脑梗塞个案护理

1、个案护理个案护理-脑梗死脑梗死 脑梗塞个案护理 1 2 3 4 医嘱治疗 病史资料 护理问题 疾病知识 5 出院指导 个个 案案 内内 容容 脑梗塞个案护理 脑梗死脑梗死(cerebral infarction(cerebral infarction，CI)CI)是缺血性是缺血性 卒中的总称，由于脑组织局部供血动脉血流的突卒中的总称，由于脑组织局部供血动脉血流的突 然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血 、缺氧导致脑组织坏死、软化。、缺氧导致脑组织坏死、软化。 脑梗死康复治疗的时间开展的越早结局越好脑梗死康复治疗的时间开展的越早结局越好 ，3 3个

2、月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复个月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复 ，1 1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处。年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处。 疾 病 相 关 知 识 脑梗塞个案护理 患患 者者 基基 本本 资资 料料 姓名：姓名：竺顺竺顺 性别：性别：男男 年龄：年龄：6363岁岁 主诉：主诉：右侧肢体活动不利、言语欠清右侧肢体活动不利、言语欠清1010天天。 诊断诊断 1. 1.脑梗死脑梗死：右侧偏瘫右侧偏瘫 构音障碍构音障碍 2. 2.高血压病高血压病 3. 3.型糖尿病型糖尿病 4. 4.冠心病冠心病 5. 5.冠脉支架置入术后冠脉支架置入术后 入院时间：入院时间： 20

3、16-08-09 2016-08-09 脑梗塞个案护理 相相 关关 病病 史史 资资 料料 现现 病病 史史 既既 往往 史史 家家 族族 史史 个个 人人 史史 高血压病病史高血压病病史2020余年，糖尿病病史余年，糖尿病病史2020余余 年年，心肌梗死病史心肌梗死病史1010余年余年。 吸烟史吸烟史3030余年，余年，2020支支/ /日；饮酒日；饮酒3030余年，余年， 2 2两两/ /日日；无药物过敏；无药物过敏史。史。 其母亲、弟弟、姐妹均患有高血压病其母亲、弟弟、姐妹均患有高血压病。 2016-7-302016-7-30无无明显诱因下突然出现右侧肢体麻木明显诱因下突然出现右侧肢体麻

4、木 无力、站立不稳，伴言语含糊不清，当时意识清无力、站立不稳，伴言语含糊不清，当时意识清 晰晰，后，后病情进展至右侧肢体完全瘫痪病情进展至右侧肢体完全瘫痪。 脑梗塞个案护理 一一 般般 资资 料料 生命体征生命体征: : T T：36.836.8。 。C C， ， P:7 P:76 6次次/ /分分 R:1 R:16 6次次/ /分分, , BP BP: :1 13636/7/77 7mmHg mmHg 饮食：正常饮食：正常 睡眠：睡眠：5-65-6小时小时/ /天天 精神状态：欠佳精神状态：欠佳 大便：大便：1 1次次/2-3/2-3天（借助开塞露）天（借助开塞露） 小便：小便：5-65-6

5、次次/ /天，色淡黄天，色淡黄 营养：良好营养：良好 体重：体重：7575千克千克 BarthelBarthel指数评分：指数评分：3535分分 脑梗塞个案护理 家家 庭庭 社社 会会 支支 持持 心心 理理 环环 境境 离异，育有一女，护工陪护。离异，育有一女，护工陪护。 焦虑，与人沟通减少。焦虑，与人沟通减少。 退休工人，有养老金及医疗保险。退休工人，有养老金及医疗保险。 住五楼，无电梯。住五楼，无电梯。 患患 者者 相相 关关 资资 料料 脑梗塞个案护理 言语言语：欠清晰欠清晰。 洼田饮水试验洼田饮水试验：级级 MMSEMMSE：3030分（学历：高中）分（学历：高中） 坐位平衡坐位平衡

6、：3 3级级 站立平衡站立平衡：不能不能 右肩关节半脱位半横指右肩关节半脱位半横指。 BrunnstromBrunnstrom评分：右上肢评分：右上肢- -手手- -下肢：下肢：-。 肌张力（改良肌张力（改良AshworthAshworth）：小腿三头肌肌群）：小腿三头肌肌群1+1+级，余肌群无肌张力改变级，余肌群无肌张力改变 各主要关节活动范围（各主要关节活动范围（PROM)PROM)：各关节活动度未及明显异常。：各关节活动度未及明显异常。 ADLADL评分（评分（BarthelBarthel指数）指数）:35:35分（得分项：大便控制分（得分项：大便控制1010分，小便控制分，小便控制10

7、10 分，进食分，进食5 5分，穿脱衣物分，穿脱衣物5 5分、转移分、转移5 5分）。分）。 HoldenHolden步行功能：步行功能：0 0级。级。 ICF ICF ：7070分。分。 专科检查资料专科检查资料 脑梗塞个案护理 头颅CT： 两侧基底节区及 两侧脑室旁腔梗 ，右侧基底节区 软化灶 器器 械械 检检 查查 资料资料 脑梗塞个案护理 实验室检查资料实验室检查资料 脑梗塞个案护理 二甲双胍二甲双胍 0.5g/tid0.5g/tid 琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔 47.5mg/qd47.5mg/qd 拜阿司匹林拜阿司匹林 0.1g/qn0.1g/qn 阿托伐他汀阿托伐他汀 20mg/

8、qd20mg/qd 沙格列汀沙格列汀 5mg/qd5mg/qd 低分子量肝素钠低分子量肝素钠 5000iu iH5000iu iH 药药 物物 治治 疗疗 脑梗塞个案护理 一、偏瘫肢体综合训练一、偏瘫肢体综合训练 1 1、右上肢被动右上肢被动PNF(PNF(肩关节控制肩关节控制) )，右下肢主被动，右下肢主被动PNF(PNF(屈髋屈膝屈髋屈膝) ) ，核心，核心 肌群肌力训练，床上双桥、床上翻身训练。肌群肌力训练，床上双桥、床上翻身训练。 2 2、关节被动活动，维持关节活动度训练、关节被动活动，维持关节活动度训练( (右侧肩关节、踝关节右侧肩关节、踝关节) )，每日，每日2 2 次。次。 3

9、3、电动直立床训练。、电动直立床训练。 4 4、MotomedMotomed踩车及手摇车训练踩车及手摇车训练( (有氧训练、等速肌力训练有氧训练、等速肌力训练) )，以上下肢大，以上下肢大 肌群小等强度周期性运动为主。肌群小等强度周期性运动为主。 二、日常生活活动能力训练二、日常生活活动能力训练 包括穿衣、修饰、如厕、转移等包括穿衣、修饰、如厕、转移等 三、理疗三、理疗 神经肌肉电刺激神经肌肉电刺激 康康 复复 治治 疗疗 脑梗塞个案护理 二级护理二级护理 低盐低脂糖尿病饮食低盐低脂糖尿病饮食 引导式教育引导式教育 动态血压检测动态血压检测 良肢位摆放良肢位摆放 心理疏导心理疏导 血糖监测血糖

10、监测 康康 复复 护护 理理 脑梗塞个案护理 康康 复复 目目 标标 周目标周目标 立位平衡立位平衡1 1级级 ADLADL提高提高1515分（修饰分（修饰5 5分，床椅转移分，床椅转移1010分）分） 出院目标出院目标 室内治疗性步行室内治疗性步行 立位平衡立位平衡1 1级级 日常生活基本自理日常生活基本自理 远期目标远期目标 社区功能性步行社区功能性步行 日常生活完全自理日常生活完全自理 长期目标长期目标 回归家庭及社会回归家庭及社会 脑梗塞个案护理 P1P1自理能力缺陷自理能力缺陷-与偏瘫有关与偏瘫有关 P2P2躯体移动障碍躯体移动障碍-与肢体活动受限有关与肢体活动受限有关 P3P3焦虑

11、焦虑-与与担心担心疾病疾病预后预后有关有关 P4P4语言及沟通轻度受限语言及沟通轻度受限-与构音障碍有关与构音障碍有关 P5P5肌间肌间静脉血栓静脉血栓-与卧床、血液粘稠有关与卧床、血液粘稠有关 P6P6便秘便秘-生活规律改变有关生活规律改变有关 P7P7知识缺乏知识缺乏-知识来源受限有关知识来源受限有关 P8P8单侧感觉受限单侧感觉受限-与偏瘫有关与偏瘫有关 P9P9右肩关节半脱位右肩关节半脱位-与偏瘫有关与偏瘫有关 P10P10有低血糖的可能有低血糖的可能-与糖尿病有关与糖尿病有关 P11P11有足下垂的可能有足下垂的可能-与偏瘫有关与偏瘫有关 P12P12有受伤的危险有受伤的危险-与偏瘫

12、有关与偏瘫有关 P13P13有生命体征改变的可能有生命体征改变的可能-与疾病有关与疾病有关 康康 复护复护 理理 问问 题题 脑梗塞个案护理 目标：使患者目标：使患者ADLADL评分提高评分提高3535分（入院为分（入院为3535分），改善项目为进食分），改善项目为进食5 5分，分， 洗澡洗澡5 5分，修饰分，修饰5 5分，上厕所分，上厕所5 5分，床椅转移分，床椅转移1515分。分。 措施：措施： 1.1.每周评估每周评估ADLADL能力能力，根据分值，给患者提供相应的康复治疗及生活照顾，根据分值，给患者提供相应的康复治疗及生活照顾 。 2.242.24小时专人陪护小时专人陪护，保证安全及补

13、偿到位。，保证安全及补偿到位。 3.3.根据根据ADLADL评分改进项目，给予针对性指导，如进食、洗澡、修饰、上厕评分改进项目，给予针对性指导，如进食、洗澡、修饰、上厕 所、所、床椅转移床椅转移等，进行现场实境等，进行现场实境训练训练。 4.4.鼓励患者完成自己能做的生活事情鼓励患者完成自己能做的生活事情 。 5.5.床头柜上的用具摆放合理、安全，方便患者自取。床头柜上的用具摆放合理、安全，方便患者自取。 6.6.下一步计划为行走及上下楼梯的康复训练。下一步计划为行走及上下楼梯的康复训练。 评价：患者评价：患者ADLADL评分已达到评分已达到7070分。分。 P1 P1 自理能力缺陷自理能力缺

14、陷-与偏瘫有关与偏瘫有关 脑梗塞个案护理 目标：实现无辅助翻身、转移。目标：实现无辅助翻身、转移。 措施：措施： 1.1.巡视病房及时给予帮助，巡视病房及时给予帮助， 2.2.留陪护一名留陪护一名，保证患者安全。，保证患者安全。 3.3.辅助进行辅助进行患侧肢体的主动被动训练患侧肢体的主动被动训练，每天进行，每天进行2 2次，每次次，每次 20-3020-30分钟。分钟。 4.4.指导床上翻身，体位转移指导床上翻身，体位转移、操作轮椅、操作轮椅的的技巧。技巧。 评价：已实现无辅助翻身、转移。评价：已实现无辅助翻身、转移。 P2P2躯体移动障碍躯体移动障碍-与肢体活动受限有关与肢体活动受限有关

15、脑梗塞个案护理 目标：患者目标：患者3 3日内焦虑症状减轻。日内焦虑症状减轻。 措施：措施： 1.1.做好入院宣教，帮助患者熟悉病区环境和人员做好入院宣教，帮助患者熟悉病区环境和人员。 2.2.评估患者的心理状态，家庭、经济情况。评估患者的心理状态，家庭、经济情况。 3.3.必要时给予药物干预。必要时给予药物干预。 4.4.关注患者的睡眠情况，可以药物辅助。关注患者的睡眠情况，可以药物辅助。 5.5.做好心理护理，耐心听患者的倾诉，针对相关问题给予患者满意的解做好心理护理，耐心听患者的倾诉，针对相关问题给予患者满意的解 释。释。 6.6.消除患者的紧张及焦虑的心理，理解和尊重患者，使其积极配合

16、治疗。消除患者的紧张及焦虑的心理，理解和尊重患者，使其积极配合治疗。 7.7.介绍医院的设备与技术力量，介绍同种病例康复过程与效果，帮助其介绍医院的设备与技术力量，介绍同种病例康复过程与效果，帮助其 树立战胜疾病的信心树立战胜疾病的信心。 8.8.做好患者家属的工作，重视患者家属的参与做好患者家属的工作，重视患者家属的参与。 评价：评价：患者情绪稳定，患者情绪稳定，SDSSDS评定正常，停该护理诊断。评定正常，停该护理诊断。 P3P3焦虑焦虑-与疾病与疾病预后预后有关有关 脑梗塞个案护理 目标：提高交流沟通能力，交流无障碍。目标：提高交流沟通能力，交流无障碍。 措施：措施： 1.1.加强口颜面

17、功能训练，如面部、腮部、下颌、唇舌部功能加强口颜面功能训练，如面部、腮部、下颌、唇舌部功能 训练，每日练习训练，每日练习2 2次，每次次，每次3030分钟。分钟。 2.2.每日进行发音训练，每日朗读每日进行发音训练，每日朗读800-1000800-1000字左右的文字。字左右的文字。 3.3.鼓励患者开口讲话，多与人沟通交流。鼓励患者开口讲话，多与人沟通交流。 4.4.进行呼吸功能训练，每日练习腹式呼吸进行呼吸功能训练，每日练习腹式呼吸3 3次，每次次，每次2020分钟分钟 评价：患者交流无障碍。评价：患者交流无障碍。 P4P4语言及沟通轻度受限语言及沟通轻度受限-与构音障碍有关与构音障碍有关

18、 脑梗塞个案护理 目标：患者肌间静脉血栓得到及时有效的观察护理。目标：患者肌间静脉血栓得到及时有效的观察护理。 措施：措施： 1.1.注意患肢皮肤颜色、温度、肿胀、足背动脉搏动、下肢周径的变化，注意患肢皮肤颜色、温度、肿胀、足背动脉搏动、下肢周径的变化， 如有异常立即报告医生如有异常立即报告医生。 2.2.根据医嘱，在治疗师指导下进行根据医嘱，在治疗师指导下进行肢体功能锻炼肢体功能锻炼。 3.3.遵医嘱遵医嘱抗凝药物应用，告知患者用药相关知识。抗凝药物应用，告知患者用药相关知识。 4.4.避免下肢静脉注射，每日饮水量不得少于避免下肢静脉注射，每日饮水量不得少于1500ml1500ml。 5.5

19、.定期监测血凝分析及复查下肢血管彩超定期监测血凝分析及复查下肢血管彩超。 6.6.指导患者穿相对宽松的衣裤，以免裤袜过紧影响局部血液循环。指导患者穿相对宽松的衣裤，以免裤袜过紧影响局部血液循环。 7.7.抬高患肢，促进静脉回流，避免患肢局部按摩热敷。抬高患肢，促进静脉回流，避免患肢局部按摩热敷。 评价：血栓已稳定，未发生新的栓塞。评价：血栓已稳定，未发生新的栓塞。 P5P5肌间肌间静脉血栓静脉血栓-与卧床、血液粘稠有关与卧床、血液粘稠有关 脑梗塞个案护理 目标：患者保持每日一次大便。目标：患者保持每日一次大便。 措施：措施： 1.1.首先做好饮食护理，合理安排饮食结构，选用富含植物纤首先做好饮

20、食护理，合理安排饮食结构，选用富含植物纤 维的食物，多饮水，避免粪便干燥。维的食物，多饮水，避免粪便干燥。 2 2. .练习腹式呼吸练习腹式呼吸, ,盆盆底肌训练，底肌训练，每天每天2 2次。次。 3 3. .指导患者或家属正确的腹部按摩手法，可按结肠走向环形指导患者或家属正确的腹部按摩手法，可按结肠走向环形 按摩腹部，以促进肠蠕动，有助于大便的排出。按摩腹部，以促进肠蠕动，有助于大便的排出。 4 4. .锻炼患者养成每日定时排便的习惯。锻炼患者养成每日定时排便的习惯。 评价：患者能在每日早餐后排便一次评价：患者能在每日早餐后排便一次。 P6P6便秘便秘-活动量减少有关活动量减少有关 脑梗塞个

21、案护理 目标：目标：3 3日内掌握疾病及康复相关知识。日内掌握疾病及康复相关知识。 措施：措施： 1.1.放发健康教育处方放发健康教育处方, ,讲解相关疾病的病因，诱因等讲解相关疾病的病因，诱因等。 2.2.讲解检查、治疗、讲解检查、治疗、康复治疗、康复康复治疗、康复护理的目的和注意事项护理的目的和注意事项。 3.3.教会患者及家属肢体功能训练的方法以及药物的相关知识教会患者及家属肢体功能训练的方法以及药物的相关知识。 4.4.告知患者应戒烟戒酒。告知患者应戒烟戒酒。 评价：评价：患者对目前疾病知识及康复训练方法了解，该护理诊断患者对目前疾病知识及康复训练方法了解，该护理诊断 停止停止。 P7

22、P7知识缺乏知识缺乏-知识来源受限有关知识来源受限有关 脑梗塞个案护理 目标：患者右侧肢体感觉较前恢复，无烫伤及皮肤破损。目标：患者右侧肢体感觉较前恢复，无烫伤及皮肤破损。 措施：措施： 1.1.告知患者注重患者的保护，保持良肢位，鼓励患侧卧位。告知患者注重患者的保护，保持良肢位，鼓励患侧卧位。 2.2.告知患者及家属防止烫伤的相关知识，防止在洗脚及洗澡告知患者及家属防止烫伤的相关知识，防止在洗脚及洗澡 时发生烫伤。时发生烫伤。 3.3.告知患者及家属患侧肢体保护的相关知识，告知在乘坐轮告知患者及家属患侧肢体保护的相关知识，告知在乘坐轮 椅及体位转移时肢体的保护措施。椅及体位转移时肢体的保护措

23、施。 4.4.每日予肢体被动运动每日予肢体被动运动2 2次，每次次，每次2020分钟，促进感觉恢复。分钟，促进感觉恢复。 评价：患者右侧肢体感觉较前恢复，无烫伤及皮肤破损。评价：患者右侧肢体感觉较前恢复，无烫伤及皮肤破损。 P8P8单侧感觉受限单侧感觉受限-与偏瘫有关与偏瘫有关 脑梗塞个案护理 目标：患者右肩部半脱位未继续加重，较前减轻。目标：患者右肩部半脱位未继续加重，较前减轻。 措施：措施： 1.1.告知患者注重肩部的保护，保持良肢位。告知患者注重肩部的保护，保持良肢位。 2.2.下床活动时佩戴肩臂保护带。下床活动时佩戴肩臂保护带。 3.3.每日做肩关节全范围被动运动每日做肩关节全范围被动

24、运动2 2次，每次次，每次2020分钟。分钟。 4.4.每日主动练习每日主动练习BobathBobath握手肩部上举动作握手肩部上举动作2 2次，每次次，每次3030下。下。 5.5.所有练习活动均已不引起疼痛为原则。所有练习活动均已不引起疼痛为原则。 评价：患者右肩部半脱位未继续加重，较前减轻。评价：患者右肩部半脱位未继续加重，较前减轻。 P9P9右肩关节半脱位右肩关节半脱位-与偏瘫有关与偏瘫有关 脑梗塞个案护理 目标：血糖得到及时监测，避免发生低血糖。目标：血糖得到及时监测，避免发生低血糖。 措施：措施： 1.1.讲解低血糖的症状与处理措施讲解低血糖的症状与处理措施。 2.2.糖尿病饮食指

25、导糖尿病饮食指导: :严格控制每日总热量的摄取，合理搭配严格控制每日总热量的摄取，合理搭配 三大营养素，充足的食物纤维素摄入，保持有规律的饮食三大营养素，充足的食物纤维素摄入，保持有规律的饮食 时间，定时定量进食，生活习惯规律化。时间，定时定量进食，生活习惯规律化。 3.3.督促患者按时准确服药，观察用药后的反应督促患者按时准确服药，观察用药后的反应。 4.4.遵医嘱定期监测血糖，并做好记录遵医嘱定期监测血糖，并做好记录。 5.5.按时巡视病房，听取患者主诉，发现低血糖的症状体征及按时巡视病房，听取患者主诉，发现低血糖的症状体征及 时汇报处理时汇报处理。 评价：患者住院期间未发生低血糖症状。评

26、价：患者住院期间未发生低血糖症状。 P10P10有低血糖的可能有低血糖的可能-与糖尿病有关与糖尿病有关 脑梗塞个案护理 目标：住院期间无足下垂发生。目标：住院期间无足下垂发生。 措施：措施： 1.1.做好做好体位摆放，帮助保持患者体位摆放，帮助保持患者良肢位，每日评估良肢位，每日评估。 2.2.配合治疗师做好配合治疗师做好康复治疗训练康复治疗训练，双下肢被动训练，手法双下肢被动训练，手法训训 练练，电刺激，电刺激等等。 3.3.每日辅助进行踝关节的背伸跖屈运动每日辅助进行踝关节的背伸跖屈运动2 2次，每次次，每次2020分钟。分钟。 4.4.用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，用软枕垫双足，使足

27、背伸置于功能位，必要时必要时足部使用防足部使用防 止足下垂的止足下垂的矫形器矫形器。 评价：患者无足下垂的发生。评价：患者无足下垂的发生。 P11P11有足下垂的可能有足下垂的可能-与偏瘫有关与偏瘫有关 脑梗塞个案护理 目标：患者住院期间无受伤及跌倒发生。目标：患者住院期间无受伤及跌倒发生。 措施：措施： 1 1发放防跌倒专科处方发放防跌倒专科处方1 1份，根据病人运动状况进行动态防份，根据病人运动状况进行动态防 跌倒宣教跌倒宣教。 2 2Q2HQ2H巡视病房，观察跌倒防范措施落实情况巡视病房，观察跌倒防范措施落实情况。 3 3向家属宣教跌倒危害性及相关防范内容，防止跌倒坠床向家属宣教跌倒危害

28、性及相关防范内容，防止跌倒坠床 的发生的发生。 4 .4 .家属家属2424小时陪护小时陪护。 评价：患者住院期间未发生伤害及跌倒。评价：患者住院期间未发生伤害及跌倒。 P12P12有受伤的危险有受伤的危险-与偏瘫有关与偏瘫有关 脑梗塞个案护理 目标：住院期间患者的生命体征得到有效的监测和治疗。目标：住院期间患者的生命体征得到有效的监测和治疗。 措施：措施： 1. 1. 保证合理的休息与睡眠，避免情绪激动保证合理的休息与睡眠，避免情绪激动, ,给予低盐低脂粗纤维饮食，给予低盐低脂粗纤维饮食， 保持大便通畅，避免用力屏气动作保持大便通畅，避免用力屏气动作。 2.2.观察患者神志、瞳孔、观察患者神志、瞳孔、体温、呼吸、体温、呼吸、脉搏、血压变化，肢体活动感觉脉搏、血压变化，肢体活动感觉 情况，注意有无高血压危象，脑出血等并发症表现，做