医院临床路径年度工作计划

1、XXXX医院2016年度临床路径 管理工作计划目录一、临床路径的基本概述 错误!未定义书签。二、临床路径的目的意义 错误!未定义书签。三、临床路径的组织管理错误!未定义书签。四、路径文本的开发与制订错误!未定义书签。五、临床路径的实施错误!未定义书签。六、临床路径的评价与持续改进错误!未定义书签。七、临床路径的质量评价指标体系错误!未定义书签。八、实施临床路径的考核错误!未定义书签。九、执行临床路径管理的要求 错误!未定义书签。附录附件1医师版临床路径表 错误！未定义书签。附件2患者版临床路径告知单 错误！未定艾书签。附件3临床路径实施流程图 错误！未定艾书签。附件4临床路径变异记录单 错误！

2、未定义书签。附件5变异记录单（月报）错误！未定义书签。附件6患者满意度调查表 错误！未定义书签。附件7临床路径相关控制指标统计月报表 错误！未定义书签。附件8退出临床路径申请报告表 错误！未定义书签。附件9临床路径文本修订审核表 错误！未定义书签。附件10 2016年XXXX医院临床路径专业及病种一览表.错误！未定义书签。 附件们 临床路径管理指导原则 错误！未定义书签。未定义书签。！误错 医院科室临床路径管理检查考核标准12 XXXX附件.一、临床路径的基本概述临床路径（Clinical Pathways）是由医院各临床专业学组成立的路径实施小组组织相关人员根 据某种疾病或菜种手术方法制定的

3、一种治疗模式。病人由住院一开始到出院以及后续医疗服务都 要依据此模式接受治疗。本专业任何医师都需按本科室制订并审核通过的模式进行治疗。临床路 径完成后，医疗、护理等小组人员再根据临床路径的结果分析、评估研讨每一个病人的变异，以 避免在治疗下一个病人时发生同样的差异和错误，以此来控制整个医疗成本并维持和改进医疗服 务质虽。临床路径管理是一种精细化的医疗质虽管理方法，其管理内容包括计划、实施、结果及 改进四个步骤（即PDCA循环）。临床路径是相对于传统经验诊疗路径而言的，传统经验诊疗路径即是每位医师基于个人对疾病的 诊疗经验积累而形成的诊疗路径。不同的医师对疾病诊疗的业务水平存在差异，诊疗经验不同

4、, 因而形成的经验诊疗路径各不相同。不同治疗组、不同医师针对同一疾病可能采用完全不同的治 疗方案，难以保证患者获得的是最优诊疗方案。采用临床路径管理，可以避免传统经验诊疗路径 中不同医护人员个人因素选择的不同治疗方案，避免了片面性和随意性，提高了诊疗费用及预后 的可控性和可评估性。二、临床路径的目的意义临床路径主要是针对ICD码对应的特定、单一病种或手术建立的一整套使用规范化的、综合多学 科的过程来调整诊疗 护理模式与全流程的优化医疗行为。临床路径以循证医学证据和诊疗指南 为基础，以规范医疗行为，保障医疗质虽和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主 要目的。对病人的诊断，包括多种检查

5、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流 程表顺序进行，在规定时间、预算的费用内达到预期的治疗结果。临床路径的内容包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营 养 用药、活动、检验与检查、治疗和岀院计划以及变异的记录等。临床路径的实施过程是重点 关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及预期的诊疗结果。相 对经验路径而言，其内容更简洁 可操作性更强，是加强医疗质虽控制与安全管理、促进科室间 协作的重要手段。医院实施临床路径管理的目的在于：（1）规范医务人员医疗服务行为，提高医务人员的医疗服务质虽和患者满意度。（2）提高医院整体医疗管理质

6、虽和工作效率，缩短平均住院日。（引体现循证医学证据在医疗服务全过程中的指导作用，保障医疗安全。优化病种诊疗方案，节约医疗资源，控制不合理医疗费用。（5）为探索单病种管理和按病种付费制度改革奠定基础。实施临床路径管理，通过明确病种的诊疗、护理操规范化作流程，使医护人员的诊疗服务行为全 过程预先与患者共同参与，提高医疗、护理的工作效率和内涵质虽，能够有效避免过度医疗，合 理利用医疗资源，控制医保支出，提高患者和社会对医疗服务的满意度，更好地提升我院医疗 服务的管理质呈和医院整体形象。.三、临床路径的组织管理临床路径组织管理机构，包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小 组。临床

7、路径指导评价小组以医务科为常设办公室。各专业成立临床路径实施小组，由科主任、 护士长负责，设立个案管理员一名，专门负责本科室实施病种的个案管理和信息报告，按时采集、 汇总上报信息，提请小组召开月度讨论和季度、年度总结会议。（一）医院临床路径管理委员会主任：副主任：委员：医院临床路径管理委员会履行以下职责：（1）制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度并组织实施；（2）明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作；（3）审核确定实施临床路径的病种与标准，审核确定临床路径文本；（4）组织细化具体实施临床路径管理，协调解决临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（5）组织临床路径相关的培训工作；（6）

8、督查工作开展情况，审核实施临床路径效益的评价结果与持续改进措施；（7）定期召开专题会议，硏究解决实施中存在的问题，促进医疗质虽的全面提高，对临床路径政 策进行及时修订；（二）医院临床路径指导评价小组成立医院临床路径指导评价小组，办公室设在医务科。组长：副组长：成员：医院临床路径指导评价小组履行以下职责：（1）对临床路径的开发、实施进行技术指导；制订临床路径评价指标和评价程序；（3）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；根据评价分析结果提岀临床路径管理改进措施。（三）医院临床路径实施督查小组组长：副组长：成员：医院临床路径实施督查小组履行以下职责：（1）督查各专业临床路径实施小组工作进度；定

9、期对各临床路径实施小组工作进行抽查；对各专业临床路径的实施进度实时监替和干预；对开展的临床路径病例个案进行专项考核检查。（4L（四）科室临床路径实施小组组长：由各专业科室主任担任，护士长担任副组长。个案管理员：由具有副高以上技术职称的医师或科室质控员担任。成员：由本专业临床医生、护士和邀请相关辅助科室人员组成。各科室实施小组名单由科主任制 定，根据科室人事变动及时调整，报医院临床路径管理委员会备案。科室实施小组履行以下职责：（1）负责培训本科室工作人员临床路径知识，宣传医院实施临床路径管理的意义；（2）负责临床路径相关循证资料的收集 记录和整理；（3）负责提出本科室中临床路径病种选择建议，会同

10、药学 检验、影像 信息及财务等部门制定 本科标准化临床路径诊疗规范，医师和护士版临床路径表单，患者版临床路径宣教表单等文本;（4）制定本科临床路径中与医疗护理相关的诊疗措施具体内容；结合临床路径实施情况，提岀临床路径文本的修订建议；（6）参与临床路径的实施过程和效果分析与评价，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资 源进行合理调整；（7）每月定期召开临床路径实施小组讨论会议，分析变异与退岀的原因，结合本专业实施情况， 提岀临床路径改进 补充和完善的建议和措施；（8）把临床路径管理纳入科室医疗质虽与安全管理中，促进本专业规范化诊疗和服务水平的持续 改进与提高。（五）科室路径个案管理员个案管理员

11、制度是有效减轻临床科主任工作强度和压力，促进科室临床资料信息的统计、总结和 利用，督促临床路径实施各关键坏节落实责任的可靠保障，也是培养科室后备管理人才的基础。 科室临床路径个案管理员由科主任指定高级职称人员或科室质控员担任。个案管理员履行以下职责：（1）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组间的日常联络与定期信息报送；督促组长定期组织召开实施小组会议，牵头临床路径文本的起草、修订工作；（引协助组长管理本科室实施小组日常工作，督促全科路径病种诊疗项目的实施，指导经管医师 分析、处理变异，加强与患者的沟通；（4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施 小

12、组报告。（5）管理退出临床路径病例的申请，负责及时与科主任、分管院长联系；（6）每月对变异情况进行汇总，以科室为单位形成变异分析报告提交医院指导评价小组。（六）临床路径各级医生、护士职责1、主任/副主任医师职责：（1）负责确定就诊患者是否进入临床路径管理；负责指导所在科室医疗专业组具体实施临床路径；（引负责指导下级医师的工作，保证临床路径有效、顺利实施；（4）查房时检查患者治疗情况与路径要求是否相符，并对表单的完成情况进行评价；对进入临床路径的病例发生变异时及时进行评估、判断，拟定解决方案；（5）.（6）对实施的临床路径病种变异较多时提岀整改建议，参与临床路径个案分析、评估与阶段总结， 建议与

13、医疗相关的表单修订。2、主治医师职责：（1）每天巡查病床时，进行患者病情评估，判断是否符合临床路径的预期进度；（2）检查临床路径表单内有关项目的执行情况，分析并处理变异；负责指导下级医生实施临床路径。3、住院/经管医师职责：（1）在患者入院时及时为其提供临床路径管理告知和指导，并详细进行解释和说明，使患者了解 临床路径的内容和意义，了解住院期间诊疗、护理计划，对在治疗中可能发生的变异及相应处理 情况进行说明；（2）每日查房时进行患者健康评估，判断是否符合临床路径预期进度，发现不符情况时，及时与 主治医师商讨是否继续按临床路径计划实施治疗；（3）发生与路径不符的变异情况时，应在下达医嘱后通知责任

14、（值班）护士并说明原因，同时， 及时向患者进行解释。4、护士长职责：（1）每周护理质虽查房时，检查护理人员完成临床路径护理计划情况，并对临床路径护理项目实 施情况进行点评；（2）对护理相关变异进行判断，并确定解决方案；组织病区护士开展临床路径管理工作培训；（4）依据护理操作规程，讨论、确定与护理服务相关的护理表单项目内容。5、临床护士组职贵：（1）按时认真完成临床路径表单中护理项目，包括基础护理和卫生教育等；（2）监测临床路径表上应执行的项目，随时核对医嘱和病历记录，检查并标记临床路径表单中规 定项目的实施情况；（3）负责病人的活动、饮食和相关的护理措施，协助和协调病人按时完成项目；（4）发现

15、医师执行的医疗计划或医疗行为不符合临床路径表单中规定时，应提醒有关医生以便及 时处理和纠正，对异常情况或严重的变异应告知护士长；（5）记录和评价是否达到预期结果。协助值班护士及时、详细记录临床路径实施中发生的变异情 况，并向患者进行解释，必要时开展患者教育，避免发生误解；负责提供病人与家属的健康教育；（7）制定和执行出院计划；8）有变异时，仔细记录变异，与护士长和经管医生讨论并加以处埋；（9）定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。（七）药剂科管理职责：（1）监测合理用药、合理使用抗生素；在保证质虽的基础上，指导经管医生降低用药成本； 保障实施临床路径所需的药品供应、补充和

16、调剂；协助处理与药物有关的变异。（八）麻醉科手术室职责：在保证科室日常工作的基础上，按照路径进程执行麻醉、手术；（D.保障临床路径的麻醉、手术实施；（引参与路径手术的方案制订与围手术期管理； 监督临床路径手术合理用血 合理使用高值耗材；协助处理与手术有关的变异、非计划再次手术。（九）辅助科室（检验科、放射科、影像、超声等）职责：（1）执行临床路径表上本科室执行的项目；协助处理与本科室有关的变异；（引医务科、护理部、质控科负责牵头临床路径管理的督查与综合考评； 病案信息科负责临床路径归档病案及信息的收集 统计；（5）信息技术科负责临床路径的信息化运行，电子模块管理和数据管理；财务科、收费室负责临

17、床路径医疗费用的实时监控 科室及个人绩效核算与奖惩核算。四、路径文本的开发与制订各临床科室路径实施小组拟开发的病种须根据国家卫计委颁布的临床路径管理标准为蓝本，结合 本专业近3年临床工作的实际情况，选择适合的病种，执行表单及文本的开发。对于政策性必须 进入临床路径和单病种管理的病种，应优先开发。（一）病种选择各科室拟开发实施临床路径某病种时，一般应当按照以下原则选择，病种选择宜先易后难、逐渐 扩大、适时完善。所选病种既要有诊治水平的代表性，又要有较大的样本覆盖率：（1）发病机制清楚、发病原因明确的常见病、多发病；（2）没有其他并发症、合并症的单纯性疾病或者有并发症 合并症但不需要特别处置的疾病

18、；（3）有比较明确的诊疗规范和治愈标准，本科室专业技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊 疗过程中变异相对较少；（4）近年在本科室的治疗方案相对明确，疗效确切，预后良好；（5）是最能代表本院该专科技术水平的病种；本科室近3年患者诊疗数虽排名前列的病种；（7）优先选择国家卫计委已制定颁布了临床路径规范的病种；（8）卫生等主管部门政策规定必须纳入临床路径管理的病种。（二）诊疗项目临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医瞩类项目。（1）医嘱类项目应当遵循循证医学的原则，同时参考国家卫计委颁布的临床路径表单中的项目， 或相关专业学会（协会）临床标准，由科室实施小组成员共同讨论、硏究制定。医嘱类诊疗项目 是

19、临床路径表单制定工作的核心内容，是该病种在本科室既往诊疗技术水平的总结与结晶，也是 该疾病今后在本专业的诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药 手术等。（2）非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。非医嘱类项目的开发，是现代包括生活 照料项目和免赔护制度的跟进与内容拓医疗向患者提供服务角色转化的重要途径，展。非医嘱类项目将是未来医院收入的重要来源之一。（三）收集相关材料分析、评估医院各科室根据本专业实际情况，遵循循证医学原则，选取本科室最近3年病人住院总虽排前的 病种或手术作为临床路径开发的研究对象，并注意质虽保证问题和特殊治疗因素。收集整理确定 实施临床路径的疾

20、病或手术的相关资料，目的是要对确定实施路径的疾病或手术进行系统的回顾 性调查，如相关疾病或手术近年在本科室的住院天数与平均天数、住院经费与平均住院经费、常 伴合并症、井发症比例和变异发生概率等，以便限定开展临床路径的疾病或手术的住院天数、项 目内容和住院经费等指标。确定本科室临床路径的规范化诊疗流程，包括主要诊疗阶段的时间顺序和范围；筛选诊疗医瞩离 不开对本科室历史资料的回顾和系统分析。所以，循证医学的运用应基于分析、统计该病种在本 科室近3年的各项诊疗措施和效果作为实证依据，在缺乏实证依据时，应当基于本科室实施小组 成员的讨论意见并达成共识。制定临床路径时小组成员必须共同分析并评估证据的质虽

21、和如何运 用于关键坏节控制。小组成员特别是组长不应当在未作证据采集前就凭经验枉下选取难度太过复 杂的结论。（四）设计、制作本科室的临床路径文本以国家卫计委临床路径文件为蓝本，综合本专业近年的平均水平，科学合理的制订本科室路径文 本。包括：预估住院日数；设定诊疗流程、患者流程；设定医疗护理标准，拟定诊疗计划、 医嘱内容和护理范围；明确执行时间和频次以及所要达到的预期目标。内容应当尽虽包括监测 和检查项目；药物治疗、手术治疗和特殊治疗；患者的饮食、活动和处置；护理等级和健康教育； 会诊或转诊；岀院准备和后续服务等。医生、护士及患者应当能够协同配合，并逍循临床路径表 单上的时间嫌序和项目内容有序执行

22、。临床路径文本制作一般应当包括医师版临床路径表单、患者版临床路径告知单和临床路径变异记 录单。（1）医师版临床路径表单，是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表格，将临床路径确定的诊疗项 目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来，具体内容需要依据本院实际情况，实现可执行性和易 于操作。重点依据该病种的诊疗指南与操作规范，制定基本的、必要的、常规的医嘱，按时间顺 序与之相对应。（参考附件1）（2）患者版临床路径告知单，是用于向患者告知其需要接受的诊疗服务过程的表格式宣教材料， 设计应通俗易懂，制订患者版临床路径告知单是护理组路径工作的重要内容。（参考附件2）（3）临床路径变异记录单，是用于记录和分析临床路

23、径实施过程中的变异情况的表单，由经管医 师填写；变异记录月报单是由本组个案管理员填写的变异统计月度报表。（见附件4,附件5） 科室制订的表单所有内容不得超出国家卫计委已颁布的临床路径病种指南参考范围，住院天数 住院次均费用限制的应选择应在本地政策规定的高限范围内。各实施小组制订的临床路径文本提 交医院临床路径管理委员会审核通过后方可执行。五、临床路径的实施（）临床路径的特征与作用.临床路径具有多学科联合、医患沟通、多部门协作 团队精神、共识与逍循、标杆与持续改进的 特征。临床路径通过团队协作方式和多学科接洽，配合全面的为病人医疗护理，避免了医疗行为 的盲目性和随意性，改善对病人的医疗服务质虽。

24、病人及其家属可以清楚地了解整个住院流程, 预知每天安排的检查治疗进度，对病人心理上的调整及方便与病人、家属沟通均有很大帮助。临床路径文本是由本科室设计的一套本地化诊疗方案，具备大家的共识，是全科每个人都应当接 受并执行的科室规范与服务流程。执行临床路径管理就是确实体现以患者为中心的服务过程；路 径执行人的重点工作是减少病人住院期间因医护人员个人因素造成的变异，以变异分析寻求变异 改善，并设法解决变异问题，达到持续改善医疗质虽与安全的最终目的。（二）临床科室实施路径的具体方法临床路径对其特定诊断或处置将关键性医疗及护理过程按住院天数表格化，以缩短住院天数、规 范医疗行为和控制不合理费用，提高医疗

25、质虽。病人提前了解公开化具体化的医护服务全过程， 并取得其积极配合。实施临床路径的基本条件包括有适合本科室的临床路径文本 良好的沟通与 协调的团队精神 患者及家属的理解和参与、经验丰富的个案管理员等。为方便临床科室系统 合理、有序地实施临床路径，定期分析、总结与不断持续改进，本院制作 了XXXX医院年度临床路径管理科室工作手册，各科室需按照手册基本内容，完善科室组织、 方案和病种计划等工作，制作成符合本专业特色的本科室临床路径管理档案，并按照手册工 作流程完成信息汇总、报表上报以及定期会议、总结工作。实施临床路径的具体步骤概括如下：1、统一认识各科室成立的由科主任负责的临床路径实施小组，应当包

26、括全科医生、护士，必要时邀请药剂、 影像、检验、输血、麻醉等科人员共同参与。通过科室培训，使小组全体成员熟悉入径病种的诊 疗指南和实施流程，掌握变异与退出指征和执行程序。路径个案管理员由科主任指定，工作重点 是监控全科入径个案的变异，提交退出申请以及信息统计、报告。科室路径实施小组应当强调团 队精神，形成全员合作的氛围。2、业务培训临床路径实施前，组长应对小组全体成员进行各入径病种进行逐一培训，内容包括：（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；各病种的诊断标准，ICD编码分类和分路径形式，变异的范围和退岀的指标；（3）该病种临床路径诊疗指南、表单项目主要内容、实施方法和评价制度。相关病种涉

27、及到多学科、多专业和多部门时，培训会议应当邀请相关科室人员共同参与。3、准入标准各科室临床路径的开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与本科室 专业相适应，具备符合资质的专业技术人员，能够使用的设备 设施和质虽控制体系。实施临床 路径，科室应具备以下前提条件：（1）具备以病人为中心的服务标准；（2）临床路径文本中所列项目中，医疗技术服务可行性、连续性有保障；各相关科室有良好的流程管理文本和沟通、训练；关键环节具有质控保障；（5）具备紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。进入临床路径，患者应当满足以下条件：依据现有诊断资料能够对拟进入病例作出诊断；（1）.诊断明确，病情评估

28、能够按设计流程和预计时间完成诊疗项目；（3）第一诊断符合进入临床路径管理，该病例存在的合并症或/和第二诊断等疾病的处理不影响路 径的实施；（4）第一诊断符合进入临床路径管理，该病例存在的合并症或/和第二诊断等疾病的处理可能影响 路径的实施，但不至于退岀路径管理。4、患者流程（参见附件3）实施临床路径管理，住院患者就诊流程：（1）准入评估：实施小组医师必须严格掌握临床路径的诊断标准，应对患者进行全面检查，确定 符合临床路径管理的患者，应会同科室个案管理员或科主任对患者进行准入评估，并将评估结果 和实施方案通知护理组。符合路径管理的，应即时与患者沟通确认，向患者介绍住院期间为其提 供并可能实施的诊

29、疗服务计划，签订临床路径病种管理知情同意书。（2）诊疗实施：符合准入标准的病人进入临床路径管理程序后，医疗、护理人员均应按照确定的 临床路径诊疗流程实施诊疗计划。经治医师根据表单诊疗项目要求完成医嘱录入。执行项目达到 预期目标的，只需在该项措施处打勾，以示已完成该项目，执行人应当在相应的签名栏上签名。 对不能达到预期目标的，应仔细查找原因，分析、评估可能的影响因素，排除非执行差异导致的 偏差，方可作为变异记录并上报。护理实施：护理组对进入临床路径管理的患者作入院宣教时，应向其详细介绍住院期间的诊 疗护理计划（含检查、检验项目、术前准备内容及注意事项等）、服务内容以及患者需要配合的 事项。护理组

30、成员执行完表单的护理措施无异常时，应及时在项目前打勾并在签名栏上签名，如 发现异常情况应立即通告经管医师。（4）监替检查：小组个案管理员应每天核查进入路径管理的患者情况和表单记录，发现病人的诊 疗流程与表单不一致时，应立即报告组长并作好变异记录。当发现同病种相同或类似变异出现较 多时，应提请组长组织召开小组讨论会议，及时找出原因，制定改进措施。（5）文本归档：完成临床路径管理的患者出院后，执行者应将临床路径医师版表单与变异记录表 均纳入病历中，整理病历时将表单置于医嘱页前，与病历一同上交病案信息科归档保存。5、变异处理临床路径实施中的“变异”是指患者在接受诊疗服务过程中，出现偏离临床路径设计或

31、在根据临 床路径接受诊疗过程中出现个体偏差的现象。经治医师、执行护士发现偏差时，处理程序应当逍 循以下步骤：（1）报告：经治医师、执行护士应当及时向个案管理员或组长报告偏差发现的过程、可能的原因 和处理措施，并提出解决或修正变异的方案。（2）记录：经上级医师确定属于变异后，经治医师应当及时将变异情况记录在临床路径表单中并 填写变异记录单内，记录应当真实、准确、简明。（见附件4）（3）分析：经治医师应当即时与个案管理员或组长共同分析变异原因并制定处理措施。如发现病 情确与路径病种不相符或治疗中（如手术）才确定需立即更改治疗方式等变异情况时，应启动退 出程序，并立即告知患者或家属，及时续签医患交流

32、记录。（4）讨论：对于多次出现的相同变异，个案管理员应提请组长组织科内讨论，找岀变异原因，提 出处理意见。科内无法解决的变异，可以通过院内、外会诊讨论、多学科联合诊疗等探索解决变 异的途径。对于复杂或特殊的变异 处理后仍未能回归路径的变异，应当退出路径管理，申请召 开医院临床路径评价小组会议讨论分析。6、路径退出进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退岀临床路径：（1）在实施临床路径的过程中，患者岀现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；（2）在诊疗过程中，患者最终疾病诊断与初步诊断不一致，需要改变原治疗方案的。（3）进入临床路径后发现患者诊断有误，与入径病种诊断完全不符的；（4）在实施过

33、程中，患者要求出院 转院或改变治疗方式而需退岀临床路径的；（5）患者出现严重的医疗相关感染等情况，不适于继续完成临床路径的；其他严重影响临床路径继续实施的情况。对于可修正并能立即改善的变异，个案管理员应督促执行者继续完成临床路径。如确定变异可能 影响到继续完成路径管理，应当报请组长确认或经本小组讨论确认，方可决定退出路径，经管医 师个人无权擅自决定退出。凡需退出路径管理的病例，由个案管理员填写退岀临床路径申请报 告表，经组长签字后报送分管院长审核，经分管院长同意并签字后方可退出路径管理。（退出申 请表见附件8）7、紧怠悄况警告值管理制度警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常，处于危险边

34、缘的情况，应当迅速给予患者 有效的干预措施和治疗。各科室严格执行紧急情况警告值管理制度。科室在制订各病种路径的规 范中，应当明确警告值范围，并建立警告值报告和处理程序。入径个案实施过程中涉及不良事件和风险预警时，按照医院不良事件报告制度和风险预警制度执 行。如遇患者病情危重，需要立即抢救，按照医院危急重症病人抢救制度执行。临床路径个案实 施不是医疗安全与医疗风险规避的理由。（三）临床路径质控制措施（1）按照国家卫计委制定的临床路径管理要求，严格执行临床诊疗指南和技术操作规范。本地化 诊疗措施不得超越国家卫计委已颁布的规定和范围；（2）健全落实诊断、治疗、护理各项制度。强化ICD编码分类知识培训

35、和管理，规范化诊断、治 疗和护理管理；合理检查，使用本院适宜技术，提高符合三级综合医院的诊疗水平；（4）合理用药、严格控制院内感染。临床路径用药方案必须经药事委员会审核通过；加强危重病人和围手术期病人管理；加强科室间的信息共享，沟通 协调医技科室服务流程。进入临床路径管理的检查、手术安 排应不受节假日影响，减少无效住院日等待。六、临床路径的评价与持续改进仁科室实施小组的评价与持续改进（1）科室临床路径实施小组每月定期召开质控评价会议，讨论、评估当月的病例完成情况，分析 产生变异的原因和影响因素，并制定改进措施，不断提高。经实施小组评估后确定无法在科内改 进或需要医院协调解决的意见，应及时上报医

36、院临床路径指导评价小组（由医务科负责签收）。 实施小组会议后由个案管理员填写本专业当月各病种的临床路径相关控制指标统计月报表， 与其他报表一并上报医院路径指导评价小组。（临床路径相关控制指标统计月报表见附件7）（2）科室临床路径个案管理员每月统计路径完成情况、变异月报和退岀资料，统计报表经组长签 字后于月底前上报医院临床路径指导评价小组。个案管理员应将科室小组会议情况存在较多相同 以便路径执行各坏节进行自我监督和改进。及时反馈给各相关医疗护理人员，变异或其它的原因需要修订病种表单文本时，由小组会议讨论改进意见并提岀修订方案，填写临 床路径文本修订审核申请，提交医院临床路径指导评价小组，经审核通

37、过后实施小组方可变更执 行新表单。（临床路径文本修订审核表见附件9）2、医院指导评价小组的评价与持续改进（1）医院指导评价小组每季度对全院临床路径实施效果进行评价、分析并提岀质虽改进建议。各 科临床路径实施小组应及时根据质呈改进建议制定整改方案,并将改进结果及时反馈给医院指导 评价小组。遇各实施小组的需及时评估、处理特殊情况时，医院指导评价小组由组长牵头召开临 时会议解决。（2）医院临床路径管理委员会每年对全院已完成的临床路径实施情况进行总结、评价，同时对各 科室路径实施小组工作进行年终考核评比。包括科室实施小组组织建设、科室培训，每月会议记 录 质虽评价指标 统计数据和变异月报表、退出路径的

38、申请审批记录等。3、评价与持续改进的内容临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记 录 临床路径表的填写、患者退出临床路径的分析等。（1）手术病人的评价包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数 非计划重返手术室次数、手术后井发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用 医 疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度等。（2）非手术病人评价包括以下内容：实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、 住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者 满意度等。4、信息

39、系统评估与监控医院临床路径管理委员会将加强临床路径管理与信息系统的衔接，利用电子化、程序化路径管理 模块，逐渐完善临床路径信息系统功能与权限管理，完善数据分析与统计报表的自动化生成，并 减少个人因素干扰，提高工作效率，减轻各环节管理、执行者的成本和压力。七、临床路径的质量评价指标体系临床路径强调多专业之间的平等、尊重与相互协调。因此，评价工作重点放在医疗、护理、放射、 检验、药剂、财务、信息、营养和后勤等部门间的协调一致。在协同配合的时序性上，一切以病 人为中心，以优质高效地为病人服务，严格控制路径病种医疗费用为考核核心。在执行临床路径 过程中，出现医护协调问题 记录问题、评价问题是否逍循PD

40、CA原则，通过在实际运行中发现 分析和解决问题，不断地对结果进行评价，对出现的变异逐一解决，持续改进工作，不断提升路 径管理质虽是评价工作的重点。临床路径质虽评价指标既是各临床专业自我分析、评价路径实施工作的内容，也是医院路径指导 评价小组考核各专业路径管理质虽的内容。1、手术科室路径病人评价一级指标4项，二级指标27项。一级播标二级指标计划实际降低 增加 术前检查费术中处萱费医疔与药1品费用 术中麻醉费术中药费.术中耗材费术后检查费术后药费术后诊疗护理费输血费术前待床天数2. 疗程术中小时数术后住院天数）药品费用比備检查费用比（%）术中耗材费用比（非计划重返手术室次数术前抗生素用药天数诊疔合

41、理3术前抗生素用药种术后抗生素用药天术后抗生素用药种一级护理次持续心电血压监测小时病人转归情医护人员的服务态病种医4医护人员的服务情质最病人意健康教育知晓情况评患者满意2、非手术科室路径病人评价一级指项，二级指1项 一级指二级指计实降増检查药品医疔与1医疗耗材品费诊疗护理输血住院天2疗主要药物选择井发症发生情况%检查费用比 ）诊疗合理3. %药品费用比（）性医疔耗材费用比（）一级护理次数持续心电血压监测小时数病人转归情况医护人员的服务态度 病种医疗4医护人员的服务情况 质盘病人满意度健康教育知晓情况评价思者满意度虽化质虽评价指标是考核评比科学、合理的管理过程，有效避免了主观评议中的人情干扰、松

42、紧 不一的矛盾，虽:化评价体系有赖于准确的数据和信息系统采集。科室个案管理员每系统数据， 与实际统计结果比较确认后上报。HIS月核实八、实施临床路径的考核我院开展临床路径工作仍面临较多问题，对临床路径的理解和相关知识掌握不多，临床对规范化 诊疗仍存在偏见，由经验医学向循证医学转变的观念仍未形成，信息系统的临床路径管理上线不 久，临床路径工作仍处在探索阶段，监管也存在很多不足和漏洞，因此，对临床路径实施考核一 直未落实。实施临床路径管理的根本目的是规范临床诊疗和医疗质虽待续改进。安全有效地保证本科室整体 医疗水平进入持续改进的规范、高效、优质的医疗服务模式，合理控制医疗费用，提高全院的社 会影响

43、和竞争力，以期能够提升医院的品牌形象和综合医疗水平是监管和考核临床路径实施的根 本目的。临床路径实施情况的实时督查与干预，按照XXXX医院医疗质虽:目标管理考核方案（试行）纳 入医院管理指标体系考核，由医务科、护理部组织实施。医疗质量与安全督查定期进行监替、检 查和季度、年度考核，考核分数以“综合医疗质量评分”（XX医字0000 0号文件之附件3） 的考核办法实施。月度考核评分标准按10分制评分，总分汇总到科主任综合医疗质虽评分中， 不达标者扣除科室主任KPI绩效分数。各临床科室主任应对本科室路径小组成员进行监督与考核，经管医师个人路径完成质虽应当纳入 到其月度KPI考核“质虽要素”绩效评价中

44、，并检查执行质虽。科主任每月应根据检查结果和医 院考核、扣分反馈情况，认真落实到每个经管医师的月度奖励性绩效工资考核中。医院临床路径管理委员会对临床医生个人路径执行情况与完成质量负责年度评价,考核结果纳入 医师个人技术档案，作为技术准入评价与授权管理的依据。临床路径实施监管重点考核以下指标：（考核评价标准见附件12）（1）第一诊断与路径病种相符的病种进入临床路径管理的入径率大于50%；进入临床路径的个案路径完成率大于70用；医院规定病种表单内容完善，填写及时，完整率100%；（4）科室路径小组管理档案资料完整，执行培训、分析、评价和总结及时，改进措施切实可行。 报表和变异、退出管理及时，符合医

45、院规定。各科临床路径实施小组需定期对实施过程中的变异、退出个案进行讨论、分析和总结，并制定持 续改进的有效措施。讨论内容有记录，改进措施有落实，监管部门反馈意见有执行，会议内容纳 入临床路径管理档案或科室质呈与安全管理记录本。科室上报的各种报表、统计、申请和总结等资料、数据可能作为本小组完成情况的考核依据和执 行院内通报的依据。九、执行临床路径管理的要求1s由于疾病的不可预知性和患者的个体差异，在执行过程中，难免岀现各种变异情况，需要医 务人员严格执行临床路径流程，同时密切观察病情变化，及时分析变异原因，力争准确判断，特 殊病例在不违背路径规范的原则下应主动申请上级医师、组长、分管院领导或医院

46、指导评价小组 会诊讨论，及时调整方案或申请退出路径，切勿死搬硬套或牵强附会。、临床路径病种管理的应用与完善，需要一个不断改进、持续提高的过程，希望各科2.医务人员在实际工作中坚持定期分析 总结，运用PDCA循环和管理工具，循序渐进促进科室规 范化诊疗，提高整体医疗质虽和服务水平。不断总结提高，减轻患者负担，是实施路径管理的宗 旨。3、对于符合条件的病种，科室应尽可能执行临床路径管理，不要人为排除在临床路径管理之外。4、各临床科室要高度重视临床路径管理质虽控制，细化工作方案，确定具体目标和实施步骤， 建立信息管理制度，落实各岗位工作责任，做到责任到人、指标到人，保证诊疗质虽及临床路径 管理工作在

47、科室顺利开展。5、积极探索、总结提高。临床路径管理是三级医院管理的重要内容之一，也是等级医院评审中 必查的主要内容。临床路径管理体现的是现代规范化诊疗要求和持续质量管理的基本运用模式, 认真学习、深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新，以饱满的热情投入到这项工作中，不断 提高医疗质虽:，保障医疗安全，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，是医院发展的 唯一出路。临床路径管理委员会日月二O六年.附件1医师版临床路径表xxxx医院.门诊号: 临床路径表住院号:患者ICD-10:适用对象姓名：日月曰 出院日期：年住院日期：年月性别:天实际住院天数：标准住院天数-天 年龄:住院第3天 住院第2天

48、住院第1天住院天数（手术日前1天）临床诊断病情评主诊工长期医嘱长期医嘱长期医嘱重临时医嘱医临时医嘱临时医瞩健教原因原因变原因特医白大白小小大白小大护士签医生签名XXXX医院临床路径表（续）住院天数 住院第4天 住院第5天 住院第6天临床诊断与病情评主诊工长期医嘱长期医嘱长期医嘱临时医嘱临时医嘱重临时医嘱医护健教变原因原因原因特医大小白大小白白小大护签医签名附件2患者版临床路径告知单XXXX医院患者版临床路径告知单住院天数住院第1天住院第2天住院第X天（手术前1天） 医生的工作护士的工患者及家厲的工住院天（手术日住院（术后天术术医生的工护士的工患者及家属的工住院住院住院（出院日（术后天天（术后医

49、生的工护士的工患者及家属的工附件3：临床路径实施流程图.患者临床路准入标进入临床径的患护理人员下发医疗计版临床路径告知护理人员执行疗计划，并协做好变异监变异分析与记临床路退出标依据出院准及时出分析变异原因 提改进建附件4临床路径变异记录单XXXX医院姓名： 性别：入院时间：住院号：病区：床位：护士长签名：主治医生签名：对住院日护士签名责任组长住院医师*变异日期 原因 主治医师 影响*注原因：符合下面原因时，只需填写对应代码（如A3、C5）.人0病人/家属因素系统因素A1病情变化C1 （设备故障含并发症）入院即含并有其它疾病（排定之检查验C2延迟A2 ）要求其它治疗（A3或会诊）（C3检查验报告

50、延迟）无法配含医护指导手术室安排问题C4 A4其它没有含适病床供转岀使用C5 A5B.部门休假致延迟医生/护士因素C6B1 C7其它医嘔延迟D.出院计划因素B2执行医瞩延迟病人/家属拒绝出院安排D1会诊延迟B3家属无法依预出时间接病人出院D2 B4主治医师决定手术耗材D3经济问题不滋接病人出院B5主治医师决定药物B6其它D4其它通常差异可分为6种：1. 病人的差异：差异的发生霜叢白病人.知手术后的并发症临床路径躍议的泊疗方式对病人无效戒是病人的心理问懸笄2. 医师的差异：开立医馮的专科护埋师戒病房护士lAfiEW的腿汉.有时恢也会因治疗炉位的失决奇陋长了临床路径3尿统的差异：医隐设备不足.加手

51、术室不足或CT符鱼排叭太长纾4. 住院前的SR：有些病人因症状加剧.临时改为您诊住険.紧念治疗；有些病人刘转到别的医院就诊；戒有些病人因路遼太远.而改住PH近的医陰；更有的 扳人改变心意.不BSS受手术治疗而柜绝住院5. 出院的差异：病人出隐后訣乏人照顾或是尿层人力安排有问晅等6无差异：病人由住険到出院.完全依照临床路径治疗.ScJEft人不适合临床路径的泊疗方式.须改为个英管理茨其他的医疗评倍办法.邠可舵是无差异 附件5变异记录单（月报）XXXX医院科室名称：路径病种名称 .患者对住院日影响护士医师 日期住院号原因变异 签名姓名签名或退出路径报送月份填表时间填表人一组长注：通常差异可分为6种

52、1. 病人的差异：差异的发生常来自病人，如手术后的井发症，临床路径建议的治疔方式对病人无效或是病人的心理问 题等；2. 医师的差异：开立医嘱的延误或是专科护理师或病房护士执行医堀的延误，有时候也会因治疔单位的失误而延长了 临床路径；3. 系统的差异：医院设备不足，如手术室不足或CT检查排队太长等；4住院前的差异：有些病人因症状加剧，临时改为急诊住院，廉急治疔；有些病人则转到别的医院就诊；或有些病人 因路途太远，而改住附近的医院；更有的病人改变心意，不愿意接受手术治疗而拒绝住院；5. 岀院的差异：病人出院后鉄乏人照顾，或是家属人力安排有问题等；6. 无差异：病人由住院到岀院，完全依照临床路径治疔

53、，或星病人不适含临床路径的治疔方式，须改为个案管理或其 他的医疗评估办法，都可能是无差异。注：1、本表格为科室个案管理员每月统计本小组入径病例变异情况的汇总报告；2、每月科室临床路径实施小组评估会后，由小组个案管理员于30日前将报表交组长签。或电 子邮箱：0A名后报送医务科.附件6患者满意度调查表您好，请根据您在本院接受治疗服务的过程及结果，结合您的感受，填写本问卷。 非常感谢您对我们工作的支持！.请在您认为合适的方格内划J序患者住院前的期望号不好可以好非常好不确 定未接触在起身去医院前，医院给您提供的入院常1识和信息的清晰程请在您认为合适的方格 内划错一提不确未接 您这次实际住院时间与原计划

54、住时间相比（等待住院时间.请在您认为合适的方格内划对住院指导的评不可非常不确未接（如开饭时间、探视时间医生查房时间等有书面信息告知您住院期将按照临床路径接受治您办理入院手续到安排好位的 时间长请在您认为合适的方格内划合很不确太未接住院期间检查的预约时（包6括报告/结果的等候时间）请在您认为合适的方格内划J不好可以好非常好不确定未接触病理/放射/各检查科室（化验7等）提供的服务.请在您认为合适的方格内划V序对住院诊疗服务的评价号不好可以好非常好 不确定未接触8 医生的工作态度医医生给您解释有关治疗疗9的信息工能与医生和护士针对您作10的治疗进行充分讨论和评沟通价医生定期查房11.对医生技术水平的总体12评价护士的工作态度1314护士的工作质虽:护理护士对您提出需要的反工15应时间作评护士到病房巡视16价对护