药敏试验及药敏试验结果分析

1、药敏试验及药敏试验 结果分析 mic：在与微生物生长速率有关的特定 时间间隔内，通常是1824小时，能够 抑制被测菌生长的最低药物浓度。 对倍稀释的优点： 操作容易 敏感株的mic呈正态分布 区分异常(r)与敏感(s)的菌群 1. mic的分布的分布 2. 药代动力学和药效学药代动力学和药效学 定 mic的折点 3. 临床疗效和细菌清除率临床疗效和细菌清除率 4. 抑菌圈直径的分布 定抑菌圈折点 统计学的线性回归 计算错误率：尽可能减少极重要误差 (假敏 感率) 0 5 10 15 20 0.008 0.032 0.125 0.5 2 8 32 128 512 药代动力学：药物吸收，分布，代谢

2、， 排泄 药效学：药物对机体的作用 时间依赖型（tmic：内酰胺类，大环 内酯类 浓度依赖型（auc/mic比率：ags, fq 这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方 案 耐药 中介 敏感 r i s log2. mic d 1 d2 抑菌圈直径（mm) v mic (ug/ml) 1 12 23 35 5 2 22 22 22 2 2 21 1 1 11 1 1 12 22 25 58 8 1112 5 1 12 25 5 68 小误差 中介中介 3234 耐药耐药 重要误差 小误差 9 敏感敏感 小误差 极重要误差小误差 2426283014182022 0.25 0.5 1012 1

3、2 4 8 256 256 16 32 64 128 原因： 用药剂量不同，服药的间隔不同 评价敏感时较保守 更强调检测出耐药株（即特定的耐药群） 技术因素：接种、培养基 敏感（susceptible） 用常规用量治疗有效 常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的 mic 5倍以上。 耐药（resistance） 用常规用量治疗不能抑制细菌的生长 mic高于药物在血、体液中可能达到的浓度 中介 (intermediate) mic接近血、体液中药物的浓度，治疗 反应率低于敏感株 药物生理浓集部位有效 (尿fq) 加大用药剂量可能有效 缓冲区：防止操作的系统误差造成重 大结果的判定错误 半定量纸片

4、扩散法 (抑菌圈直径) mic法： 稀释法(肉汤、琼脂) 自动化仪法 抗生素连续梯度法 (etest ) 流式细胞仪 纸片法有独特之处 选药灵活、便宜、易懂 mic法：商品肉汤法 (自动化法) 可用于厌氧菌、苛氧菌 计算机管理 快速，但可能有错误（如诱导型菌） 新药的评价 材料：浸有一定abs的干燥的园滤纸片 步骤：制备菌悬液涂平板贴纸片孵 育卡尺测量抑菌圈直径判定r、i、s 优点：选药灵活、便宜、一个平皿可测多 个药 缺点：影响因素多 适用于快生长菌、部分苛养菌 mic 接种菌量 细菌生长率 抗生素含量、扩散性 平皿厚度 温度，预孵育时间 nccls：美国实验室标准化委员会 (nationa

5、l committee for clinical laboratory standards) 每年修订更改 包括质控 新药的判定标准 特殊耐药性的检测 规定纸片含量、接种浓度、培养基、平 皿厚度、判定标准、质控 规定常规测试报告的抗生素 不同的药判定标准不同 不同的菌判定标准也不同 肠杆菌科绿脓和非肠杆菌科 一 级 氨苄头孢他啶 唑林，庆大庆大，替卡，哌拉 二级 阿米卡星阿米卡星 氨苄/舒，阿莫/克吡肟，哌酮，氨曲 南 头孢肤肟，头霉环丙，亚胺培南， 替卡/克 噻肟，曲松，环丙妥布，磺胺 亚胺培南，替卡，哌拉 三级 氨曲南，头孢他啶头孢曲松 卡那，奈替，妥布氯霉素，奈替 四环素，氯霉素 葡萄球

6、菌肠球菌 一级 苯唑，青霉素青霉素，氨苄 二级 红霉素类万古霉素 克林，万古 三级 氯霉素庆大 流感嗜血杆菌肺炎链球菌 一级 氨苄，青霉素青霉素，红霉 素 tmp/smz tmp/smz 二级 头孢肤肟，噻肟氧氟，四环素 他啶，氯霉素 万古霉素 三级 阿奇，头孢克罗氯霉素，利福 平 环丙，亚胺培南利福平，四环 素 测试药菌名推测其它药物的敏感 性 苯唑西林 葡萄球菌所有内酰胺类 四环素所有（除葡多西环素，米诺环素 萄球菌和不 动杆菌 红霉素g球菌罗红，克拉，阿奇 克林霉素所有林可霉素 测试药菌名推测其它药物的敏感 性 氨苄西林肠球菌青霉素 青霉素g葡萄球菌氨苄，美洛，替卡 头孢噻吩肠杆菌科拉定

7、，头孢氨苄，克 罗 奈啶酸s肠杆菌科所有fqs 万古霉素s所有替考拉宁s 培养基：mh (重复性好，低抑制剂，营养 好) 厚度：4mm ph：7.27.4 ph低时，氨基糖甙,大环内酯 ph高时，青霉素类的活性 离子浓度 (ca 2+ , mg 2+ ) 影响 氨基糖甙类、四环素对pae活性 高时，抑菌圈； 接种： 纯的新鲜菌落，0.5号麦氏比浊管 菌悬液在15分钟内种入平皿内 纸片中心的间距=24mm 孵育：co2影响ags, tet, macrolides 质控: atcc25922, 35218 atcc27853, atcc25923 1. 先看菌名（鉴定到种 2. 不同的药物使用不同

8、的折点 药名菌名rs菌株1 菌 株2 pip/taz 绿脓171816r30s caz绿脓 141816i19s 3. 同是s时，偏离敏感折点越高的药, mic越低，活性也越高 北京协和医院127株表葡菌 对万古霉素的敏感性 0000 1 8 33 44 14 2 00000 0 5 10 15 20 25 30 35 40 68101214 1618202224 2628303234 抑菌环直径( m m ) 株数( % ) 北京协和医院8 9 株金葡菌 对苯唑西林的敏感性 54 2 1 222 13 10 4 3 22 0 10 20 30 40 50 60 681012141618202

9、2242628303234 抑菌环直径( m m ) 株数( % ) 方法国家学会培养基评论 比较法 ukbsaciso-sensitest 不校正 mics stokes ukbsaciso-sensitest 不校正 mics sfm法国sfmmh与nccls 相近 din德国dinmh与nccls 相近 sir瑞典smspdmasm mic相关值 低 neo-sensitabs丹麦、比利时mh药片，易保 存 双歧澳大利亚sensitest无中介 每个系统特有的局限性 （快生长菌 培养基（成分、厚度、ph、离子浓度） 各种材料的正确保存 (纸片20) 操作步骤 纯菌、35、1628h 葡萄

10、球菌、肠球菌 24h 体内、体外试验的不一致性 某些菌测某些药，结果有误 头孢菌素、氨基糖甙类：沙门菌、志贺菌 头孢菌素：李斯特菌属 头孢菌素、氨基糖、克林、tmp/smz：肠 球菌 beta内酰胺类：mrs 即使敏感，也应报告耐药 有些菌无标准化的药敏试验 棒杆菌、芽胞杆菌、气单胞菌、巴斯德菌 某些耐药机制需要多种检测方法 诱导型：vanb, bush i型酶 mrs的异质型表达 esbl 药敏可能无法检出新出现的耐药，visa 4 816 32 64 128 256 ug/ml 混 混 清 抗生素倍比稀释，种菌105cfu/ml ， 孵育35， 16-20h，判读 调节离子浓度的mh肉汤

11、宏量肉汤法（2ml, 13x100mm ） 微量肉汤法 （ 0.1ml, 微量板） 自动化仪 优点：准确，可靠，可用于研究 缺点： 劳动强度大 细菌生长情况不可查 浓度 16 32 64 128 256 ug/ml 制备含对倍抗生素浓度梯度的平板，制备菌悬液， 点种菌，104/每个点，孵育，判读结果 优点：金标准 精确可靠 可同时测定多株菌（40株） 细菌生长情况可查 缺点： 测多个药时劳动强度大 制备平皿费时费力 细菌生长 区 e test 塑料 条 椭圆形 细菌生长 抑制区 256 128 8 016 判读抑菌浓度 （mic ug/ml) 优点 连续浓度梯度，与琼脂稀释法相关性好 影响因素

12、少，稳定性高 操作简单，省时 缺点：昂贵 用途：快生长菌，苛养菌，厌氧菌，酵母 菌， 分枝杆菌 mic50, mic90, mic 均值， mic 范围，r，i，s mic50/ mic90：mic从小到排列，位于第50 / 90百 分位菌株的mic值 单纯比较mic50，mic90是片面的，还要同时看平 均mic及mic范围 同时结合r，i，s，（不同药物血浓度不同，安 全范围不同 抗生素抗生素 细细 菌菌人人 体体 resistance pharmacodynamics infection immunity side effects pharmacokinetics 抗生素、细菌、人体抗生

13、素、细菌、人体 time above mic time antibiotic concentration (ug/ml) 2 drug a drug b a b drug a present at concentration of 2 ug/ml for 50% of dosing interval drug b present at concentration of 2 ug/ml for 30% of dosing interval 4 6 8 0 020406080100 0 20 40 60 80 100 time above mic (%) penicillins cephalosp

14、orins mortality after 4 days of therapy (%) craig. diagn microbiol infect dis 1996; 25:213217 antibiotic concentration mic time area under the curve over mic 24-hr auc/mic is correlated with outcome of infection, the magnitude required for success and mic at which this occurs becomes the pd breakpoi

15、nt otitis media sinusitis time above mic (% of dosing interval) bacteriological cure (%) 020406080100 0 20 40 60 80 100 craig, eccmid 2000, stockholm, sweden 药物药物 感染部位浓度感染部位浓度 对细菌对细菌mic 结果结果 微生物学微生物学 抗菌机制抗菌机制 抗菌谱抗菌谱 药代动力学药代动力学 吸收、分布、代吸收、分布、代 谢、排泄谢、排泄 给药方案给药方案 药效学药效学 时间时间/浓度依赖型浓度依赖型 杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂 组织渗

16、透组织渗透 抗菌时效抗菌时效 临床效果临床效果 细菌清除细菌清除 患者依从性患者依从性 耐受性耐受性 耐药产生耐药产生 病人相关原因病人相关原因 依从性差依从性差 不适当给药途径不适当给药途径 免疫抑制免疫抑制 病灶病灶 药物原因药物原因 给药剂量与方式不当给药剂量与方式不当 药效学考虑欠妥药效学考虑欠妥 药物失活药物失活 微生物相关的原因微生物相关的原因 病原确立错误病原确立错误 治疗中出现耐药治疗中出现耐药 抗菌活性不足抗菌活性不足 接种效应接种效应 其他原因其他原因 非感染（误诊）非感染（误诊） 基础疾病基础疾病 pk/pd药代条件下的药效药代条件下的药效 parameters：pk：c

17、max、auc、t1/2 pd：mic pk/pd：auc/mic cmax/mic tmic 抗生素抗生素pk/pd分分 类类 抗生素分类pk/pd 参数药物 时间依赖型 （短pae） tmic青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳 青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、 恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 时间依赖型 （长pae） auc24/mic链阳霉素、四环素、万古霉素、替考 拉林、氟康唑、阿齐霉素 浓度依赖型auc24/mic or cmax/mic 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性 霉素b pk/pd研究的应用研究的应用 给药方案的制定与优化给药方案的制定与优化 药动学

18、药动学/药效学参数与抗菌效力（动物模型）药效学参数与抗菌效力（动物模型） 参数参数 药物药物 高于高于mic时间时间青、头孢、碳青烯、氨曲、大青、头孢、碳青烯、氨曲、大 环、克林环、克林 24h auc/mic氨基糖苷、氟喹酮、阿奇氨基糖苷、氟喹酮、阿奇 峰值峰值/mic 四环、万古、链阳四环、万古、链阳 氨基糖苷、氟喹酮氨基糖苷、氟喹酮 第一大类：第一大类： 时间依赖杀菌作用时间依赖杀菌作用 （持续后效应（持续后效应-无或轻、中度）无或轻、中度） -l abx（p、cef、氨曲、碳烯类），克林和大环、氨曲、碳烯类），克林和大环 （红、克）、四环（红、克）、四环 在在mic4-5倍时杀菌率即处

19、于饱合倍时杀菌率即处于饱合 杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间 超过超过mic时间是与临床疗效相关的主要参数时间是与临床疗效相关的主要参数 氨基糖苷类属于浓度依赖性抗生素 体内外研究证明cmax/mic为10左右为最佳 治疗参数 对革兰阳性、阴性菌均具有pae （0.757.5hr）。 低浓度易诱导适应性耐药 高浓度不易选择耐药 高剂量少次数给药可避免耐药 氨基糖苷类药物每日一次给药 理论依据充分 临床疗效不变或更好 毒副反应少 更具经济学价值 1.1. 不可能的结果不可能的结果 2.2. 罕见的结果（值得注意）罕见的结果（值得注意） 3.3. 罕见的矛盾的结果罕见的矛盾的结

20、果 4.4. 有提示意义的结果，结果需要修正有提示意义的结果，结果需要修正 a. 如果三代和四代头孢菌素r/i，而一代， 二代头孢或头孢克肟、头孢泊肟、氨基青 霉素敏感。这样的结果不可能 b. 脲基青霉素r/i，而氨基和/或羧基青霉素 s。这样的结果不可能。 c.粘质沙雷菌和斯氏普罗威登斯菌：四环素 或呋喃妥因 s，这里细菌对这两类抗生素 天然耐药，结果不可能。 肠杆菌科细菌：亚胺培南/美洛培南 r（沙雷菌中 可能） 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌和弗枸：头孢西丁 s 奇异变形菌：呋喃妥因和四环素s 普通变形杆菌：头孢噻吩，氨基青霉素，头孢呋 辛 s 沙雷菌：头孢呋辛 s 对所有受试抗生素均r，不可能

21、的结果 a. 如果奈替米星 r/i 而妥布霉素 s （通常 二者同步耐药） b. 如果丁氨卡那 r/i，而妥布霉素/奈替米 星 s（对丁氨卡那耐药的肠杆菌科细菌对 其它氨基糖苷类抗生素耐药） c. -内酰胺类抗生素/酶抑制剂r，而该种 -内酰胺类抗生素 s，不可能的结果。 a. 非esbl的大肠埃希菌，所有氨基青霉素 r，阿莫西林/克拉维酸 i/s，氨苄西林/ 舒巴坦 i/s，所有三代头孢 s，羧基青 霉素 r/i，脲基青霉素 r/i，说明该菌 耐药性可能是由于获得性-内酰胺酶引 起。结果应修正为所有青霉素 r，所有 一代头孢 r。 b.大肠埃希菌，志贺菌或小肠结肠炎耶尔森 菌：任何一代头孢

22、r/i，所有羧基青霉素 s，或所有脲基青霉素 s，且所有三代头孢 s，说明耐药性可能是由低水平头孢菌素酶 引起。结果修正为所有一代头孢为r，所有 氨基青霉素 r/i，阿莫西林/克拉维酸 r/i， 氨苄西林/舒巴坦 r/i。 c.大肠埃希菌：所有氨基青霉素 r，阿莫西林/克拉 维酸或氨苄西林/舒巴坦 r，所有一代头孢菌素 r， 所有二代头孢菌素 r/所有头霉素 r，所有三代头 孢菌素 r/i，说明耐药性由内在高水平头孢菌素 和/或esbl引起，使青霉素、青霉素/酶抑制剂， 头孢菌素和单环类的活性降低。结果修正为所有 三代头孢 r，所有青霉素 r，氨曲南 r，所有二 代头孢 r，所有青霉素/酶抑制

23、剂 r/i，所有口服 三代头孢 r，头孢哌酮 r，所有头霉素 r。 d. 大肠埃希菌：所有氨基青霉素 r，阿莫 西林/克拉维酸 r/氨苄西林/舒巴坦 r，所 有一代头孢菌素 r，所有羧基青霉素/所有 脲基青霉素 r/i，所有三代头孢菌素s，说 明耐药性由内在低水平头孢菌素和/或高水 平获得性-内酰胺酶引起，使青霉素、青 霉素/酶抑制剂，二代头孢菌素的活性降低。 结果修正为所有青霉素 r，所有青霉素/酶 抑制剂 r/i。 e. 奇异变形杆菌、沙门菌：所有氨基青霉 素 r，所有三代头孢菌素 s。修正结果为： 所有青霉素 r，所有一代头孢菌素 r/i。 f. esbl型大肠埃希菌，结果修正为所有青

24、霉素 r，所有头孢菌素，除头霉素外 r， 氨曲南 r。 g. 普通变形杆菌：所有氨基青霉素 r，所 有一代头孢菌素 r，所有羧基青霉素 r/i 或所有脲基青霉素r/i，所有三代头孢 s。 说明可能由内在头孢菌素酶和获得性-内 酰胺酶引起，使青霉素、青霉素/酶抑制剂、 一代二代头孢菌素的活性下降。结果修正 为所有青霉素 r，所有二代头孢 r/i，所 有青霉素/酶抑制剂 r/i。 h. 普通变形杆菌：所有氨基青霉素 r，任何一代 头孢 r，所有羧基青霉素或脲基青霉素 s，所有 三代头孢菌素 s。说明耐药性由内在的头孢菌素 酶引起，使一代、二代头孢菌素抗菌活性下降。 结果修正为：所有一代头孢 r，所

25、有二代头孢 r/i。 i肠杆菌科细菌：对环丙沙星耐药的细菌对所有 三代喹诺酮类抗生素耐药。 j. 志贺菌：所有氨基青霉素 r，所有三代 头孢 s，任何羧基青霉素或任何脲基青霉素 r/i，说明耐药性可能由获得性-内酰胺酶 引起，使青霉素和一代头孢菌素的抗菌活 性下降。结果修正为所有青霉素 r，所有 一代头孢菌素 r/i。 k奇异变形菌、沙门菌：所有氨基青霉素 r，所有一代头孢和所有脲基青霉素 r/i， 所有头霉素 s，任何三代头孢菌素 r/i或头 孢泊肟 r，或氨曲南 r/i，说明耐药性可能 由esbl引起，使青霉素、青霉素/酶抑制剂、 头孢菌素和单环类抗生素的抗菌活性下降。 结果修正为：所有青

26、霉素 r，所有头孢菌 素（除头霉素外） r，氨曲南 r。 非发酵菌 铜绿假单胞菌/不动杆菌 a. 如果三代和四代头孢菌素s/i，而一代，二代头 孢或头孢克肟、头孢泊肟、氨基青霉素敏感。这 样的结果不可能 b. 所有氨基青霉素，或阿莫西林/克拉维酸，或氨 苄西林/舒巴坦，或任何一种一代或任何一种二代 头孢，或任何头霉素，或任何四环素，或任何一 代喹诺酮类，或复方新诺明 s。这样的结果很罕 见，铜绿假单胞菌对上述抗生素呈多重耐药性 c. 鲍曼不动杆菌或无硝不动杆菌：所有氨 基青霉素或一代二代头孢或氯霉 s，这个结 果不可靠，这两个菌对以上抗生素天然耐 药。 d. 洋葱伯克霍尔德菌：氨基糖苷类抗生素

27、 或亚胺培南 s，这个结果不太可能，该菌对 以上抗生素天然耐药。 a. 铜绿假单胞菌：如果亚胺培南 r，而头孢 他啶 s，替卡西林 s，说明耐药性最大可能为 细菌细胞壁通透性下降所致，不指示与其它 -内酰胺类抗生素的交叉耐药。 b. 不动杆菌属（洛菲不动杆菌和琼氏不动杆 菌），气单胞菌属（嗜水、豚鼠、维罗纳气单 胞菌温和生物变种），支气管炎博德特菌，浅 黄金色单胞菌，多杀巴斯德菌，多食鞘氨醇杆 菌，洋葱伯克霍尔德菌，施氏假单胞菌：对复 方新诺明 r。这种结果不太可能，这些细菌对 该药通常是敏感的。 a. 丁氨卡那 r/i，庆大霉素或奈替米星 s。 结果矛盾 b. 妥布霉素 r/i，庆大霉素 s

28、。结果 矛盾 c. 假单胞菌：派拉西林 r/i，任何氨 基青霉素 s或替卡西林 s，该结果不可能， 因为对脲基青霉素耐药的细菌通常交叉耐 受氨基和羧基青霉素。 a. 非发酵菌：如果对环丙沙星 r，则说明对其它 喹诺酮类抗生素耐药，结果修正为：所有喹诺酮 类抗生素 r。 b. 铜绿假单胞菌：头孢他啶 r/i，替卡西林/克 拉维酸 r或所有脲基青霉素 r，说明细菌对所有 三代头孢、青霉素、青霉素/酶抑制剂及单环类交 叉耐药。报告修正为：所有三代头孢 r/i，所有 青霉素 r/i，所有青霉素/酶抑制剂 r/i，所有单 环类 r/i。 c. 铜绿假单胞菌：替卡西林 r，替卡西林 /克拉维酸 r或派拉西林 r或阿洛西林 r， 头孢他啶 s，氨曲南 s。说明耐药性是由 获得性-内酰胺酶引起。结果修正为所有 青霉素 r。 葡萄球菌：青霉素g s或-内酰胺酶阴性， 苯唑西林 s，这个结果较罕见，对青霉素 敏感的葡萄球菌不常见到。 葡萄球菌：所有抗生素 r，不太可能。 葡萄球菌：