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文档简介

1、附件 3：连临机电预埋管道敷设工程项目用表说明：1 、本系列用表用于管道敷设工程质量控制检测、 报验。2、施工单位每个互通、标段内主线管道敷设工程填写一张工程报验 单（A 11 ）,监理单位填写一张工程检验认可书即可（ B-5）o3、检测段落划分匝道以每匝道为一段，主线以每幅为一段，以此进 行填报中间检验申请单（ A10 ）、现场质量检验报告单（ C321）， 并附相关试验资料。4、施工单位依据 C 3 21 表中检测项目，进行自检并填写 C 1 40 表，监理单位进行抽检。5、现场检测后填写 C321 表，结果栏填写 “合格”或“不合格”。江苏省 临沂至连云港 高速公路 连云港 市段工程项目

2、承包单位合同号监理单位工程检验认可书先生:致（承包人）总监理工程师:年月 日本表一式二份，总监、承包人各一份你以第号工程报验单所报的工程，经检验确认为合格。签字:测量放样认可签字:材料试验认可签字:年 月曰年 月曰施工质量认可年 月曰备注:江苏省 临沂至连云港 高速公路 连云港 市段工程项目承包单位合同号本表一式二份，总监、承包人各一份监理单位工程报验单A11致（驻地监理工程师）按合同和规定要求，已完成 ，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料承包人:查验结果（监理抽检）查验项目查验点数合格点数合格率查验结果附：查验资料总监办检查员:专业监理工程师意见:专业监理工程师: 驻地监理工程师:注：

3、合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。江苏省 临沂至连云港 高速公路 连云港 市段工程项目承包单位合同号监理单位中间检验申请单A 0致（驻地监理工程师）下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。附件：现场质量检验单及自检文件工程项目检验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注承包人:现场监理意见附件：抽检资料驻地监理工程师:年月日本表一式二份，总监、承包人各一份道路、结构工程师试验工程师测量工程师签字：年签字:年签字：年 月 日以上工作内容按合同要求抽检合格/不合格，可以/不可以继续进行施工。江苏省临沂至连云港 高速公路连云港市段工程项目承包人:年 月 日承包单位:合同号:监理单位:编号:管道敷设现场质量检验报告单C 3-21工程名称施工时间自检时间桩号及部位监理抽检时间项次检验项目规定值或 允许偏差施工单位自检监理单位抽检频率结果频率结果1 管道成品具备合格证100%10%2直径符合设计每节1 处 /20m3中心偏位（mm） 152 处/20m1 处 /20m4埋设深度（mm）不小于设计2 处/20m1 处 /20m5贯通性畅通100%50%结论:监理工程师:江苏省 临沂至连云港 高速公路连云港 市段工程项目承包单位:合同号:监理单位:编号:7分项工程现场质量检验报告单分项工程名称结构层次检测日期项次桩

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