肿瘤的多学科治疗（干货分享）

1、1 肿瘤的多学科治疗 2020/12/152 2020/12/153 Global Cancer Statistics 2012世界估计新发肿瘤病例世界估计新发肿瘤病例 2020/12/154 2020/12/155 2005年年5 月月13-17日日 美国临床美国临床 肿瘤协会肿瘤协会 （ASCO） 年会在奥年会在奥 兰多召开。兰多召开。 全世界全世界25， 000多名肿多名肿 瘤学家及瘤学家及 相关专业相关专业 的专家出的专家出 席了会议席了会议, 主要议题主要议题 肿瘤肿瘤 多学科综多学科综 合治疗和合治疗和 分子药物分子药物 靶向治疗靶向治疗 2006 年年6 月月27日日 美国临床美

2、国临床 肿瘤协会肿瘤协会 （ASCO ） 主题主题提提 高病人的高病人的 生活质量、生活质量、 多个分子多个分子 靶向药物靶向药物 联合及多联合及多 靶点分子靶点分子 药物的应药物的应 用用2006年年 8月月12 15日我们日我们 主办了主办了 “肿瘤多肿瘤多 学科综合学科综合 治疗暨首治疗暨首 届肿瘤靶届肿瘤靶 向治疗东向治疗东 方国际论方国际论 坛坛” 2008年年5月月 31日日6月月3 日日ASCO大大 会主题会主题 One Communit y, Innovating Patient Care 2020/12/156 “I want the country that elimina

3、ted polio and mapped the human genome to lead a new era of medicineone that delivers the right treatment at the right time. In some patients with cystic fibrosis, this approach has reversed a disease once thought unstoppable. Tonight, Im launching a new Precision Medicine Initiative to bring us clos

4、er to curing diseases like cancer and diabetesand to give all of us access to the personalized information we need to keep ourselves and our families healthier.” Jan. 20, 2015 精准医疗更需要多学科综合诊治精准医疗更需要多学科综合诊治 2020/12/157 WHO认为肿瘤认为肿瘤 1/3可以预防可以预防 1/3通过早期发现早期通过早期发现早期 诊断早期治疗治愈诊断早期治疗治愈 1/3目前治疗困难需要目前治疗困难需要 采用

5、姑息性治疗采用姑息性治疗 WHO 将肿瘤的将肿瘤的 病因预防病因预防 早期发现和早期诊断早期发现和早期诊断 根治性综合治疗根治性综合治疗 控制癌症疼痛和姑息治疗控制癌症疼痛和姑息治疗 列为世界范围内解决肿瘤问题的四个重点，列为世界范围内解决肿瘤问题的四个重点， 建议通过各种可能的途径最大限度地应用已有建议通过各种可能的途径最大限度地应用已有 的条件开展合理的治疗的条件开展合理的治疗 2020/12/158 综合治疗组的组成综合治疗组的组成 一个理想的肿瘤综合治疗组需要很多学科的介入，包括诊一个理想的肿瘤综合治疗组需要很多学科的介入，包括诊 断、病理、临床医生和护士以及康复部门等断、病理、临床医

6、生和护士以及康复部门等 其他专业人员其他专业人员 护士（肿瘤学或一般）护士（肿瘤学或一般） 社会工作者社会工作者 营养师营养师 心理学家心理学家 药师药师 职业病职业病/物理治疗物理治疗 语言治疗语言治疗 非肿瘤学医生非肿瘤学医生 病理学家病理学家 内科学家内科学家/家庭家庭 医生医生 精神病学家精神病学家 临床肿瘤医生临床肿瘤医生 外科（一般外科外科（一般外科 或肿瘤科）或肿瘤科） 内科肿瘤学家内科肿瘤学家/ 儿科肿瘤学家儿科肿瘤学家 放射肿瘤学家放射肿瘤学家 1 12 2 3 3 2020/12/159 概概 念念 根据病人的身心状况，肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（分根据病人的身心状

7、况，肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（分 期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应 用现有的多学科各种有效治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改用现有的多学科各种有效治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改 善病人的生活质量。善病人的生活质量。 2020/12/1510 原则原则: 明确目的明确目的 病人机体状况与肿瘤负荷之间的比例病人机体状况与肿瘤负荷之间的比例 局部和播散哪一个是主要矛盾局部和播散哪一个是主要矛盾(如皮肤癌和如皮肤癌和 SCLC) 肿瘤的病理类型、分化程度、受体情况和基因表达情况等肿瘤的病理类型

8、、分化程度、受体情况和基因表达情况等 治疗给病人带来的益处和负担治疗给病人带来的益处和负担.(小手术加放化疗逐渐代替根治手术小手术加放化疗逐渐代替根治手术) 合理安排合理安排 根据以上情况制定合理化、个性化的综合治疗方案根据以上情况制定合理化、个性化的综合治疗方案-需要多学科需要多学科 的医生充分讨论的医生充分讨论 2020/12/1511 Case 现病史现病史 患者，男，64岁，2013.12因“咳嗽、痰中带血1月”就诊 PET-CT（我院）：左肺门肿块，伴肺门、肝、骨多发转移 2014.1.10 CT定位下经皮肺穿活检病理：肺腺癌 2014.1.12 GP方案一线化疗*2周期，具体：吉西

9、他滨1.6 d1、8+顺铂 120mg d1，每3周 2014.2.23疾病进展，疗效评价PD（出现颈椎转移伴颈背痛及上肢放射 痛） 2020/12/1512 Case 化疗后进展 行颈椎放疗 2014.2.24靶向治疗：特罗凯150mg qd 口服左肺门肿块明显缩小，2014.3.24疗 效评价PR 2020/12/1513 Case 2014.2.24靶向治疗：特罗凯150mg qd口服， 肝右叶转移瘤明显缩小 2020/12/1514 治疗方法治疗方法 手术治疗手术治疗:局部切除术、根治切除术、扩大根治切除术、姑息切除术 放射治疗放射治疗:根治性放疗、姑息性放疗等。 化学治疗化学治疗:根

10、治性化疗、姑息性化疗-一级动力学 生物治疗生物治疗:分子靶向药物、基因治疗、免疫治疗-0 级动力学 微创治疗微创治疗:冷凝射频技术、放射性粒子计划和植入系统、氩氦刀等 辅助治疗辅助治疗: 中医中药治疗、热疗、超声聚焦治疗、聚焦超技术、同位素治疗 等 2020/12/1515 国内在肿瘤临床诊断、治疗存在的共性问题国内在肿瘤临床诊断、治疗存在的共性问题 受限国内传统分科体制，肿瘤病人的诊断和治疗取决于当时首诊的专科受限国内传统分科体制，肿瘤病人的诊断和治疗取决于当时首诊的专科 医师的业务和特长医师的业务和特长 首诊医生缺乏肿瘤学专门训练首诊医生缺乏肿瘤学专门训练,对各种肿瘤的规范化治疗和新的治疗

11、理对各种肿瘤的规范化治疗和新的治疗理 念认识不足，治疗上不够科学念认识不足，治疗上不够科学 临床治疗上缺乏多学科合作，病人未能得到综合的以及个性化的治疗临床治疗上缺乏多学科合作，病人未能得到综合的以及个性化的治疗 其结果影响了病人的治愈率和生存质量其结果影响了病人的治愈率和生存质量 2020/12/1516手术手术+化疗化疗+放疗放疗手术手术+化疗化疗手术手术大肠癌大肠癌 化放疗化放疗+手术手术+化化 放疗放疗+/-BRM 手术手术+化疗化疗手术手术胃癌胃癌 化疗化疗+手术手术+放疗放疗手术手术+放疗放疗手术手术食管癌食管癌 化疗化疗+手术手术+放疗放疗手术手术+化疗化疗+BRM手术手术膀胱癌

12、膀胱癌 化疗化疗+手术手术+化疗化疗手术手术+化疗化疗手术手术卵巢癌卵巢癌 化疗化疗+手术手术+放疗放疗手术手术+放疗放疗+化疗化疗手术手术头颈部肿头颈部肿 瘤瘤 化疗化疗+放疗放疗+BRM化疗化疗+放疗放疗放疗或化疗放疗或化疗恶性淋巴恶性淋巴 瘤瘤 化疗化疗+手术手术+化疗化疗 (III A期期) 手术手术+放疗放疗+化疗化疗手术或放疗手术或放疗非小细胞非小细胞 肺癌肺癌 化疗化疗+放疗放疗+手术手术手术或放疗手术或放疗小细胞肺小细胞肺 癌癌 化疗化疗+手术手术+放疗放疗 (III )+内分泌治疗内分泌治疗 小手术放疗小手术放疗+抗雌激抗雌激 ( I ) 根治术根治术+化疗化疗+放疗放疗 (

13、 II ) 根治术根治术(I ,II 期期) 乳腺癌乳腺癌 2000年以后的新年以后的新 趋势趋势 2000年的常规治疗年的常规治疗1960年常规年常规 治疗治疗 肿瘤肿瘤 化疗化疗+放疗放疗+手术手术 +BRM 肿瘤治疗的进展肿瘤治疗的进展 2020/12/1517 肿瘤传统外科肿瘤传统外科(15-25%) 如何提高根治手术率？如何降低残留率？ 如何抑制局部复发？如何阻止术中转移？如何抗远处转移？ 探索手术后综合治疗，局部与整体治疗 A.辅助治疗方案的选择及应用时机 B.微小，残余，转移，复发病灶的诊治 2020/12/1518 肿瘤外科的新动向肿瘤外科的新动向(70-80%) 肿瘤细胞外科

14、 冷冻外科 肿瘤免疫外科 射频外科 肿瘤分子外科 超声外科 肿瘤显微外科 激光外科 肿瘤微创外科 机器人外科外科 2020/12/1519 术中自动导航术中自动导航 2020/12/1520 影像技术进入手术室用于适时手术导航影像技术进入手术室用于适时手术导航 2020/12/1521 肿瘤微创、无创治疗技术肿瘤微创、无创治疗技术 射频 冷冻 氩氦刀 放射性粒子组织间植入术（体内伽马刀） B超刀 热疗 激光 免疫治疗系统 纳米刀 2020/12/1522 放射性粒子组织间植入术（体内伽马刀）放射性粒子组织间植入术（体内伽马刀） 2020/12/1523 初级适形：形态 中级适形：运动 高级适形

15、：时间 适形适形 良好的可重复性 初级调强：肿瘤组织学类型 中级调强：组织结构 高级调强：治疗反映 调强调强 体内伽玛刀体内伽玛刀 原理（原理（1） 粒子成为肿瘤的一部分，不受呼吸 和病变移动的影响，实现了真正意 义的跟靶 跟靶跟靶 2020/12/1524 体内伽玛刀原体内伽玛刀原 理（理（2） 短暂性治疗短暂性治疗持续性治疗持续性治疗 预防局部复发预防局部复发 持续性治疗持续性治疗 阻断血管形成阻断血管形成 治疗放治疗放/化疗抗拒的患者化疗抗拒的患者 持续作用细胞各个增殖周持续作用细胞各个增殖周 期期 促进乏氧细胞再氧化促进乏氧细胞再氧化 阻断细胞再修复阻断细胞再修复 基本条件基本条件 常

16、用粒子：常用粒子：198Au、103Pd、125I TPS计划：确定靶区、中心平面、剂量计划：确定靶区、中心平面、剂量 植入方法植入方法B超导向下穿刺植入超导向下穿刺植入 在术中直视下或术中在术中直视下或术中B超引导下植入超引导下植入 粒子粒子 2020/12/1525 体内伽玛刀适应证体内伽玛刀适应证 未经治疗的原发肿瘤 中晚期无法行手术治疗的患者 需保留重要功能性组织或手术将累及重要脏器的肿瘤 转移性肿瘤病灶或术后孤立性肿瘤转移灶失去手术价值者 n对放疗敏感的病例对放疗敏感的病例 2020/12/1526 1月后月后 男，男，64岁岁 肝癌术后肝癌术后1年复发年复发 2020/12/152

17、7 2020/12/1528 2月后月后 肺癌胸壁转移肺癌胸壁转移 2020/12/1529 射射 频频 消消 融融(Radiofrequency ablation, RFA) 冷极射频冷极射频RFA最高水平最高水平 的技术的技术 射频电极设计射频电极设计 治疗范围治疗范围 优缺点优缺点 时时 间间 第一代：单束电极第一代：单束电极 单极射频消融单极射频消融 0.81.6cm治疗范围小治疗范围小 第二代：多弹头第二代：多弹头 多极射频消融多极射频消融 3.04.0cm 治疗范围大，治疗范围大， 但易炭化，损但易炭化，损 伤大、出血多伤大、出血多 第三代：单束电极、第三代：单束电极、 冷循环、冷

18、极射频冷循环、冷极射频 3.04.0cm 治疗范围大、治疗范围大、 无炭化、损伤无炭化、损伤 小、出血少小、出血少 10分钟分钟 2020/12/1530 穿刺探头发出高频率射频波 激发组织细胞产生等离子震荡 产生热量，达到80100 ，有效杀死肿瘤组织 周围血管组织凝固形成反应带，阻止供血和转移 原理原理 多个病灶：如肝癌、肺癌、乳腺癌宫颈癌、前列腺癌 、鼻咽癌等 部分良性肿瘤：如子宫肌瘤等孤立可数的实体瘤癌等 某些位置不佳、手术难度大的肿瘤 不愿或不能手术者 适应证适应证 穿刺部位溃烂感染 脏器功能衰竭的患者 出凝血功能障碍 禁忌证禁忌证 RFA 2020/12/1531 1月后月后 男性

19、，男性，66岁岁 原发性肝癌原发性肝癌 2020/12/1532 2周后周后 女性，女性，71岁岁 肺癌肺癌 2020/12/1533 体外高频热疗体外高频热疗 原理：高频透热： 肿瘤细胞死亡，正常组织无损伤 正常组织正常组织 肿肿 瘤瘤 加热加热 肿瘤组织的温度肿瘤组织的温度 高于正常组织高于正常组织5 10 肿瘤细胞死亡肿瘤细胞死亡 正常组织无损正常组织无损 伤伤 抑制DNA、RNA和蛋白的合成 癌细胞增殖受到抑制 癌细胞中溶酶体的活性升高，加速细胞死亡 细胞糖酵解增加，引起乳酸增加 增强正常细胞的免疫功能，促进癌细胞的死亡 非介入、无创伤、 辅助放疗、化疗，增敏增效 显著减轻癌痛 202

20、0/12/1534 左肺癌，男，左肺癌，男，55岁岁 治疗后治疗后1个月个月CT 治疗后治疗后6个月个月CT 治疗前治疗前CT 2020/12/1535 n纳米刀-不可逆电穿孔，是 基于分子生物学电转染技术 发展出来的 n纳米刀可在不破坏正常组织 结构前提下消融肿瘤，可保 护重要的血管神经 纳米刀纳米刀 2020/12/1536 纳米刀的工作原理是什么？纳米刀的工作原理是什么？ 消融探 针释放 微秒级微秒级 高压脉高压脉 冲冲 击破肿瘤细 胞膜形成 纳米级不可 逆电穿孔 完整完整 细胞细胞 膜膜 破坏破坏 细胞细胞 膜膜 肿瘤细肿瘤细 胞凋亡胞凋亡 健健 康康 细细 胞胞 替替 代代 ？ 为何

21、纳米刀可以击穿肿瘤细胞的细胞膜，却 可以不伤害血管和神经？ 因为这些组织中含有更多胶原的结缔组织和弹性纤维 ，其细胞膜缺少产生不可逆电穿孔的Lipid bilayerLipid bilayer， 因此在进行纳米刀治疗的时候，不会伤及血管和神经 。 免免 疫疫 胞胞 吞吞 噬噬 碎碎 片片 肿瘤微创手术与分子生物学技术的完美结合肿瘤微创手术与分子生物学技术的完美结合 2020/12/1537 纳米刀可以解决的问题纳米刀可以解决的问题纳米刀可在不破坏正常组织结构前提下消融肿纳米刀可在不破坏正常组织结构前提下消融肿 瘤瘤 血管血管 神经神经 胆囊胆管胆囊胆管 胰管胰管 输尿管输尿管 组织结构组织结构

22、 未被破坏未被破坏 由于纳米刀治疗不会破坏血管、神经等重要的组织结构，因此对于局部晚由于纳米刀治疗不会破坏血管、神经等重要的组织结构，因此对于局部晚 期胰腺癌有其独特的优势期胰腺癌有其独特的优势 纳米刀治疗后的组织纳米刀治疗后的组织 2020/12/1538 沪上首例沪上首例“纳米刀纳米刀”治疗胰腺癌治疗胰腺癌 上海交通大学附属第一人民医院肿瘤中心完成上海交通大学附属第一人民医院肿瘤中心完成 2020/12/1539 肿瘤微创、无创治疗的临床进展 促进了肿瘤外科的进展 促进了肿瘤微创外科技术进展 提高中晚期肿瘤综合治疗效果 2020/12/1540 靶向放疗技术分类靶向放疗技术分类 立体定向放

23、射外科（-刀、X-刀） 三维适形放射治疗 调强放射治疗 质子和重粒子放射治疗 粒子植入内放疗等 生物适形调强生物适形调强 肿瘤功能显像 细胞显像 分子显像 2020/12/1541 靶向放疗（靶向放疗（Targeted Radiotherapy） 以肿瘤细胞,影响肿瘤细胞增殖的相关因子为攻击靶区 电离辐射线高度聚集到靶区 实现有效控制肿瘤，减少周围正常组织损伤 真靶区肉眼肿瘤(GTV)浸润范围(CTV) 内靶区呼吸动度或脏器移动的范围(ITV) 计划靶区真靶区内靶区系统误差(PTV) 治疗靶区处方剂量所覆盖的范围(TTV) GTV CTV(0.5-1.0cm) ITV(0.5- 1.5cm)

24、G T V PTV(0.5 -1.0cm) TT V 2020/12/1542 分子靶向治疗（分子靶向治疗（Molecular Targeted Therapy ） Targeted anticancer therapies using antibody(抗体） Selected targeted anticancer using small molecules（小分子 物质） 药物分类药物分类 antibody(抗体）抗体） small molecules（小分子物质）（小分子物质） 2020/12/1543 信号传导信号传导 至细胞核至细胞核 细胞核细胞核 接合部接合部 酪氨酸激酶酪氨酸激

25、酶 活性部分活性部分 细胞浆细胞浆 细胞膜细胞膜 生长因子生长因子 癌基因活化癌基因活化细胞分裂细胞分裂 HER2 受体跨膜二聚体的信号传导途径与受体跨膜二聚体的信号传导途径与HER2过度表达过度表达 1 = 1 = 基因拷贝数基因拷贝数 2 = 2 = mRNA 转录转录 3 = 3 = 细胞表面受体蛋白表达细胞表面受体蛋白表达 4 = 4 = 细胞外受体功能域释放细胞外受体功能域释放 A = HER2 DNA B = HER2 mRNA C = HER2 receptor protein 正常正常扩增扩增/ /过度表达过度表达 细胞核细胞核 细胞质细胞质 细胞膜细胞膜 1 2 3 4 C

26、B A 2020/12/1544 如何筛选适合赫赛汀治疗的患者？ FISHFISH 3+3+0/1+0/1+ 2+2+ IHCIHC FISHFISH 重新检测重新检测 - - + + 赫赛汀赫赛汀 治疗治疗 赫赛汀赫赛汀 治疗治疗 - - + + 赫赛汀赫赛汀 治疗治疗 IHC: IHC: 免疫组免疫组 织化学织化学 FISHFISH： 荧光原荧光原 位杂交位杂交 肿瘤标本肿瘤标本 （石蜡包埋）（石蜡包埋） HER2阳性的乳腺癌患者的生存阳性的乳腺癌患者的生存 率降低率降低 中位生存期中位生存期 HER2 阳性阳性3 年年 HER2 阴性阴性67 年年 2020/12/1545 大约25-3

27、0%的乳腺癌患者有HER2基因的扩增所致HER2受体的 过度表达 HER2阳性状态与肿瘤的预后差无疾病生存期和总生存期短相 关，是肿瘤复发和总生存期长短的独立预后因素。 HER2阳性状态能预示肿瘤对治疗的反应情况 赫赛汀是针对HER2受体的人源化单克隆抗体，为HER2阳性的病 人提供了靶向性治疗 2020/12/1546 利用临床参数选择易瑞沙作为一线治疗的病人 高龄晚期病人 行为状态积分差的病人 支气管肺泡癌病人 (BAC) 有脑转移者 非吸烟腺癌/女性腺癌/亚洲人腺癌 2020/12/1547 女性，女性，45岁岁,原发性周围型结节型细支气管肺泡癌原发性周围型结节型细支气管肺泡癌,EGFR

28、 (+) TP方案 Iressa治疗前 Iressa治疗后 2005-8-25 TP 4次次 2005-3-23 2005-7-25 Iress a 2020/12/1548 根据根据EGFR突变情况选择病人突变情况选择病人 根据EGFR突变情况选择病人的 优势 强烈预示有效 降低间质性肺炎的风险 EGFR突变的不足 无标准的实验室检查方法 组织的可利用程度 10%的亚洲有服用者无此 突变 已知有2种以上的EGFR突 变 EGFR突变参与非吸烟者肺 腺癌的病理发生过程 下列人群中EGFR突变与肿 瘤有效率更高 亚洲人 女性 非吸烟者 腺癌者 EGFR突变用药总结突变用药总结 2020/12/1

29、549 抗血管生成治疗药物抗血管生成治疗药物 AVASTIN（贝伐单抗，bevacizumab） VEGF受体拮抗剂在2005年ASCO年 会上已作为肠癌 和非小细胞肺癌的一线治疗药物。 SU5416,Thalidomide,Endostatin,Angiostatin SU11248（sunitinib malate） ZD6474 具有抗EGFR和抗VEGFR双重作用 BIBF1120 triple angiokinase inhibitor (VEGFRs,PDGFRs,FGFRs) VEGF Blebbing of endothelial cell VEGF receptor Regressing vasc