河南省机动车驾驶员培训行政许可申请表

1、河南省机动车驾驶员培训行政许可申请表业户名称：业户地址：联系人：电话：填表日期：年月2015河南省道路运输管理局监制填表说明一、申请表由从事机动车驾驶员培训业务的申请人按表格中 所列项目如实填写。二、申请表应填写一式两份。三、填写字迹要求清晰、工整、不得涂改。四、“需要提供的其他相关材料”包括工商营业执照、教练 场地租赁合同、岗位职责、管理制度、教练员及其他人员聘 用合同等。五、“类别”填写“机动车驾驶员培训机构” 、“道路运输驾 驶员从业资格培训”或“机动车驾驶员培训经营性教练场” ； “级别”填写“一级” 、 “二级”、 “三级”；“经营范围” 按照 GB/T30340 2013 第 9.

2、1 教练车型分类的要求用汉字 名称规范填写。六、“教练车标识情况”按照省局有关统一标识文件执行。七、教练车分类数按照申请的各车型教练车数量分别填写。八、“教练场最大训练规模” ：按照国家标准的规定每增 加一台大型车，场地面积应增加 1000 m 2 ，每增加一台小型 车场地面积应增加400川的基础上，按训练场地总面积、场 地道路训练长度、训练项目设置数、教练员与教练车配置比 例核算出的场地最大容纳车辆数。2机动车驾驶员培训机构基本情况表申请人（法定代 表人）姓名申请人 身份证明号码申请人 联系方式申请人住址申请的行政许 可事项及内容类另y级别经营范围申请材料 目 录1、交通行政许可申请书；2、

3、申请人身份证明及复印件；3、经营场所使用权证明或产权证明及复印件；4、教练场地使用权证明或产权证明及复印件；5、教练场地技术条件说明；6、教学车辆技术条件、车型及数量证明（申请从事机动车驾驶员培训教练场经营的无需提交）；7、教学车辆购置证明（申请从事机动车驾驶员培训教练场经营 的无需提交）；8各类设施、设备清单；9、拟聘用人员名册及资格、职称证明；10、需要提供的其他相关材料。申请日期年 月日申请人签字 或盖章注：申请人应当如实向行政机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责培训机构 名称经济 性质详细地址电话邮编法定代表人联系方式申报类别级别经营范围岗位及人员培训机构负责人

4、（道路运输经理人资格证）人理论教学负责人数驾驶操作训练负责人数驾驶操作教练员数理论教练员数安全管理员数结业考核员数设施设备管理员数教练车管理人员数计算机管理人员数档案管理员数岗位职责个办公场所2m机构设置个管理制度个公示 内容经营许可证教学大纟学驾流程收费项目 和标准教练场地 和教练员服务规范安全管理 措施招生（站）点预约和投诉 电话教室多媒体理论 教室m2模拟驾驶2训练教室m计算机教室m2教具 教室m档案室2 m教练车共计辆（其中）教练场最大训练规模辆教练车标识情况训 练 场教练场地总面积2 m自有或租用场内训练项目设施总面积2 m场内训练道路总面积m2教练场地利用率%）停车场总面积m2教练

5、场地使用权和产权证明安全条件单车道总长度m,宽度m训练项目数量5教 学 设 施 设 备序 号名称配 备序号名称配 备电化教学设备模型教具1多媒体教学设备及软件12发动机透明或解剖模型2教学磁板13透明或实物整车解剖模 型3计算机医学救护用具4机动车驾驶模拟器14心肺复苏训练模拟人5车辆安全带保护作用体验装置15急救用品（包括止血带、 二角巾、固定夹板、 包扎纱布及汽车急救包 等）教学挂图6交通信号挂图7机动车结构及工作原理挂图教学管理信息系统8计时培训系统企业应用平台9计时培训系统理论（模拟）计时 终端10计时培训系统车载计时计程终 端11计时培训系统模拟计时终端服 务及其 他设施设置情况1、

6、学员培训预约服务2、学员投诉受理服务3、教练员、学员休息场所4、交通安全宣传教育设施5、机动车驾驶员培训机构的绿化布置& 一级机动车驾驶员培训机构应提供 餐饮、图书阅读、上网服务、急救药 品和设备及车辆外部清洗设施。7、为残疾人提供培训服务的，应设置 无障碍设施和无障碍标志。教练场训练项目设施情况登记表序号训练项目设施名称注明相应车型及数量1倒车入库2倒车移位3直角转弯4侧方停车5坡道定点停车和起步6曲线行驶7通过单边桥8起伏路行驶9通过限宽门10通过连续障碍11窄路掉头12模拟高速公路13模拟连续急弯山区路14模拟隧道15模拟雨（雾）天湿滑路16停靠站台17停靠货台18模拟城市街道不少于一段

7、：设置人行横道、 交通信号灯（不少于1套）、交 叉路口、注意儿童、铁路道口、 公交站点等标志和标线，设置 模拟公交车站内行人突然横穿 道路的设施、设备。19曲线穿桩20训练项目名称指引标志和 交通标志、标线21隔离设施7教练车辆情况登记表序号车辆牌 昭号八、V车辆 类型购置 时间车辆 技术 等级副后 视镜副制 动踏 板车载 计时 计程 终端灭火器 及其他 安全防 护装置教练 车标 识购 置 证 明附：行驶证、机动车登记证书复印件及等级评定报告9教学设施设备登记表序号名称数量（台或套）1培训用计算机2多媒体教学软件及设备3教学磁板4机动车驾驶模拟器5车辆安全带保护作用体验装置6计时培训系统企业应

8、用平台7计时培训系统理论计时终端8计时培训系统车载计时计程终端9计时培训系统模拟计时终端10交通信号挂图11机动车结构及工作原理挂图12透明或实物整车解剖模型13发动机透明或解剖模型14心肺复苏训练模拟人15急救用品（包括止血带、三角巾、固 定夹板、包扎纱布及汽车急救包等）10理论教练员情况登记表序 号姓名性别教练员证号教练员证 有效期年龄学历或 技术职称驾龄准驾 车型劳动 合同附：身份证、驾驶证、教练员证、劳动合同、学历或技术职称复印件。12驾驶操作教练员情况登记表序 号姓名性别教练员证号教练员证 有效期年龄学历或 技术职称驾龄准驾 车型准教 车型劳动 合同附：身份证、驾驶证、教练员证、劳动

9、合同、学历或技术职称复印件。13机构设置及负责人员情况表序号机构名称负责人 姓名性别年龄学历技术职称职务1教学管理2教练员管理3学员管理4结业考核5教学质量管理6安全管理7教练车管理8设施设备管理9档案管理说明：可根据实际需要增设其它机构岗位及人员登记表序 号姓名岗位性别年龄学历或 技术职称专业岗位 职责劳动 合同培训机构负责人理论教学负责人驾驶操作训练负责人结业考核员安全管理教练车管理设施设备管理计算机管理档案管理附：各岗位相应的岗位职责及各岗位负责人的教练员证、驾驶证、劳动合同、 学历或技术职称复印件。管 理制度 登记表序号管理制度名称是否建立健 全悬挂相应 岗位1教学管理制度2教练员管理制度3学员管理制度4结业考核制度5诚信承诺制度6学员投诉受理制度7安全生产责任制度8教练车及设施设备管理制度