温州市建设项目环境影响审批

1、环保局编号收文日期第 号200 年 月 日项目分类情况III级II级I级以下内容由企业填写(必填)流域代码行业代码经济类型所 在 行 政 区温州市建设项目环境影响审批申 请 表（饮食娱乐类）建设项目名称：主要投资单位名称： （公章）温州市环境保护局制建设项目概要1.1、 项目名称 注册地址 项目经营地址 1.2、 是否水源保护区：是 否；是几级区：准二级一级1.3、 经营范围 1.4、 员工总数 人；1.5、 项目总投资 万元人民币；拟用于防治污染资金 万元人民币； 附：项目法人代表身份证影印件请在框内涂胶水张帖身 份证影印件1.6、 项目法人代表 联系电话 联系地址 1.7、 联系人姓名 深

2、圳市联系电话 联系地址 1.8、 拟开业日期 年 月一、 项目拟选经营地址及周围主要街道、单位、建筑分布状况示意图（如非整栋占用，须注明上下层企业、单位名称） 北 二、 经营内容3.1、旅业： 3.1.1、旅店建筑面积 米2 3.1.2、客房 间；床位 张； 3.1.3、洗衣房面积 米2 3.1.4、 型湿洗机 台； 型干洗机 台；3.2、餐饮： 3.2.1、餐厅面积 米2；厨房面积 米2； 炉灶 个 3.2.2、燃料种类 ；燃料用量 公斤/日； 3.2.3、卡拉OK音响 套；3.3、歌舞厅： 3.3.1、娱乐场所面积 米2,的土高舞厅面积 米2； 3.3.2、卡拉OK音响 套；3.4、健身娱

3、乐： 3.4.1、保龄球、桌球： 球室面积 米2；球道数 道； 球桌数 台； 3.4.2、桑拿浴、药浴： 浴室面积 米2 3.4.3、其它：3.5、排水情况：总用水量 废水排放量 重复用水量 废水排放去向 三、 附属设施：4.1、空调设备： 型 台；4.2、备用发电机： 型 千瓦发电机 台；燃油类别 ；用量 吨/日；4.3、锅炉： 型 吨锅炉 台；燃油类别 ；用量 吨/日；4.4、其它设备及设施：四、 防治废水、废气、噪声污染措施简要说明声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（亲笔） （注：委托签名须附委托书）

4、年 月 日注意：1、申请表和我局批复为实施建设和经营管理之合法依据，遗失可能受法律追究。 2、 我局批复后一年内实施建设有效，如超过一年不动工建设，批复意见作废，建设者须依法另行申报。环保局编号收文日期第 号200 年 月 日项目分类情况III级II级I级以下内容由企业填写(必填)流域代码行业代码经济类型所 在 行 政 区温州市建设项目环境影响审批申 请 表建设项目名称：主要投资单位名称： （公章）温州市环境保护局制一、 建设项目概要1.1、 项目名称项目注册地址项目建设地址1.2、是否水源保护区：是否；是几级区：准二级一级1.3、生产（经营）行业及主要产品1.4、员工总数人；1.5、项目总投

5、资万元人民币；拟用于防治污染资金万元； 附：项目法人代表身份证影印件请在框内涂胶水张帖身 份证影印件1.6、项目法人代表联系电话联系地址1.1、 联系人姓名深圳市联系电话联系地址1.8、拟投产日期 年 月1.9、建设性质：（新建、改建、扩建、更名、迁建）二、 项目拟选建设地址周围的主要街道、单位、建筑分布状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况） 北 三、 建设项目特征（请在隶属项目特征前的“”内划“”）3.1、属于非生产性项目。3.2、属于工业生产项目（申报此项者，填报第“四”部分）。 3.3、属于其它建设项目，包括医院、开发区、围海造地、水利工程、港口、码头、机 场、铁路、公路干

6、线、电讯工程、仓储业、污水处理厂等（申报此项者，填报第 “五”部分）。四、 工业生产项目（本表填不下，请加附页）4.1、主要产品（年产量）4.2、主要原料（年用量）名称数量（单位）名称数量（单位）4.3、主要设备或设施名称规格（型号）数量（单位）备注4.4、附属设施：备用发电机型千瓦发电机台；燃油类别；用量吨/日；锅炉型吨锅炉台；燃油类别；用量吨/日；其它4.5、排水情况工业用水量（吨/日）；生活用水量（吨/日）；工业废水排放量（吨/日）；生活废水排放量（吨/日）；重复用水量（吨/日）；废水排放去向（吨/日）；4.6、产品生产工艺流程框图（如有废水、废气、废渣、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）：4.7、拟采取的防治污染措施五、其他项目声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（亲笔） （注：委托签名须附委托书） 年 月 日注意：1、申请表和我局批复为实施建设和经营管理之合法依据