非创伤性股骨头坏死研究进展及其诊疗评价.

1、非创伤性股骨头坏死研究进展及其诊疗评价 广州中医药大学第一附属医院骨科、全国中医髋关节病重点专科 何伟 非创伤性股骨头坏死是由于股骨头血流受阻断而引起的疾病，又称股骨头缺血 性坏死或股骨头无菌性坏死。与创伤性股骨头坏死相比，该病有一个显著特点，即 病变并不仅仅局限在股骨头，往往是全身性疾病的局部表现，或者是全身骨坏死的 一部分。相对于其它部位的骨坏死而言，股骨头坏死最常见、对人类危害最大。该 病常发生于 3050 岁的中青年，最近的资料显示，在美国已有 3060万人发生股 骨头坏死，我国的患病率难以准确统计，但由于激素的日益广泛应用，以及酗酒人 群的不断增加等因素，发病率呈明显上升趋势，目前已

2、成为骨科临床最常见的中青 年髋关节疾病。发生股骨头坏死可成为影响个人生活方式的主要因素，许多病人在 诊断时非常年轻，而常因此改变他们的工作和休闲方式。治疗股骨头坏死最理想的 结果是坏死的股骨头完全修复，关节的形态不受影响（即恢复自身健康的髋关节） 。 然而临床难以做到这一点，因为，多数病人出现症状就诊时，股骨头坏死往往已发 展到塌陷变形阶段，至此，即使坏死能完全修复，关节的形态完全恢复正常几乎不 可能，而一个形态异常的负重关节发生退行性关节炎将不可避免。况且，该病的发 生与许多其他疾病相关，真正的病因和自然病史尚未最终确定，许多不确定因素导 致坏死的完全修复十分困难。在美国，因股骨头坏死作全髋

3、关节置换者占全部髋关 节置换的 5%至 12%，也是年轻病人作全髋关节置换术的主要疾病。 病因和危险因素 要得知非创伤骨坏死（股骨头坏死）的致病因素是困难的，因为各个医疗中心 的临床构成情况差别很大，而且最重要的是，已有报道的相关病因不是基于前瞻性 研究，而是基于横断面研究和对照研究得出的结果。非创伤因素引起的骨坏死机理 仍未清楚，因为在非创伤因素作用下，只有相对一小部分病例最终发展成骨坏死， 所以最近的研究把注意力放在认识在环境因素作用下发生骨坏死的潜在倾向性上。 兴趣集中在研究环境情况渐进的影响下，基因突变引起血液高凝状态进而导致小血 栓和骨坏死，所谓的特发性骨坏死病人很可能存在某种形式的

4、血液凝集异常。 现已提出了许多与非创伤骨坏死有关的病因， 这些病因包括皮质类固醇激素 （以 下简称“激素”）的使用、过量饮酒、血红蛋白病、减压病等。还将骨坏死和许多其 他医学状态联系起来，包括高雪病、骨内脂沉积、超敏反应、内毒素反应，以及与 血栓形成、促凝血酶原激酶释放有关的状态，包括妊娠、恶性肿瘤、炎症性肠病等。 在对横断面研究中， 已有 10到 30%的非创伤骨坏死病例与使用激素有关， 然 而在文献中能找到的很有限的 纵向研究 指出接受激素者只有 8至 10%会发生骨坏 死，在有些情况下难以将激素对骨的作用同其他原发疾病区分开，这包括矿物质机 化缺陷、与肝肾衰竭相关的骨坏死以及与系统性红斑

5、狼疮有关的脉管炎等，但将激 素同骨坏死联系起来的证据已非常充分。表现在以下几方面：对一些呼吸道和风湿 病患者用激素引起骨坏死、在器官移植患者中使用也可能发生，并且柯兴病的骨坏 死发生率更高。作者所在科室近 10年来收治激素性股骨头坏死病人超过 500例 900 髋，涉及到激素治疗的病种包括： 各种原因导致的危重病人的抢救、 病毒性心肌炎、 胸膜炎、病毒性脑炎、重症肝炎、脊髓损伤、脊髓炎、急性感染性多发性神经根神 经炎、重症颅脑损伤、垂体瘤术后、哮喘、视神经炎、葡萄膜大脑炎、系统性红斑 狼疮、急慢性肾小球肾炎、肾病综合症、结节性多动脉炎、皮肌炎、重症肌无力、 白塞病、器官移植术后（肾移植、骨髓移

6、植） 、特发性血小板减性紫癜、再生障碍性 贫血、多发性硬化、天疱疮、突发性耳聋、 SRAS 等数十种。从一个侧面说明由于 长期大剂量应用激素导致骨坏死的副作用，在我国已比较常见，造成的危害也相当 严重。 当然，我们并不知道多少剂量的激素会导致骨坏死的发生，所谓剂量包括平均 日用量、高峰量、累积量，以及使用时间的长短。为数不多的对激素剂量与骨坏死 关系的研究显示，与骨坏死有关的是平均日用量或高峰量，而不是累积量或治疗时 间的长短。较大的剂量，即使使用的时间很短，也会有较高的危险。每天使用相当 于大于强的松 20mg 的激素，就会有较大的危险发生骨坏死。肾移植病人发生骨坏 死的危险可能特别大，这或

7、许是和原发的矿物质缺乏和松质骨结构稀疏有关。 过量饮酒（酗酒）是另外一个引起非创伤性骨坏死的主要因素，但目前仍难以 对“过量”作一定义。由于大部分报道都基于横断面研究，因而难以确定酒精相关 性骨坏死的真正发病率。一项前瞻性研究指出每周饮酒超过400ml，发生骨坏死的 相对危险增加 9.8倍。饮酒年为 10000的较饮酒年小于 4000的发生骨坏死的相对危 险从2.7倍增加到9.0倍（饮酒年是指每周的饮酒量X饮酒的年数）。 非创伤骨坏死还与一些血红蛋白病有关。这包括镰状细胞贫血（镰状细胞病） 、 镰状血红蛋白病、 镰状地中海贫血。 据报道， 在这些人群中， 骨坏死的发生率为 4 至 20%。 减

8、压性骨坏死很大程度上是历史性的，现在很少发生了，它与使用压缩空气的 工作环境有关（潜水病），由于在潜入深海时没有很好控制减压引起。 由于规定大气 压17psi为标准并给出了安全减压规范，使得减压性骨坏死已相对少见了。 病理生理学 当前对骨坏死的病例生理学研究主要集中于股骨头脆弱的微循环以及微血管 闭塞引起的缺血。股骨头部的微循环很容易因血管内部的栓子和来自血管外的压力 而发生阻塞， 股骨头血流减少 1.6倍时，局部的氧分压减少 1/3。骨细胞在缺血 23 小时后发生坏死，然而骨细胞坏死的组织学表现出现于 24小时至 72小时后，脂肪 细胞坏死和骨髓造血细胞坏死要早于骨细胞坏死。最近形成了骨坏死

9、病理生理学的 统一概念。这一概念强调了血管闭塞和缺血导致骨髓细胞和骨细胞坏死的核心作用。 血管闭塞可由机械性干扰而引起，血管内的血栓或脂肪栓子引起血管内闭塞，导致 骨内高压的血管外压迫。直接引起骨细胞死亡的不常见原因可能是大剂量的放射线 或化疗。 非创伤性骨坏死最有可能的一般病理生理过程是血管内凝血和微循环栓塞，事 实上血栓和脂肪栓子都已在骨坏死组织切片上的动、静脉中找到。即便这一理论在 人类骨坏死上还不成熟。但已证明与动物模型的骨细胞坏死相关。 现在已将股骨头微循环栓塞和高凝因素联系起来，包括：遗传性易栓症、低纤 溶、抗磷脂抗体或高脂血症，不时会发生三种形成栓子的突变。与上述任何一种情 况相

10、关的高凝状态都可能表现出微血管血栓和骨坏死的潜在倾向。然而血栓形成是 复杂的过程，可能需要多种因素才会引起临床表现，最初的倾向也许要加上一种或 几种渐进的因素才能导致临床症状的出现。一些特定环境下或后天的危险因素尤其 与骨坏死有关。这包括：高脂血症、脂肪栓塞、超敏反应、内毒素反应、促凝血酶 原激酶的释放，在使用激素和饮酒的患者身上发生局部的高脂血症和血管内脂肪沉 积这一点已开始引起注意。遗传性和后天性高凝血状态已明显出现在很多骨坏死病 人身上，这表明各种病理因素导致的血管内凝血和微血管栓塞最有可能是股骨头坏 死的最终一般病理生理过程。 诊断 对股骨头坏死的及时诊断使早期治疗成为可能。如同作其它

11、疾病的诊断一样， 病史很重要，尤其当病人有某种与骨坏死相关的因素时，引起高度怀疑很有必要。在 初诊时应该找出相关的危险因素。最常见症状是：髋部周围或膝关节内侧疼痛、腹 股沟深压痛,体征可不明显或有髋内旋疼痛、活动范围减小(髋关节旋转与外展)、 抗疼痛步态，一旦股骨头发生塌陷，疼痛以及其他体征将更加明显。 X片是对该病作出的最终诊断的基础，满意的前后位X片和蛙式侧位X片是基 本要求。X片上股骨头的改变常常在发病数月后才表现出来，包括囊性变、硬化、和 新月征。新月征是坏死区域软骨下塌陷所致。 锝-99骨扫描以前用于高度怀疑本病而 X片正常者，但最近一些研究表明骨扫描应用价值有限而且常会引起误导，因

12、为它 在MRI或组织学已确诊的病例中出现 25%45%假阴性率。MRI已成为骨坏死的诊 断标准，它有99%的敏感性和特异性。T1加权象的单条高密度线表示正常骨和缺血 骨的交界处，T2加权象上的双线征代表血管增生的肉芽组织。CT和X线断层平片 可明确股骨头的塌陷，但因其价格昂贵和射线暴露太多很少使用。骨功能检查包括 直接测髓内压、静脉造影和组织活检，因为其本身具有侵入性而且MRI的精确性很 高，所以这些方法目前应用已不普遍。 分类和分期 任何分类系统的目的都是为了指导诊断和治疗。目前已有许多用来评估骨坏死 病人分类系统，但还没有标准统一的分类系统来确定股骨头坏死区域的范围和位置， 以及髋臼的受累

13、程度。而这些是制定一个适当的治疗计划的关键因素。 Ficat和Arlet最早制定了一个四期的分类系统。它是根据x线片的变化和对骨的 功能性检查(包括骨内静脉造影和对骨髓压力的测量)得出的。至今已出现了多种 分类系统，包括Marcus等的、宾西法尼亚大学的分类和分期系统、ARCO的、以及 日本骨坏死研究会(JICO)的。宾西法尼亚大学系统的制定是一个重要的进步，因为 他包含了 MRI的表现，而且在这个系统中将股骨头受累的范围分为A (30%)。 股骨头坏死的X片分类 分类系统标准 Ficat和Arlet分类系统 I期 正常 U期 硬化或囊性变损伤 川期 软骨下塌陷 W期 关节间隙变小和关节损毁的

14、 骨性关节炎 兵夕法尼亚大学分类和分期系统 0期 正常或在X片、骨扫描和MRI无诊 断性指征I期 X片正常，骨扫描和/ 或MRI不正常 A 轻微股骨头受影响区域（15%） B 一般（15-30%） C 严重（30%） U期 股骨头囊性和硬化性变 A 轻微（15%） B 一般（15-30%） C 严重（30%） 川期 软骨下塌陷（新月征），没有扁平 髋 A 轻微（15%） B 一般（15-30%） C 严重（30%） W期 股骨头变平 A 尚可（面积15%,降低2mm） B 一般（面积15 30%，降低2- 4mm) C 严重（面积30%,降低4mm） 作者的观点： 目前的早期诊断技术仍未能满足

15、临床治疗的需要， 所谓I期也不是真正意义上的 早期，因为此时病情已变得不可逆转。因此能够在影像显示前获得诊断可能会给治 疗，特别是中医药治疗带来突破。对坏死范围、部位的量化、及其与塌陷的关系； 以及塌陷程度、软骨受损程度与预后的相关性研究，加深了人们对股骨头坏死的认 识，减少了治疗方法选择的盲目性。 治疗 髓芯减压术 髓芯减压术是治疗早期股骨头坏死的最常用的手术方法，除了经典的手术外技 术外，又有多种演变，如：髓芯减压合用不带血管的骨移植（同种异体骨移植或用 脱矿骨）、合用带血管的骨移植（腓骨或髂骨嵴）、合用电刺激、或合用电磁场等。 最初，Ficat和Arlet是为了得到组织学的样本以证明股骨

16、头确实发生了坏死，骨内 静脉造影的应用是为了证明股骨头内血流的异常，同时发现这些病人的骨髓压力也 增高了，于是Ficat和Arlet开始将髓芯活检、髓内压测定技术由诊断方法发展为一 种治疗方法，因为减压使骨内压回到正常水平，故而这种方法被称做髓芯减压术， 其目的是减低股骨头的压力进而降低股骨头部的髓内压，重新恢复血管内的血流， 从而减轻髋部的疼痛。 然而尽管这类方法已使用了大约 30 年并且有大量分析证明其有效， 但对该手术 的适应症及手术技术、 临床疗效等方面的认识上仍有很大分歧。 Stulberg 等在一项前 瞻性、随机分组的研究中比较了 55 例髋采取单独髓芯减压和保守治疗的效果， 根据

17、 Harris髋评分，大约70%的Ficatl期、U期、川期髋取得成功。相比较而言，非手 术治疗的成功率在Ficat I期为20%,H期为0%,川期为10%。他们得出结论，认 为在早期骨坏死治疗中，髓芯减压术要比非手术治疗有效得多。但 Koo 等进行了一 项随机试验以比较 37 例髋行髓芯减压术和非手术治疗的疗效， 结果在行髓芯减压 术的髋中有 72%出现放射学上的病情演进，最终需要行人工髋关节置换，非手术治 疗病人中有 79%的病人在 x 线片上有病情演进的表现， 68%的人最终需要行人工髋 关节置换。与stulberg等做的研究相反，koo等得出结论说髓芯减压术治疗骨坏死没 有重要的改善作

18、用。产生分歧的原因是由于对骨坏死的真正自然病史缺乏足够的了 解，加上早期的研究者不能用 MRI 对骨坏死损伤的范围和位置进行分析，各种研究 所选取的病人（如对病人诊断的差异） 、分类系统、手术方法、术后处理和临床结果 的评估差异很大，因而出现完全相反的研究结果。 最近又有大量更多的文献回顾了髓芯减压术的临床疗效，对该治疗方法的适应 症、疗效认识逐步趋向一致。 Smith等回顾了 1979至1991年间的12篇文章，总共702髋，平均随访期为38 个月。根据宾西法尼压大学的分期系统，有 78%Ficat I期髋取得成功，有62%的U 期髋取得成功，有41%的川期髋取得成功。 Mont 等全面回顾

19、了 42篇文献，共有 1206例接受髓芯减压的髋和 8 1 9例接受各 种非手术治疗的髋。在塌陷前的髋中，行髓芯减压术的有71%取得良好的疗效，而 经非手术疗法的有 35%取得良好疗效。 总体上说， 在 24篇关于髓芯减压术的研究中 报道有 64%的髋取得令人满意的临床疗效， 而在非手术疗法的 21 篇研究中只有 23% 的髋疗效满意。 Smith 等回顾性的评估了 114例髋后指出：一但新月征出现疗效的满意率基本上 都会下降。Ficat I期髋的成功率为81%，但有新月征或有明确塌陷的髋其成功率分 别为 20%和 0%。 Steinberg等用宾西法尼压大学的分类和分期系统评估了205例病人

20、的297例患髋, 并进行了至少两年的随访， 这些病人都行了髓芯减压术并在中心区域做松质骨植骨， 作者认为损伤的分期和部位明显影响到髓芯减压术的疗效。I期和U期小范围损伤 的髋（I A期和U A期）有22%需行人工全髋置换。相比较而言，损伤超过 15%的 I期髋（I B期）和U期髋（H B期、II C 期）分别有39%和40%需行人工全髋置换。 外科技术： 髓芯减压术有许多不同的外科技术，有些医生喜欢用单孔道，有些医生喜欢多 孔道技术。 这些方法需要在两个平面上用透视来指导手术。 病人常被置于骨折床上， 在骨坏死区域要打一根导针，建议术后至少使用双拐 6 个月以作为承重的保护性措 施。 有些医生

21、建议将髓芯压减压和不带血管或带血管骨移植结合起来以加强股骨 头的骨构成并防止股骨部位骨折。用脱钙骨在股骨头处植骨是一个很有吸引力的 方法，因为这也许会加强股骨头修复的潜能，而且不会改变股骨颈的解剖结构有 利于必要时做人工全髋置换，然而对单做髓芯减压术和髓芯减压合用脱钙骨治疗 效果尚未作随机比较试验，真正的结论难以作出。也有人对使用生长因子感兴趣， 这些因子要么能增加病人成骨的潜力（BMP），要么能增加病人血管生长的潜力（结 缔组织生长因子或血管内皮生长因子），这些生长因子的有效性有望在未来的随机 对照试验中得到评估。 总之，目前认为，髓芯减压术不仅仅是一种缓解症状的治疗方法，也是一种使 股骨头

22、坏死得到修复，并长期保留自身髋关节的外科治疗技术。髓芯减压术要得到 乐观的疗效，明确的诊断非常重要，在坏死范围较小、股骨头未发生塌陷前，头内 未出项硬化带时预后较好，但对持续应用激素的病人预后较差。另外手术技术也对 预后有重要影响，施行手术前除了详细的病史、临床检查外，还要认真分析每一例 股骨头坏死的X片、MIR结果，在充分了解坏死的病理特点基础上，术中给予准确、 合理的减压、植骨是获得良好预后的重要因素。 作者的方法与观点：作者对髓芯减压术作了如下改良。适应症：围塌陷期股骨 头坏死。即I B、I C、U B、U C期，以及川A、川B、川C期轻度塌陷、无明显硬 化带形成者。手术方法分为两种：1

23、、髓芯减压、松质骨或合BMP植入、螺钉固定 支撑术，适用于I B、I C、U B、U C期。2、髓芯减压、 游离腓骨或合BMP植 入、螺钉固定支撑术，适用于川A、川B、川C期。手术需在C形臂透视X光机指 导下进行，采用单孔道技术。患者平卧位，于大转子下作长6cm纵形皮肤切口，显 露大转子下股骨干骺端外侧后，向坏死区中央钻入一枚导针，确认位置合适后，用 ?1cm绞刀作髓芯减压，深度至股骨头软骨下 0.5cm,冲洗减压孔道内残余的骨屑， 植入松质骨或合BMP，如股骨头已塌陷，先在 C形臂透视X光机监视下，尝试用 ?1cm冲压棒经减压孔道将塌陷支起，满意后，再植入长79cm的自体游离腓骨， 再于减压

24、植骨道两侧经坏死区按常规方法拧入两枚AO空心螺钉作支撑，术后双拐 保护承重3月（术前未塌陷）或6月1年（术前已塌陷）。到目前为止，已应用近 200髋，最长随访4年余，最短1年，临床与X片满意率超过90%。 作者认为：围塌陷期是股骨头坏死的最重要的治疗阶段，所谓围塌陷期是指股 骨头塌陷前与刚刚塌陷的时期，多年手术经验发现，即使是塌陷前头内也通常存在 局部断裂，出现头内不稳定现象，单纯保守治疗由于无法使不稳定纠正，并严重干 扰修复过程甚至停止修复，反过来修复的停止意味着不稳定长期存在，在应力作用 下股骨头塌陷难以避免，而股骨头一旦发生塌陷或塌陷不纠正，获得长期优良疗效 几乎不可能。因此对于围塌陷期

25、应积极采用有效方法，恢复头内的稳定，阻止或纠 正塌陷，同时加快坏死修复。作者受“股骨颈骨折内固定后虽然发生股骨头坏死， 但在位置合适的内固定拔除前通常不发生股骨头塌陷或严重塌陷，但一旦拔除内固 定，将很快发生塌陷或塌陷加重”这一现象启发，设计了改良的髓芯减压术，该手 术克服了传统的髓芯减压术无预防塌陷甚至有增加塌陷发生可能的缺点，在髓芯减 压、植骨的同时，通过空心螺钉的固定支撑作用，使坏死股骨头内断裂带获得稳定， 从而使坏死修复得以连续进行，同时预防股骨头内因断裂带的扩大而发生塌陷的作 用。该手术具有微创外科概念，较各种切开关节的“保髋”手术具有创伤小、病人 痛苦少、不干扰关节、不影响关节的稳

26、定性、术后恢复快、髋关节活动功能不受影 响、住院时间短等优点。至于股骨头已发生轻度塌陷、但时间尚比较短，且无明显 硬化带者，采用游离腓骨经减压孔道植入将塌陷撑起，再结合空心螺钉的固定支撑 作用，能使股骨头获得生物学及形态学的修复。 带血管带游离腓骨移植 采用带血管的骨移植来治疗股骨头坏死是为了防止股骨头的塌陷并加强这一区 域骨的血运。用带血管带游离腓骨移植治疗股骨头坏死的合理性体现在以下5条原 则：1、给股骨头减压2、除去坏死骨3、用新鲜的自体松质骨替代 4、用一块强有 力的可存活的骨柱支持软骨下骨 5、股骨头坏死的再血管化。 手术技术。病人取侧卧位，二个小组同时进行手术；一组暴露髋部一组取同

27、侧 的腓骨。通过臀中肌和阔筋膜张肌的间隙暴露靠股骨的近端。透视指引下在股外侧 肌的边缘打一个16-19mm的小洞要正好达到股骨头坏死的区域。除去大部分的坏死 骨，填入从大转子取下的松质骨进行松质骨移植。将带腓动脉和和两条静脉的腓骨 植入小洞中直至软骨下3-5mm，并用一根0.62mm的克氏针固定。用显微外科技术 将旋股外动静脉的升支和腓骨的血管做吻合，修复的指征是看到腓骨的骨内膜倒流 出血。术后患侧持拐不负重6周，再逐渐部分负重3-6个月。已有许多中心报道了 该技术的疗效成功。Urbaniak等在1995年报道了 103例的股骨头坏死的病人行带血 管带游离腓骨移植治疗。经过平均 7年的随访（从

28、4.512.2年）103例髋中有31例 改做了人工全髋置换。术前股骨头塌陷的病人预后较差。Urbanjak和Harvey用他 们的新经验分析了 646例1年至17年前陆续行骨移植术的随访结果。预期的十年生 存率是82%。 Urbaniak回顾了从1979年到2000年10月1日对1523例发生骨坏死的髋行带 血管游离腓骨移植的疗效，仍然是术前未发生软骨下骨塌陷和关节软骨塌陷的病人 疗效最好，但有1021例髋（67%）发生了关节间隙狭窄或进一步的退行性变。术后 6个月至22年的随访显示术前没有塌陷的有 91%治疗成功（没有进一步手术），如 果术前已有塌陷成功率为85%，如果还合并关节间隙狭窄成功

29、率为 73%，随访结果 显示失败率会随着时间增加。 有两项研究比较了髓芯减压术和带血管带游离腓骨移植术的疗效。Scully等报道 了一项比较行带血管游离腓骨移植和髓芯减压术两个匹配组的回性研究，他们发现 在Ficatm期骨坏死中（关节面塌陷）行带血管带游离腓骨移植的股骨头生存率为 81% 500例髋中有450例），而行髓芯减压术的为21% （47例髋中有10例）。但在比较 这些治疗方法的有效性时没有进行大规模的随机对照试验。 虽然带血管游离腓骨移植已被证明是成功的，但这样一个大型外科手术仍有一 些潜在的不利因素。首先取腓骨造成的并发症已被注意，在一项对198例病人（247 例行带血管腓骨移植的

30、髋）的回顾中，Vail和Urbaniak报道并发症的发生率是19%， 这些并发症包括神经功能衰退，踝部和腿的其它部位主观不适、下肢感觉异常。踝 部和下肢疼痛的发生率随着时间递增，并在术后五年达到11.5%，而且在一大样本 中，髋部行带血管游离腓骨移植后股骨近端骨折发生率达到2.5% （707例髋中有18 例），研究人员建议病人在术后早期使用双拐保持不负重状态：第二，植入带血管的 腓骨改变了股骨颈和股骨距区域的骨构成，对可能进行的人工全髋置换的施行造成 更多的困难，这种手术是否会影响全髋假体的寿命尚未可知。 目前认为，这一手术的相对适应症在不断更新， 对于50岁以下未发生股骨头塌 陷是一个合理的

31、选择，但对于已经出现症状、塌陷形成的病人尚有很大争议，是否 采用还要取决于诊断、病人的年龄，以及坏死的进展程度，对于40岁以上股骨头损 伤严重并有塌陷证据的患者，建议选用其它治疗方法。 作者的方法与观点：作者等设计的“保髋”手术方法经过近 20年的不断改进， 具有以下特点：具有明确的适应症：仅适用于已明显塌陷（塌陷4mm）的m期 以上、年龄在50岁以内的患者，对于关节间隙已变窄，股骨头、髋出现增生的W期 以上患者，仅适用于非常年轻的患者。手术的原则与目的很明确。清除负重区下 方的失去活力的组织，打通坏死区与正常骨组织之间的硬化带，启动自身修复潜能； 利用植入带血运的骨瓣一方面促进修复，另一方面

32、最大限度的纠正塌陷，同时修补 损坏的软骨面；植入多条血管束改善股骨头血运。临床恢复过程与人工关节置换 相比有很大的差异，希望迅速恢复承重行走能力在目前仍不现实，获得远期优良疗 效的关键取决于术后第一年的修复，需要医患双方具有耐心并密切配合，其中股骨 头是否发生再塌陷、头臼匹配程度、坏死的修复状况、髋关节活动功能的恢复程度 是观察重点，完全弃拐时间需有经验的医生根据 X片显示的股骨头修复情况确定， 通常术后卧床不少于3月，扶拐保护承重不少于1年；由于股骨头坏死的病情演 变的多样化与复杂性，决定了 “保髋”手术技术难以做到真正意义上的规范化，因 此，医生的经验显得十分重要；与带血管带游离腓骨移植等

33、其它切开关节的“保 髋”手术技术相比，作者采用的方法具有以下优点，对坏死后的最主要病理改变 缺血与塌陷针对性强；直视下操作能充分纠正坏死的病理状态；不改变股 骨近端的局部解剖，对以后作人工关节置换不造成困难；采用经典的髋关节前外 侧切口并在一个切口内完成所有手术操作，无论是血管束还是带血管骨瓣的来源均 恒定而多源，便于术中灵活选择；术后康复比较简单。 截骨术 有多种截骨术被报道用于治疗股骨头坏死，实行截骨术的理论基础是基于生物 力学效果。即将股骨头的坏死或塌陷部分从髋关节主要受力区域移开，让有股骨头 关节面软骨并有健康可用于骨支撑的区域取而代之，也有些研究者将截骨术的有效 作用归功于术后骨内高

34、压的降低和随之而产生的髓内压降低。 截骨术用于治疗股骨头坏死并没有被普遍认可为治疗股骨头坏死的标准方法， 因为疗效差异很大且难以转行全髋置换。并且病人的危险因素、放射学分期、手术 适应症和截骨方法各有不同，难以对报道的结果进行比较。 目前截骨术主要有两种。经转子旋转截骨术、转子间内翻或外翻截骨术（常合并 屈曲和伸展截骨）。经转子旋转截骨术最早由 Wanger和Zeiler20世纪60年代报道， 施行双截骨将坏死区最大翻转180度。对行此项技术73例病人（83例髋）的10年 随访表明：术前骨性关节炎改变轻微 X片组合坏死角度小者效果最好。（Kerboul等 用组合坏死角度评估坏死范围。其大小将正

35、侧位片受累面的弧度一起进行计算得出 的。组合坏死角小为w 150，中等角为151200,大角度为200。） 经转子间截骨的最好结果是由日本的 Sugioka等得到的，他们在经过平均11年 （316年）的术后随访，报道了 295例髋中有229例（78%）取得较好疗效。然而同样的 手术在美国得到的结果却完全不同，在一份有代表性的报道中，经过平均5年的随 访18例髋中有15例手术失败。 技术要求较低的内翻或外翻截骨术在欧洲应用普遍，其成功率不尽相同，1965 年Merle dAubigne等报道对75例FicatU期、川期病人行此项技术，在16年后随 访时75例中59例（79%）疼痛减轻程度为良好以

36、上。在该组研究人员的一篇继续 报道中，47例髋中有28例（60%）在平均5年后的随访时疼痛消失。 在一项由Scher和Jakim进行的研究中，对45例未使用皮质激素的年轻病人行 截骨术并植骨，有36例（80%）取得成功，在应用皮质激素组的17例髋中只有11 例（65%）取得临床成功（Harris髋评分80分）。 大部分人认为截骨术是一种临时性的方法，因为当需要时可能难以在截骨后的髋 上做人工全髋置换。Benke等报道说93个病人的105例髋行人工全髋置换后，其远 期疗效未受以前截骨术的影响，然而术中并发症的发生率为17%（ 105例中的18例）， 所遇到的问题包括难以将螺钉和钢板取下，以及难以

37、在股骨上扩孔和扩髓，会发生 断钉，并且有些病人的股骨干、股骨距或大转子会发生骨折，但只要医生在术前和 术中对此有所准备，这些技术上的难题是可以解决的。 基于这些不同研究结果制订出的截骨术适应症包括：1）年龄小于45岁并有髋 痛；2）髋关节属于早期塌陷状态，关节间隙未出现狭窄、髋臼未受累； 3）小范围 到中等程度的损伤（组合坏死角w 200）。4）无长期大剂量使用激素史。 作者的观点：截骨术用于治疗股骨头坏死将难以被普遍认可的原因有两点， 截骨术要求精确性很高，在股骨近端难以实现；对股骨近端解剖干扰大，对术后 功能康复造成影响，也影响今后可能要施行的人工关节置换；对于已经塌陷的股 骨头，坏死的波

38、及范围使得符合做该手术的病例实际上很少；截骨术在获得的生 物力学效果的同时，是否对股骨头坏死的修复有生物学效果值得怀疑。 不带血管植骨 不带血管植骨对治疗塌陷前和关节软骨损害相对轻微的塌陷后早期股骨头坏死 有许多理论上的优点。该手术进行髓心减压、除去死骨，并为软骨下骨的修复和再 塑型提供支架作用。目前有三种不同的方式可将骨移植到股骨头中。皮质骨干可通 过三种方式植入：1）中心的孔道。2）在股骨颈开窗（灯泡术式）。3）在股骨头的 关节面软骨开天窗。 由Phemister等推广的皮质骨植骨术如今应用得并不普遍，这项技术包括股骨的 头颈中央除去一块直径810mm的圆柱形骨。然后用从髂骨、腓骨、或胫骨

39、上取下 的皮质骨来填充这个中央的孔洞，术后保护性负重36个月。报道中有大范围的成 功率。Boettcher等报道说胫骨植骨术后6年随访示38例髋中有27例（71%）取得 临床和X片上的上的成功，然而远期评估显示：包括Boettcher所说的38例，56 例中有40例（71%）在平均随访14年（427年）后，临床疗效很差。在一项短期 随访研究中（从2年到4年），Marcus等发现采用Phemister植骨技术的11例髋中 有7例取得令人满意的临床疗效。但在 Dunn和Grow的报道中23例这样治疗的病 人只有4例取得良好疗效。 另一种植骨方式是在股骨颈开窗，从侧方或前侧方入路切开髋关节，在股骨颈

40、 下方开一个皮质骨窗口，然后从股骨头中取出坏死骨，Ganz和Buchler最早米用这 一术式，并合用截骨术。在股骨头缺损处填入松质骨植骨。日本的研究人员改进了 这一术式，并采用自体髂骨皮质骨进行植骨，Itmon和Yamamoto报告经过术后平均 9年的随访（2年到15年），38例Ficat H期或川期髋有23例（61%）取得优良的临 床疗效。Scher和Jakim进一步改进了该项术式，他们合用外翻截骨术并自体髂骨皮 质骨植骨，平均5年随访（从3年到11年），45例髋有38例（80%）取得优良的临 床疗效。 电灯泡术式的名称由Rosenwassei等提出，在这一术式中，从股骨头颈结合处开 一个皮

41、质骨窗，完全清理坏死骨后，将从髂嵴取下的松质骨填入股骨头的缺损。在 他们的病例中15例髋中的13例在平均12年的随访后（10年到15年）没有出现症 状。 还有一种植骨方式是在股骨头关节软骨处开天窗，术中将股骨头置于脱位状态， 并暴露坏死部分，用解剖刀和骨刀从软骨面掀起大约 2cm2骨片，然后用刮匙和骨锉 去除死骨直至出现活骨，这一空缺可由多种自体植骨或植骨替代品填补。这一手术 首先由Meyer等详细描述，用松质骨填补股骨头空缺，经过平均3年随访（1年到9 年），9例Ficatm期髋有8例取得非常好的临床疗效。Ko等改进了这一技术，加上 了限制性截骨，报告平均4.5年的随访后10例髋中有8例取得

42、非常好的临床疗效。 Mont等描述了将皮质骨和松质骨一起植骨来填补股骨头的空缺，经过平均56个月 的随访（30到60个月）24例Ficatm期髋中有20例（83%）取到优良的临床疗效， FicatW期的6例髋中只有2例被认为是治疗成功的。 关于行不带血管植骨的适应症没有达成共识。支持者建议股骨头塌陷50岁；股骨头严重大范围塌陷变形，髋臼形态也发生改变；因全头坏死发生 病理骨折者；双侧均严重坏死；病人本身的因素，有强烈要求短期内恢复正常 行走及活动功能者；患者不具备1年1.5年康复时间者，年龄指征可适当放宽。 小结 对于本病的诊断必须结合病史、临床表现、X片、MIR等, 一旦明确股骨头坏死， 为

43、选择治疗方案需进行再诊断或二次诊断。二次诊断主要依据X片与MIR。首先确 定股骨头是否塌陷，塌陷在X片上一个重要表现是新月征，蛙位片容易见到，新月 征显示软骨下塌陷或骨折；其次是明确坏死部位、范围与塌陷程度；再其次是了解 股骨头软骨与髋臼软骨的状态，髋关节镜检查可以明确，但目前尚未广泛开展，加 上是有创检查，受到一定限制。股骨头软骨的状态可通过对塌陷的分析给予推测， 塌陷发生的时间与头内的修复情况有参考价值， 软骨弹性良好意味着纠正塌陷容易。 而髋臼软骨的状态是容易被忽略的内容，任何关节间隙的变窄都提示髋臼软骨亦已 发生退变，此时，保髋治疗成功的希望将大大减少。 股骨头坏死发病范围广，根据病人

44、年龄、诊断、坏死范围、部位及股骨头是否 塌陷从而选取合适治疗方法，治疗的首要目的在于缓解疼痛，保留头臼相符的关节, 尽可能推迟全髋置换时间，对诊断为该病的年轻病人，尽可能用“保髋”手术，但 必须要意识到将来可能要植入假体。目前临床常用的治疗方法可分为两大类：1、保 留患者自身股骨头的治疗方法；2、人工关节置换。前者又有非手术治疗与手术治疗 之分。 非手术治疗包括高压氧、磁疗、药物等方法。高压氧与磁疗仅能辅助应用，而 疗效确切的西药尚未问世，正如本文开始时论述的，非创伤性股骨头坏死病变并不 仅仅局限在股骨头，往往是全身性疾病的局部表现，或者是全身骨坏死的一部分， 因此，中医中药对于本病的治疗应该有所作为，目前已有几个新药问世，但单纯中 医中药治疗仅适用于部分股骨头塌陷前的病例，即：坏死发生在非负重区或/和小范 围的坏死，股骨头不会或短期内不会发生塌陷者。活血化瘀是中医中药的主要治疗 法则，通过“瘀去新生”的使坏死股骨头得以逐步修复。对于坏死发生在负重区下 方或/和大块坏死，中药具有一定的缓解临床症状、促进股骨头坏死修复的作用， 但不能有效预防或纠正塌陷、最终防止骨性关节炎发生的目的