重症患者心血管急症的诊断和处理（一）

1、 【目的要求目的要求】 一、掌握一、掌握icu常见严重心律失常的病因、诊断与处理常见严重心律失常的病因、诊断与处理 二、熟悉二、熟悉常用抗心律失常常用抗心律失常药物的使用药物的使用 三、掌握急性心功能不全和急性冠脉综合症的治疗三、掌握急性心功能不全和急性冠脉综合症的治疗 四、四、熟悉急性心功能不全和急性冠脉综合症的熟悉急性心功能不全和急性冠脉综合症的 诊断与诱发因素诊断与诱发因素 五、五、掌握高血压危象的诊断和治疗掌握高血压危象的诊断和治疗 心血管急症心血管急症是指原发性或继发于其他原因的、以心脏或是指原发性或继发于其他原因的、以心脏或 大血管病变急性发作为主要特征的一类急症，大血管病变急性发

2、作为主要特征的一类急症，此类疾患此类疾患 发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别 是在是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现 容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不 但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡。但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡。 加强加强icu医护人员对重症患者心血管急症的诊断和处理医护人员对重症患者心血管急症的诊断和处理 能力，抓住诊治过程中的主要矛盾，理顺处理过程中的能力，抓住诊治过程中的主要矛盾，理

3、顺处理过程中的 轻重缓急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功轻重缓急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功 率率 。 第五章第五章 重症患者心血管急症的诊断和处理重症患者心血管急症的诊断和处理 急性心律失常是急性心律失常是icuicu急救中较常见的临床急症或危重症之一，急救中较常见的临床急症或危重症之一， 由于由于icuicu病房大部分急性心律失常对血流动力学可能会产生病房大部分急性心律失常对血流动力学可能会产生 严重影响或潜在性影响，特别是与某些心脏病或危重症同严重影响或潜在性影响，特别是与某些心脏病或危重症同 时伴发，时伴发，可能会对患者生命构成威胁可能会对患者生命构成威胁，因此，因

4、此，需要及时辨需要及时辨 认及紧急处理认及紧急处理。 icuicu常见心律失常的识别常见心律失常的识别 对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响 阵发性室性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓 持续性室性心动过速持续性房性心动过速房室传导阻滞 尖端扭转型室性心动过速阵发性室上性心动过速型房室传导阻滞 心室扑动心房扑动单源性房性期前收缩 心室颤动心房颤动单源性室性期前收缩 型房室传导阻滞多源性室性期前收缩非阵发性交界性心动过速 房室传导阻滞成对性室性期前收缩 r on t型室性期前收缩 icuicu常见心律失常的分类常见心律失常的分类 icuicu常见心律失常的识别常见心律

5、失常的识别 7 一、器质性心脏病：一、器质性心脏病： 各种器质性心脏病各种器质性心脏病均是引发均是引发icuicu心律失常的心律失常的常见原因常见原因， 任何可以导致心肌任何可以导致心肌缺血缺血、缺氧缺氧、急性、急性炎症炎症反应、以及反应、以及损损 伤伤、坏死的因素均可能引发、坏死的因素均可能引发心肌细胞的电生理异常，并心肌细胞的电生理异常，并 在临床上发生在临床上发生心律失常。心律失常。 特别要注意特别要注意缺血性心脏病缺血性心脏病、心力衰竭和心源性休克、心力衰竭和心源性休克等更等更 易易引发严重的心律失常引发严重的心律失常，乃至发生严重的血流动力学障，乃至发生严重的血流动力学障 碍碍导致猝

6、死导致猝死。 icuicu常见心律失常的识别常见心律失常的识别 icuicu常见严重心律失常的病因与诱因常见严重心律失常的病因与诱因 8 二、非心源性疾病二、非心源性疾病 急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血 压综合征压综合征、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是 icuicu病房引发心律失常病房引发心律失常不可忽视的原因不可忽视的原因。 其其主要机理主要机理是由于心肌抑制因子释放进入血液循是由于心肌抑制因子释放进入血液循 环、致病微生物及其毒素对心肌细胞的损害、免环、致病微生物及其毒素对心肌细胞的损害、免 疫复合物

7、在心肌的沉积及损伤作用、严重缺血或疫复合物在心肌的沉积及损伤作用、严重缺血或 缺氧引起心肌细胞代谢紊乱、心脏自主神经功能缺氧引起心肌细胞代谢紊乱、心脏自主神经功能 发生紊乱等均可引起心肌细胞的电生理异常。发生紊乱等均可引起心肌细胞的电生理异常。 icuicu常见心律失常的识别常见心律失常的识别 9 三、电解质紊乱和酸碱平衡失调三、电解质紊乱和酸碱平衡失调 电解质紊乱和酸碱平衡失调是各种危重病人电解质紊乱和酸碱平衡失调是各种危重病人 常见的并发症。常见的并发症。 低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症 等电解质紊乱和酸碱平衡失调等电解质紊乱和酸碱平衡失调均可

8、引发心肌均可引发心肌 细胞自律性、兴奋性、传导性异常，从而导细胞自律性、兴奋性、传导性异常，从而导 致心律失常。致心律失常。 icuicu常见心律失常的识别常见心律失常的识别 10 icuicu常见心律失常的识别常见心律失常的识别 在在icuicu病房危重患者出现不明原因的心律失常要特别病房危重患者出现不明原因的心律失常要特别 注意注意对对医源性因素医源性因素的排查的排查。 对于应用肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、对于应用肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、 阿托品等阿托品等作用于心血管受体药物作用于心血管受体药物、洋地黄与非洋地黄、洋地黄与非洋地黄 类类强心药强心药 以及某些以及

9、某些快速脱水药物快速脱水药物、具有致心律失常作用或心肌、具有致心律失常作用或心肌 损害作用的药物（如酒石酸锑钾、抗肿瘤药）的患者损害作用的药物（如酒石酸锑钾、抗肿瘤药）的患者 要高度警惕药物的致心律失常作用。要高度警惕药物的致心律失常作用。 特别是特别是抗心律失常药物抗心律失常药物的致心律失常作用，更是不可的致心律失常作用，更是不可 忽视的一种特殊因素。忽视的一种特殊因素。 （四）（四）医源性因素医源性因素 实施动静脉实施动静脉介入性操作介入性操作、有创血流动力学监、有创血流动力学监 测、主动脉球囊反搏、体外循环支持、使用测、主动脉球囊反搏、体外循环支持、使用 临时起搏器，先天性或后天性心脏病

10、术后和临时起搏器，先天性或后天性心脏病术后和 急性心肌梗死溶栓治疗等，均可促发心律失急性心肌梗死溶栓治疗等，均可促发心律失 常的发生。常的发生。 11 icuicu常见心律失常的识别常见心律失常的识别 五、某些生理性因素五、某些生理性因素 icu icu的特殊环境对患者可能产生不同的心理影响，的特殊环境对患者可能产生不同的心理影响，自自 主神经功能紊乱主神经功能紊乱也是促发心律失常的一种重要因素。也是促发心律失常的一种重要因素。 六、物理和化学因素的作用与中毒六、物理和化学因素的作用与中毒 严重中暑、电击伤、某些有机溶剂类毒物、有机磷农严重中暑、电击伤、某些有机溶剂类毒物、有机磷农 药、动物毒

11、素和有毒植物等均可引起严重的心律失常。药、动物毒素和有毒植物等均可引起严重的心律失常。 icuicu常见心律失常的识别常见心律失常的识别 13 心电图是心律失常诊断与鉴别诊断的重要手心电图是心律失常诊断与鉴别诊断的重要手 段和依据，无论是查体发现还是监护显示出段和依据，无论是查体发现还是监护显示出 现心律失常，为了正确的诊断一般均现心律失常，为了正确的诊断一般均应作全应作全 导心电图描记导心电图描记。 对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时 可做可做较长的心电图描记较长的心电图描记，然后再进行分析，然后再进行分析。 三、心电图的分析与鉴别诊断三、心电图的分

12、析与鉴别诊断 icuicu常见心律失常的识别常见心律失常的识别 寻找寻找p p波规律，确定主要心律波规律，确定主要心律 在心电图分析中在心电图分析中首先要找出首先要找出p p波波，并观察其形态、方向及其，并观察其形态、方向及其 规律，规律，这是心电图分析时的首要任务。这是心电图分析时的首要任务。 其目的就是确定其目的就是确定p p波是窦性的，还是非窦性的波是窦性的，还是非窦性的。 有无过早出现的有无过早出现的 p p波波房性期前收缩。房性期前收缩。 注意有无逆行注意有无逆行p p 波 波，提示为房室结性心律、房室结折返性心，提示为房室结性心律、房室结折返性心 动过速或房室折返性心动过速动过速或

13、房室折返性心动过速 如如p p波消失，代之以快速、规律的波消失，代之以快速、规律的锯齿样波锯齿样波， 多提示为房扑。多提示为房扑。 如若如若p p波消失，波消失，代之以波幅、间距不等的波形代之以波幅、间距不等的波形，rrrr间期绝对间期绝对 不规则，多提示为不规则，多提示为房颤房颤。 15 icuicu常见心律失常的识别常见心律失常的识别 rrrr间隔的规律性对鉴别诊断的意义：间隔的规律性对鉴别诊断的意义： rrrr间隔完全不规则伴细小间隔完全不规则伴细小f f波波，一般提示为，一般提示为心房颤动心房颤动。 心率快的心率快的房颤有时会因房颤有时会因rrrr间隔相对规则间隔相对规则被误认为被误认

14、为阵发阵发 性室上性心动过速性室上性心动过速。 16 icuicu常见心律失常的识别常见心律失常的识别 如伴有如伴有rrrr间隔传导比例不规律的间隔传导比例不规律的f f波，波，一般提示为一般提示为心房扑动心房扑动。 普通（普通（）型：）型：在在iiii、iiiiii、avfavf导联上呈现阴性扑动波（锯齿导联上呈现阴性扑动波（锯齿 状状f f波），等电位线不能确认。波），等电位线不能确认。 非普通（非普通（ii ii ）型：型：在在iiii、iiiiii、avfavf导联上呈现阳性扑动波导联上呈现阳性扑动波，能，能 确认间隔的等电位线。确认间隔的等电位线。 心房率在心房率在240240340

15、340次次/ /分，分，多数情况下以多数情况下以2:12:1至至4:14:1传导传导。 17 室上性心动过速室上性心动过速大多情况下大多情况下为窄为窄qrsqrs。 qrsqrs波形波形一般与窦性心律时的波形相同一般与窦性心律时的波形相同。 能看见能看见提前出现提前出现 p p波是房性心动过速。波是房性心动过速。 若不伴有心房的逆向传导则看不到若不伴有心房的逆向传导则看不到 p p波，波， 若有逆向传导可在若有逆向传导可在qrsqrs波前后看到波前后看到逆行逆行p p 波波，有时其与，有时其与qrsqrs波重叠则可以看不到波重叠则可以看不到 p p波。波。 对快速性心律失常的鉴别诊断对快速性心

16、律失常的鉴别诊断 icuicu常见心律失常的识别常见心律失常的识别 宽宽qrsqrs波群心动过速波群心动过速 是指是指qrsqrs波群时间波群时间0.12s0.12s，频率超过正常范围的心，频率超过正常范围的心 动过速动过速 80%80%以上为以上为室性心动过速室性心动过速，特别，特别 qrsqrs波群时间波群时间 0.14s 0.14s者者 20%20%为室上性心动过速合并室内传导异常为室上性心动过速合并室内传导异常, ,少数情况少数情况 下为预激伴房颤下为预激伴房颤 其心电图呈宽其心电图呈宽qrsqrs波群时有被误认波群时有被误认 为室性心动过速的可能性。为室性心动过速的可能性。 能看见能

17、看见带波的带波的rrrr间隔绝对不等间隔绝对不等。 icuicu常见心律失常的识别常见心律失常的识别 预激综合征伴房颤预激综合征伴房颤 20 一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理 （一）处理原则：（一）处理原则： 1 1、对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种、对血流动力学有明显影响的急性心律失常无论何种 类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图 判定是治疗的关键，同时，对急性致命性心律失常判定是治疗的关键，同时，对急性致命性心律失常 应给与果断处理，应给与果断处理， 2 2、总体治疗

18、原则：总体治疗原则： 尽快使用尽快使用有效的有效的抗心律失常药物。抗心律失常药物。 药物治疗无效可采取药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心紧急直流电复律或人工心 脏临时起搏术脏临时起搏术。 对不易辨认的宽对不易辨认的宽qrsqrs波心动过速应按室性心动过速处理。波心动过速应按室性心动过速处理。 尽快查找病因尽快查找病因并采取针对性治疗并采取针对性治疗。 【抢救原则与措施抢救原则与措施】 icuicu常见心律失常的识别常见心律失常的识别 （二）常用药物（二）常用药物 1 1、室性心动过速常用药物及使用方法：、室性心动过速常用药物及使用方法： 表表5-1-2 室性心动过速常用药物及方法室性心动

19、过速常用药物及方法 （i.v） 药物药物剂量剂量推注时间推注时间重复给药时间重复给药时间总量总量维持量维持量 利多卡因利多卡因 （赛罗卡因）（赛罗卡因） 50-100mg1-2min5min200mg/30min 300mg/h 1-4mg/min 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺100mg3min5min1000mg2mg/min 溴苄胺溴苄胺5- 10mg/kg 8min1-2h30mg/kg 普罗帕酮普罗帕酮 (心律平心律平) 70mg3-5min10-15min280-350mg0.5-1mg/ min 索他洛尔索他洛尔0.5- 1mg/kg 10min6h480mg10mg/h 胺碘酮胺碘酮 (乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮) 5- 10mg/kg 10min （50mg/min） 23次次/24h8001200mg10mg/kgdgd 莫雷西嗪莫雷西嗪 （乙吗噻嗪）（乙吗噻嗪） 1.8mg/kg10min 22 药物剂量使用方法注射时间中止发作时间半衰期疗效 腺苷6mg-12mg静推1-2s80% 普罗帕酮 （心律平） 1