心肌梗死病理、病理生理和临床表现

1、急性心肌梗死病理、急性心肌梗死病理、 病理生理及临床病理生理及临床 【急性心肌梗塞急性心肌梗塞(AMI)】定定 义义 v梗死：血管闭塞引起的组织坏死。 vAMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状 动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减 少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性 缺血所致 Coronary Artery Blood Clot (Thrombus) Unstable Plaque Rupture Coronary Artery Infarcted (dead) or injured (dying) tissue Healthy Heart Muscle (Myocardium) My

2、ocardial Infarction 原因通常是在冠状动 脉粥样硬化不稳定斑 块病变的基础上继发 血栓形成导致冠脉持 续、完全阻塞 【急性心肌梗塞急性心肌梗塞(AMI)】定定 义义 v临床诊断要求有病史和应用生化方法、心 电图和显像方法的得到心肌坏死间接证据 综合评定 v病理诊断要求有心肌细胞坏死的证据，坏 死是缺血时间过长导致的。细胞坏死的特 征性表现包括细胞凝固性坏死和（或）收 缩带的坏死，常伴有梗死灶周围的斑片状 心肌细胞溶解区。 急性心肌梗死的新定义急性心肌梗死的新定义 （1）典型的心肌坏死生物标志物浓度升高（肌钙蛋 白）超过参考值上限（URL）99百分位值并有动 态变化，同时伴有以

3、下一项心肌缺血的证据： v缺血性症状 vECG提示新发的缺血性改变（新发的ST段变化或 左束支传导阻滞LBBB） v心电图提示病理性Q波形成 v影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或存 活心肌丢失 新定义新定义 v；（2）突发的心源性死亡（包括心脏停 搏），通常伴有 v心肌缺血的症状 v新发ECG缺血性改变或LBBB和（或） v经冠状动脉（冠脉）造影（或尸检）证实 的新发血栓证据，但死亡常常发生在获取 血标本或发现心肌酶学标志物升高之前； 新定义新定义 v（3）基线cTn水平正常者接受经皮冠状动 脉介入治疗（PCI）后，如果心脏标志物水 平升高超过URL99百分位值，则提示围手 术期心肌坏死

4、；如果心脏标志物水平超过 URL99百分位值的3倍，则定义为与PCI相 关的心肌梗死； 新定义新定义 v（4）基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁 路移植术（CABG）后，如果心脏标志物水 平升高超过URL99百分位值，则提示围手 术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过 URL99百分位值的5倍，同时伴有以下任何 一项：新发的病理性Q波、新发的LBBB、 冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉闭塞、 新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则 定义为与CABG相关的心肌梗死；（5）病 理检查时发现急性心肌梗死。 心肌坏死生化标志物心肌坏死生化标志物 v新定义建议采用cTn，即在症状发生后24小 时内，cTn的

5、峰值超过正常对照值的99百分 位。因为cTnI或cTnT具有高度的心肌组织 特异性和敏感性，即使心肌组织发生微小 区域的坏死也能检查到cTn的升高，因此是 评价心肌坏死的首选标志物。如果没有条 件检测cTn，也可以采用CK-MB mass 作为最佳替换指标，诊断标准与cTn相同。 由于CK广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性， 因此不再推荐用于诊断心肌梗死。 v在cTn升高但缺少心肌缺血临床证据时，应寻找 其他可能导致心肌坏死的病因，包括急性和慢性 充血性心力衰竭、肾功能衰竭、快速性或缓慢性 心律失常、急性神经系统疾病、肺栓塞和肺动脉 高压、心脏挫伤/消融/起搏/复律、浸润性心脏疾 病（如淀粉样变性和

6、硬皮病）、炎性疾病（如心 肌炎）、药物毒性、主动脉夹层、肥厚型心肌病、 甲状腺功能减退、心尖球型综合征、横纹肌溶解 伴心肌损伤、败血症等严重全身性疾病等。 按病因将心肌梗死分为按病因将心肌梗死分为5型型 v 1型：自发性心肌梗死，由于原发的冠状动脉事件如斑块 破裂等引起的心肌缺血； v 2型：心肌梗死继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的 心肌缺血，如冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律 失常或低血压等； v 3型：心源性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬 高或新的LBBB，但未及采集血样之前就死亡； v 4型：与因缺血性冠脉事件而进行的PCI相关的心肌梗死； 4a 4b v 5型：与因

7、缺血性冠脉事件而进行的CABG相关的心肌梗 死。 60% Narrowing of Coronary Artery 痉挛痉挛 Normal Coronary Artery Cross Section Coronary Artery Thrombus Source: University of Utah WebPath The external anterior view of the heart shows a dark clot formation in this artery v陈旧性心肌梗死的定义标准为：（1）新出 现的病理性Q波，伴或不伴症状；（2）影 像学证据提示心肌变薄或瘢痕化，失

8、去收 缩力或无存活性；（3）病理检查时发现已 经或正在愈合的心肌梗死。 【发病机理发病机理】 v冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供 血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原 因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。 v一、 冠状动脉完全闭塞 v二、心排血量骤降 v三、心肌需氧需血量猛增 一、冠状动脉完全闭塞一、冠状动脉完全闭塞 v1、病变血管粥样斑块内或内膜下出血， v2、血小板聚集管腔内血栓形成， v3、动脉持久性痉挛。 二、心排血量骤降二、心排血量骤降 v休克、脱水、出血、严重的心律失常或外 科手术等引起心排出量骤降 三、心肌需氧需血量猛增三、心肌需氧需血量猛增 v重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时

9、， 左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心 肌需氧需血量增加。 诱因：诱因： v1、 饱餐（尤其是进食大量脂肪） 因餐后血脂增 高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部 血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成； v2、睡眠 迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉 挛； v3、用力大便 增加心脏负荷。 v心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰 竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏 死范围扩大。 【病理病理】 Coronary Artery With Plaque and Thrombus Formation A - Coronary Artery cross- section B - Lum

10、en C - Fissured Plaque w/o Cap D - Acute thrombus Source: Emergency Cardiovascular Care Library (CD-ROM), American Heart Association, Dallas 1997 Thrombus Causing MI “Needle-Like” white spots are cholesterol crystals Thrombus ocluding arteryLikely site of plaque rupture 高倍镜下可见粥样斑块中有许多泡沫细胞（即 吞噬大量脂质的巨

11、噬细胞）和胆固醇结晶。 动脉粥样斑块比右边残存 的动脉中膜要厚。可见大 量针状的胆固醇结晶（针 状空隙），左边有新鲜出 血，血栓可在这样的斑块 顶部形成。 31 Myocardial Ischemia vMyocardial cell metabolic demands not met vTime frame of coronary blockage: 10 seconds following coronary block Decreased strength of contractions Abnormal hemodynamics See a shift in metabolism, so

12、 within minutes: Anaerobic metabolism takes over Get build-up of lactic acid, which is toxic within the cell Electrolyte imbalances Loss of contractibility 32 20 minutes after blockage Myocytes are still viable, so If blood flow is restored, and increased aerobic metabolism, and cell repair, Increas

13、ed contractility About 30-45 minutes after blockage, if no relief Cardiac infarct 328:981-8. Acute Right Ventricular Wall MI Right Sided Leads 七、生物标志物浓度的改变：七、生物标志物浓度的改变： Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3rd ed. Roch

14、ester, MN: Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:77380. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1e157, Figure 5. Non ACS causes of Troponin Elevation vTrauma (including contusion; ablation; pacing; ICD firings, endomyocardial biopsy, cardiac surgery, after-in

15、terventional closure of ASDs) vCongestive heart failure (acute and chronic) vAortic valve disease and HOCM with significant LVH vHypertension vHypotension, often with arrhythmias vNoncardiac surgery vRenal failure vCritically ill patients, especially with diabetes, respiratory failure vDrug toxicity

16、 (eg, adriamycin, 5 FU, herceptin, snake venoms) vHypothyroidism vCoronary vasospasm, including apical ballooning syndrome vInflammatory diseases (eg, myocarditis, Kawasaki disease, smallpox vaccination, vPost-PCI vPulmonary embolism, severe pulmonary hypertension vSepsis vBurns, especially if TBSA

17、greater than 30% vInfiltrative diseases: amyloidosis, hemachromatosis, sarcoidosis, and scleroderma vAcute neurologic disease, including CVA, subarchnoid bleeds vRhabdomyolysis with cardiac injury vTransplant vasculopathy vVital exhaustion Modified from Apple FS, et al Heart J. 2002;144:981-986. 并发症

18、并发症 Acute Myocardial Infarction Complications vDeath (18% within 1 hour, 36% within 24 hours) vNon-fatal arrhythmia vAcute left ventricular failure vCardiogenic shock vPapillary muscle rupture and mitral regurgitation vMyocardial rupture and tamponade vVentricular aneurysm and thrombus Acute MI: Acu

19、te Complications vPostinfarction VSD vFree wall rupture vPostinfarction ventricular aneurysm associated with ventricular tachyarrhythmias/CHF vCardiac Tamponade: Fluid between pericardium/myocardium vPericarditis: Inflammation of the pericardium vEmboli: From either MI thrombus or atrial clots forme

20、d with atrial pooling vCongestive Heart Failure: 75% of MIs experience overt CHF Fluid backs up 25% of MIs experience “compensated” CHF reduced perfusion to “vital organs”? vDysrhythmias: The importance of ECG monitoring post-MI Cyanosis (blue fingernails 24: 2866. Goals for AMI Therapy Shorten time

21、 to reperfusion Preserve LV function Avoid heart failure or cardiac shock Limit Infarct Size Resolve ST-segment elevation REDUCE MORTALITY IMPROVE OUTCOME Yusuf, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-134. Schroder R. et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664 目的目的 原则 v如果开始PCI治疗的时间要比开始药物纤溶 的时

22、间延迟60分钟以上，那么PCI治疗可能 并不能降低死亡率 v及时采用合适的再灌注治疗比选择治疗方 式更重要 Ischemic Coronary Syndromes Treatment of Acute MI Summary INFLUENCE OF TIME-TO-TREATMENT ON THE ODDS RATIO (OR) OF MORTALITY Boersma et al. Lancet 1996; 348: 771775. ABSOLUTE BENEFIT PER 1,000 TREATED PATIENTS TREATMENT DELAY IN HOURS 03691215182

23、124 0 20 40 60 80 The “golden hour”: 65 lives are saved for every 1,000 patients treated when the treatment is initiated within the first hour of symptom onset! IMPACT OF TIME-TO-TREATMENT AND 30-DAY MORTALITY PCI VS. THROMBOLYSIS 30-35-DAY MORTALITY (%) ThrombolysisPCI Cannon et al. J Thromb Thromb

24、ol 1994; 1: 2734. Cannon et al. JAMA 2000; 283: 29412947. Huber et al. Eur Heart J 2005; 26: 10631074. TIME FROM ONSET OF PAIN TO THERAPY IN HOURS 0 6 12 2 4 2468 10 8 01357 102 ESC STEMI GUIDELINES 2008: REPERFUSION STRATEGIES Van de Werf et al. Eur Heart J 2008; 29: 2909-2945. . Ambulance First Me

25、dical Contact (FMC) PCI-capable hospitalNon-PCI-capable hospital primary PCI rescue PCI angiograph y Pre-, in-hospital fibrinolysis 2h 12h 24h Time Limits * Time FMC to first balloon inflation must be shorter than 90 min in patients presenting early ( 2 h after symptom onset), with large amount of v

26、iable myocardium and low risk of bleeding. #If PCI is not possible 2 h of FMC, start fibrinolytic therapy as soon as possible. Not earlier than 3h after start fibrinolysis. 24/7 service successfulfailed PCI 2h possible* PCI 90%) Nitrates (SLx3 Oral/topical. IV for ongoing iscemia, heart failure, hyp

27、ertension) Oral B-blockers in First 24-hours if no contraindications. (IV B-blockers class IIa indication) Non-dihydropyridine Ca-channel blockers for those with contraindication fo B-blockers ACE inhibitors in first 24-hours for heart failure or EF40% (Class IIa for all other pts) (ARBs for those i

28、ntolerant) Statins Early Hospital Care Anti-Ischemic Therapy vClass III Nitrates if BP0.24 sec, 2nd or 3rd degree heart block, active asthma, or reactive airway disease NSAIDS and Cox-2 inhibitors Early Hospital Care Anti-Platelet Therapy vClass I Aspirin (162-325 mg), non enteric coated Clopidogrel

29、 for those with Aspirin allergy/intolerance (300-600 mg load and 75 mg/d) GI prophylaxis if a Hx of GI bleed GP IIb/IIIa inhibitors should be evaluated based on whether an invasive or conservative strategy is used GP IIb/IIIa inhibitors recommended for all diabetics and all patient in early invasive

30、 arm Early Hospital Care Anticoagulant Therapy vClass I Unfractionated Heparin Enoxaparin Bivalarudin Fondaparinux Relative choice depends on invasive vs conservative strategy and bleeding risk 8163240485672 随机后小时 Antman EM, et al. Circulation 1999;100:1593-1601 TIMI - 11B 研究 依诺肝素的显著优势在早期（48小时）就显示出来

31、 急性期(48小时) 依诺肝素组事件发生率显著低于普通肝素 10 8 6 4 2 0 普通肝素 依诺肝素 发生事件病人% 7.3% 5.5% RRR = 23.8% P=0.029 Cohen M, et al. N Engl J Med. 1997;337:447-52. 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 出现事件的患者百分比 (%) UFH 依诺肝素 随机分组后的天数 P = 0.019 P = 0.016 24681012141618202224262830 ESSENCE 研究 依诺肝素与普通肝素相比，显著降低30天终点事件（死亡、MI和复发心绞痛）

32、， 且14天时就已显现其优势 依诺肝素是唯一被证实优于UFH的LMWH，也是 唯一被ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南推荐的 LMWH 美国胸科医师学会 (ACCP) 2004指南 2007 ESC NSTE ACS指南推荐 适用指征适用指征证据等级证据等级 所有患者均推荐在抗血小板治疗基础上进行抗凝治疗所有患者均推荐在抗血小板治疗基础上进行抗凝治疗I-AI-A 进行紧急有创干预时应立即给予患者依诺肝素进行紧急有创干预时应立即给予患者依诺肝素 IIa-BIIa-B 指南强调指南强调 依诺肝素经循证医学证据证实的有效性不能推广到其他的低分子肝素依诺肝素经循证医学证据证实的有效性不能推广到其他的低分子肝素 Time is Muscle! v9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。21.5.721.5.7Friday, May 07, 2021 v10、低头要有勇气，抬头要有低气。*5/7/2021 9:42:22 PM v11、人总是珍惜为得到。21.5.7*May-217-May-21 v12、人乱于心，不宽余请。*Friday, May 07, 2021 v13、生气是拿别人