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文档简介

编号: 青岛市城镇职工基本医疗保险住院定点医疗机构变更申请表申请单位 申请时间 青岛市劳动和社会保障局印制填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容客观真实。二、住院定点医疗机构变更需提交以下材料：1、医疗机构执业许可证副本、青岛市城镇职工基本医疗保险住院定点医疗机构资格证书原件及复印件；2、非营利性医疗机构提供物价部门颁发的收费许可证原件及复印件，营利性医疗机构提供工商行政管理部门颁发的营业执照副本及复印件；3、医师执业证书、职称资格证原件及复印件（至少提供10人）；4、房产证或房屋租赁合同原件及复印件；5、变更后基本信息发生变化情况说明、市劳动保障行政部门规定的其他材料。原住院医疗机构名称定点资格证书号申请变更内容 申请单位法人代表签字: 医疗机构盖章变更原因其他部门变更时间现住院医疗机构名称法人医疗机构执业许可证号收费许可证号（非营利）营业执照号（营利性） 单位地址 区 路 号 单元 户联系电话联系人邮政编码变 更 后 医 疗 机 构 基 本 信 息 变 化 情 况基本信息有（无）变化 变更前 变更后医生数量 床位数量 承担的诊疗业务 用房面积 主要设备 医院性质 医院科室 医院地址 劳动保障部门审查1、材料审查情况： ；2、现场审验情况： 。劳动保障部门行政部门

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