10 天。 （ 2）传播途径 经呼吸道传播，病原菌主要是通过咳嗽、喷嚏等经飞沫直接从空气中 传播。 （ 3）易感性 人群普遍易感， 隐性感染率高 ，儿童发病率高，以 5 岁以下儿童尤其 是 6 个月到 2 岁 的婴幼儿发病率最高 4）流行特征 本病全年均可发生，但有明显季节性， 多发生在 11 月至次年 5 月， 3 月至 4 月为高峰。 在流行年则发病人群可向高年龄组移动。 临床表现 潜伏期为 1-10 天，一般为 2-3 天。 （一）普通型 最常见。 1. 前驱期 主要表现为

3、上呼吸道感染症状，持续 1-2 天。 2. 败血症期 高热、寒战，体温迅速达 40左右，伴明显毒血症症状， 如头痛，全身不适，精神萎靡等。常有皮肤，眼结膜或软腭粘膜的瘀点， 瘀斑。 3. 脑膜炎期 主要是神经系统症状，剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射状， 烦躁不安，可因神经根受刺激出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜 刺激征，重者可有谵妄，神智障碍及抽搐。通常在 2-5 天内进入恢复期。 4. 恢复期 经治疗后，体温逐步下降，瘀点、瘀斑消失，症状逐渐好 转。一般 1-3 周内痊愈。 （二）暴发型 少数患者起病急骤，病势凶险，如不及时治疗可于 24 小时内危及生命，病死率高。 （三）轻型 病变轻微，

4、临床表现不典型，（可有轻微上感症状，皮 肤粘膜可有少数细小出血点）脑脊液多无明显变化，咽培养可有病原菌。 （四）慢性败血症型 罕见。 实验室检查 （一）血象 白细胞计数明显增高，多在 20109/L 以上，中性粒细胞 明显增高 。 二）脑脊液检查 压力 kPa 外 观 潘 氏 试 验 白细胞数 （ 106/L ） 蛋白质 （g/L） 糖 （ mmol/L） 氯化物 （mmol/L） 其 他 正 常 0.69-1.9 6 新生儿 0.29-0.7 8 清 - 010 小婴 儿 0 20 0.2 0.4 新 生儿 0.2 1.2 2.8 4.5 婴儿 3.9 5.0 117 127 婴儿 110

5、122 化 脓 性 脑 膜 炎 升高 浑 浊 数百数 万，多核为 主 明显增 加 减低 正常或减 低 涂 片， 培 养 可 发 现 致 病 菌 涂 片 不 或 结 太 培 核 增高， 清， 数十数 养 性 升高，阻 阻塞时 毛 百，淋巴为 降低 降低 可 脑 塞时低 明显增 玻 主 见 膜 高 璃 抗 炎 样 酸 杆 菌 病 正常或升 多 正常数 正常或 正常 正常 毒 性 脑 膜 炎， 脑 炎 高 数 清 百，淋巴为 主 稍增高 真 菌 性 脑 膜 炎 高 不 太 清 数十数 百，单核为 主 增高 降低 降低 墨 汁 涂 片 （三）细菌学检查 1）涂片 皮肤瘀点处刺破取材，或取脑脊液涂片染色

6、。 2）细菌培养 （四）血清免疫学检查 特异性抗原、抗体。 （五）RIA 法检测脑脊液 2微球蛋白， PCR等。 诊断要点 1. 流行季节：多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行。 2. 临床表现： （ 1）败血症表现：高热，寒战，严重毒血症表现，皮肤、粘膜瘀点、 瘀斑。 （ 2）脑膜炎表现：颅高压表现，脑膜刺激征，重者休克，脑实质损 害表现，脑疝。 3. 实验室检查：血白细胞总数及中性粒细胞明显增多；脑脊液检查化 脓性改变。 4. 细菌学检查阳性即可确诊。 鉴别诊断 1. 其他细菌引起的化脓性脑膜炎 常见的有： （ 1）肺炎链球菌脑膜炎：成人多见，多继发于中耳炎、肺炎、颅脑 外伤及手术病

7、人。易复发。 （ 2）流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于婴幼儿。 （ 3）金黄色葡萄球菌脑膜炎：多继发于皮肤感染或败血症等。 上述化脓性脑膜炎发病均无明显季节性，多散发而不引起流行， 无皮肤粘膜淤点、淤斑。确诊则有赖于细菌学检查出不同病原菌。 2. 结核性脑膜炎 （ 1）起病缓慢，病程较长。 （ 2）有低热、盗汗、消瘦等症状，起病 12 周后才出现神经系统表 现，皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。 （ 3）多有结核病史或密切接触史。 （ 4）脑脊液检查颅压升高明显，脑脊液外观呈毛玻璃状，白细胞多 在 50106L以下，以单核细胞增多为主。 蛋白质增加， 糖及氯化物减低。 （ 5）脑脊液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳

8、性杆菌。 3. 隐球菌性脑膜炎 （ 1）起病缓慢，病程较长。 （ 2）有低热、头痛等症状，逐渐加重，头痛症状突出，有时非常剧 烈。皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。 （ 3）多为免疫功能低下的患者，有些患者有鸽子接触史。 （ 4）脑脊液检查颅压升高更明显，脑脊液外观清亮或微浑，白细胞 多在 5010 6 L 以下，以单核细胞增多为主。蛋白质增加，糖及氯化物减 低。 （ 5）脑脊液涂片墨汁染色检出新型隐球菌可确诊。 进一步检查 1. 血常规； 2. 皮肤瘀点、瘀斑刺破涂片，脑脊液涂片； 3. 皮肤瘀点、瘀斑刺破培养，脑脊液细菌培养，血培养；（最好在应 用抗生素前） 4. CSF 测压，常规，生化，病原学检查

9、；（包括革兰染色，抗酸染色 与墨汁染色） 5. 头颅 CT或 MRI 检查，了解脑实质和脑室系统情况，有无脑水肿和 脑室扩张。 注意：疑有颅高压的患者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或 有脑疝先兆者禁用腰穿。 治疗原则 （ 1）一般治疗：隔离治疗，密切监护。 （ 2）病原治疗：尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药 物。 （ 3）对症治疗。 题例 病例摘要：男性， 12岁，学生，因 3 天来高热、头痛伴呕吐于某年 12月 25日来诊。 患者 3 天前无明显诱因突然高热达 39以上，伴畏冷和寒战， 同时出 现剧烈全头痛，多次喷射性呕吐，吐出食物和胆汁，其中不带血，无上腹 部不适，进食少

10、，二便正常。 既往无胃病和结核病史，无药物过敏史。所在学校有类似病人发生。 查体：T 39.5 ， P 112次/分， R 23 次分， BP 12080mmH。g急 性热病容， 神志清楚， 皮肤散在出血点， 浅表淋巴结未触及， 巩膜无黄染， 咽充血（ +）扁桃体（ - ）。颈有抵抗，心肺（ - ），腹平软，肝脾肋下未 触及。下肢不肿， Kernig 征（+），Brudzinski 征（ +），Babinski 征（- ）。 实验室检查： Hb 130g/L ，WBC 15.410 9/L ，N 90%，L 10%，PLT 160109/L ；尿常规（ - ）；粪便常规（ - ）。 分析步骤：

11、 1. 诊断及诊断依据 初步诊断：流行性脑脊髓膜炎（普通型）。 其诊断依据是： 1.12 岁男性儿童，急性病程。 2. 患者于冬季突发高热，寒战，剧烈头痛，喷射性呕吐 3 天。 3. 学校有类似病人。 4. 查体 T 39.5 ，P 112 次/分，急性热病容，皮肤散在出血点，颈 有抵抗， Kernig 征（+）， Brudzinski 征（+）。 5. 实验室检查 WBC 15.4109/L，N 90%。 2. 鉴别诊断 （1）其他细菌引起的化脓性脑膜炎 无明显季节性，在体内常有其他 部位感染，一般为散发，不引起流行。可将瘀点刺破取组织液涂片，脑脊 液涂片或培养以进一步明确病原体而除外。 （2）结核性脑膜炎 呈亚急性起病，有结核病接触史或体内已有结核 （如肺结核），可查 CSF常规，生化，抗酸染色以进一步除外。 （ 3）病毒性脑膜炎 起病稍缓，全身中毒症状较轻，脑脊液检查有助 鉴别。 3. 进一步