医疗服务体系与分级诊疗

1、 医疗服务体系与医疗服务体系与 分级诊疗分级诊疗 陶红陶红兵兵 华中科技华中科技大学同济医学院大学同济医学院 医院管理与发展研究中心医院管理与发展研究中心 内 容 三、我国医疗服务体系的重构与优化 一、我国医疗服务体系的现状与问题 二、国内外医疗服务体系与分级诊疗经验 一 我国医疗服务体系的现状和问题 n 医疗服务体系的构成 来源：全国医疗卫生服务体系规划纲要 （2015-2020年） 政府对医疗卫生资源配置的 宏观管理能力不强，区域卫 生规划需要加强。 n 医疗服务体系的现状 资源布局结构不合理，影响医 疗卫生服务提供的质量、公平 与效率。 资源总量不足，结构不合理，质 量有待提高。每千人口

2、执业（助 理）医师数、护士数、床位数相 对较低，医务人员学历较低。 医疗服务体系难以有 效应对当前面临的人 口老龄化以及慢性病 高发等健康问题 碎片化、条块化的问题比较突出： 各级各类医疗卫生机构内部及相 互之间缺乏合作和协同,没有建立 合理的分工协作机制。 医院内部管理以及考 核、分配、激励制度 与机制等亟待完善。 目前 现状 导致的服务利用与就医秩序： 大医院“人满为患”“一床难求”；基 层医院、社区卫生服务中心“门庭冷落”。 大医院大专家在忙着看头疼脑热的“基层 病”，而基层医院、社区卫生服务站的医生 因“无病可看”，只好被“闲置”，这一热 一冷突显医疗资源的极大浪费。 n 医疗服务体系

3、的现状 解决途径之一 建立分级诊疗制度 基 层 首 诊 双 向 转 诊 急 慢 分 治 上 下 联 动 完善的覆盖城乡的、协同共赢的医疗服务体系 全面提升体系的公平、质量与效率 n 国外分级诊疗经验借鉴 医疗机构分级， 功能定位明确 建立健全分级医建立健全分级医 疗与双向转诊制疗与双向转诊制 度度 注重政府与 市场相结合 强调医疗机构 之间的合作 强调政府提供基本 卫生服务的责任 严格的首诊 和转诊制度 国外 经验 借鉴 n 典型国家案例分析 （1）体系中门诊和住院医疗分开，门诊由诊所医生负责，医院负责住 院和急诊。大学医院有部分专科门诊。 （2）诊所医生包括全科医生和专科医生。 （3）患者看

4、病须找诊所医生就诊，再根据病情由诊所医生转诊到医院。 （4）医院治疗后一般会转诊到相应的康复机构或者护理院。 （5）成立医院联盟，联盟内部包括综合医院和护理院、康复医院等，只 有少量联盟内有门诊部。 （6）门诊医疗和住院医疗实施2个不同的医疗保险补偿机制。 （7）诊所医生和医院由各自的行业协会负责自我管理。 德 国 l 重视全民保健和疾病预防，重点在建设初级机构，费用约占NHS总预算的75%； l NHS 规定每个居民指定一位全科医师作为自己的家庭医师； l 患者就医首先到社区诊所或无预约医疗站，由家庭医生先了解病情，对症下药； l 患者需持全科医师的转诊单，才可到二级医疗服务就诊； l 二级

5、医院的医师根据全科医师的转诊单了解患者的病史，患者出院时会把院后注 意事项交代给患者的全科医师； 英 国 l 家庭医生担负初级治疗，各种形式的医院承担病人的基本治疗和高级治疗； l 社区医院为主占80%，以私立医院为主； l 公立医疗机构注重服务于无保险者和穷人，承担支撑和兜底的职能； l 家庭医生不一定存在隶属于社区医院，两者只是在业务上协作； l 严格转诊制度：看病先找家庭医生，由医生转诊到医院； l 医院治疗后一般会转诊到相应的社区医院。 美 国 n 典型国家案例分析 分为医疗系统和保健系统； 300张病床以上的大中型医院基本由国家或地方政府举办；由行业部门或私人举 办中等以下规模的医院

6、和诊所； 普通患者在一般医院和诊所治疗； 特殊或高级医疗技术的患者在功能性病院就诊； 需要长期住院需或须提供辅助医疗设备的患者，则在疗养型病院治疗； 重视初级保健，社区服务完善 n 典型国家案例分析 日 本 （1）做实家庭医生签约服 务（2）建立家庭医生制度 下的有序诊疗秩序（3）完 善二、三级医院支持基层社 区的工作机制（4）构建医 疗联合体 （1）将全市医疗机构按分布、规 模、等级重新划分为10个组团。 其中社康中心提供多发病和慢性病 的基本诊疗，区级医院分管辖区内 一般大病的诊疗，市属医院重点解 决重大以及疑难疾病。 （2）多层次的社会医疗保障制度 （3）实现分级医疗收费制度 n 国内分

7、级诊疗探索 上海 深圳 北京 （1）构建医疗联合体或医疗联盟 （2）规定大医院为基层留三成号源 （3）医疗服务价格有升有降 （4）新农合非基层转诊报销低 （5）继续扩大社区用药范围 n 国内分级诊疗探索 为县级医疗机构确定100个 分级诊疗病种，为乡镇卫生 院（社区卫生服务中心）确 定了50个分级诊疗病种。未 按规定办理转诊手续，擅自 外出就诊患者，新农合资金 不予报销。 建立分级诊疗、转诊审批、异地 转诊程序和双向转诊机制，以四 项转诊机制的落实推动分级诊疗 制施的实施。善用医保杠杆，规 定各级医疗机构转诊率，转诊落 实情况与医保定点资格联动。全 面开展总额控制付费。 规范转诊程序，制定 常

8、见疾病的分级诊疗 指南，提出不同级别 医疗机构对该病种的 治疗和转诊的指导性 建议。 完善新农合县外转诊 和备案制度，除急诊 外未履行转院手续的 越级诊治原则上不予 报销。对城镇医保按 规定履行了转诊手续 的参保人员转诊后住 院报销比例提高 3%5%。 优化医疗资源布局， 提高基层医疗服务能 力，确定分级诊疗病 种及各病种定额费用 标准，实行分级诊疗 补偿，同时落实总额 预付制。对医疗服务 实行分层级定价。 选择诊断明确，合并症、并 发症较少的40种常见病、多 发病开展试点。县域内实行 按病种定额付费，提高县域 内试点病种的补偿比例，降 低县外就医补偿比例。 中共中央 国务院关于深化医药卫生体

9、制改革的意见指出，要加快 建设以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，引导一般诊疗 下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。 当前，我国还没有建立起有序、有效的医疗服务体系，社区首诊、分 级诊疗的概念还非常模糊，无序就医、低效服务、医疗资源利用的低效率 和浪费，导致“看病难、看病贵”问题日益严重，因此，建立一个有序、 有效的医疗服务体系是当务之急。 在新医改背景下，明确构建有序、有效的医疗服务体系的目标理念， 探索可行的实施路径成为一个重要问题。 n 国内医疗服务体系 一、我国医疗服务体系的现状与问题 三、我国医疗服务体系的重构与优化 内 容 二、国内外医疗服务体系及其分级诊

10、疗经验 医疗服务体系的重构与优化 三 u 医疗服务体系的重构 通过现有分级诊疗模式的分析，当前分级诊疗下医疗服务体系的 重构模式主要有：医联体或协作网络；对口支援、医疗机构间松散协 作；医院托管、或医院举办社区机构；医疗集团；医保牵头分级诊疗 体系等。 其中，以患者为导向、提升基层服务能力、构建支撑信息平台被 认为是重构医疗服务体系，推进分级诊疗的重要内容。 n 医疗联合体协同服务模式 建立医疗联合体协同服务模 式可以作为分级诊疗实现的一 种路径。减少无序就医所造成 的过度医疗和资源浪费，提高 有限医疗资源的配置绩效和使 用效率。 另外，将医疗联合体服务 提供的模式从以公立医院为 主体的服务提

11、供模式下沉到 以初级卫生保健服务为主体 的服务提供，通过初级卫生 服务来满足人民的大部分医 疗需求。 n 分级诊疗服务模式 从服务能力、服务动力与服务压力三个方面 对医疗服务体系进行优化，以保障分级诊疗的 顺利实现。 n 医疗服务体系的优化能力、动力、压力 人力 资源 设 施 服务 能力 设备 技术 时 间 全员 参与 服务动 力 物质动力 精神动力 信息动力 成 本对服务的预期 信息透明行业监管 服务压力 n 医疗服务体系的能力提升1、人力资源 l 人力资源总量的提升与均衡配置 1. 人力资源配置总量的提升 每千人口医师数、护士数与国外相比还有很大差距，急需提升人员配置总量。 我国全科医师总

12、量严重不足，“基层首诊”成为空话。按照每3000名居民配1名全 科医生的国际标准，我国需要43万全科医生，截至2013年底，只有15万人左右。 2. 人力资源配置结构的优化 在我国部分大医院，医护比、床护比严重失衡，护士人员短缺严重，医生负担沉 重。医生没有多余时间对基层进行帮扶，不利于分级诊疗的开展。需要加强护士 人员的培养，使医护比达到合理水平。 n 医疗服务体系的能力提升1、人力资源 u 建立社区医生制或家庭医生制 u 建立以私营诊所为主体的 竞争性社区医疗服务体系 挑选一些已经卫生计生行政部门认可、经 过全科医学培训、与社区卫生服务机构签 订合作协议的临床医生作为家庭医生(或 社区医生

13、)，让其承担基层群众常见病、 多发病的诊治，准确鉴别、及时转诊疑难 杂症到专科医院的任务。 鼓励单个医生私人开办或多位医生合伙开办 私人诊所，承担常见病多发病的诊治以及慢 性病管理等大部分公卫职能，提高基层医疗 卫生服务能力。 推行5+3全科医生培养模式，并定 向开展3+2助理全科医生培养，为 基层培养更多合格的全科医生。 短期内加速现有基层人员进修培养。以 三级医院为培训中心，二级和社区医院 接受医疗技术培训，在较短时间内培养 出具备基本诊治能力和管理能力的医生。 u 全科医生培养 u 基层医护人员进修培训 l 基层人力资源质与量的提升 培养基层首诊“守门人” n 医疗服务体系的能力提升 医

14、医 师师 多多 点点 执执 业业 放开医师多点执业，使有执业资格 的医师拥有自主选择执业方式的自由， 引导医生在基层兼职，盘活医疗资源存量，使上级医院 的优质医师下沉到基层，加强对基层医师的技术指导， 提升基层医师的技术水平，从而提升基层医疗机构的医 疗服务能力，增强患者的信任度，为“基层首诊”分级 诊疗的实现提供人力保障。 l 上级优质人力资源的下沉 1、人力资源 n 医疗服务体系的能力提升 l 基层卫生服务机构基础设施的标准化建设 由政府出资，进行城市社区卫生服务机构、农村乡 镇卫生院以及村卫生室基础设施的标准化建设，改善 基层就医条件，营造优美、温馨、舒适的环境，提高 群众对基层卫生服务

15、机构的认可度和满意度，引导基 层群众接受“基层首诊”。 2、服务设施 l 控制大型医院规模扩张 遏制大医院的无序扩张，建议不再批准部属、省属甚至 地市级医院增设床位。引导大医院积极“瘦身”，减少普 通病和常见病的诊治，切实削减大医院普通门诊比例，逐 步回归解决疑难重症的本来定位。 建立“大病去医院，小病回社区”的分级诊疗模式。 n 医疗服务体系的能力提升 3、技术与设备的引入与管理 加强基层医疗服务机构基本医疗技术以及医疗设备 的引入与配备，提升“基层首诊”水平，满足基层 群众医疗服务需要。 基 层 加强对大医院医用大型设备使用的监督评价 大医院 加强基层与大医院医疗技术与设备利用的合作，实现

16、 “互利共赢”。 大医院设备与基层共享，实现检查检验的结果互认。 共 享 n 医疗服务体系的能力提升 4、时 间 大医院要改变目前门诊“门庭若市”的局 面，减少常见病、多发病的门诊量，合理分 流到下级机构。延长单个病人门诊诊疗时间， 提高病人就诊满意度。 城市社区卫生服务机构以及农村村卫生室的医务 人员、全科医生等，要加大对辖区内居民的随诊随 访频次，增加在居民健康管理、慢性病管理上的服 务时间，将“基层首诊”的内涵落到实处。 n 医疗服务体系的能力提升 l 优化服务理念 基层卫生服务机构要转变服务策略，发挥自己离居民居住点较近、 对居民身体状况比较了解的优势，在慢性病、常见病方面取胜，遇有

17、大病、重病及疑难杂症的患者及时进行上转，不耽误患者治疗时机。 同时，社区医生应经常深入社区，主动为居民提供医疗服务，落实 “基层首诊”。 4、积极参与 大医院管理者以及医务人员树立成本意识，推动分级诊疗、 双向转诊，加强与下级医疗机构联动，对不符合本院收治条件 的患者，只简单处理后转下级医院治疗。设立全科医学科，合 理分流就诊患者。除急诊患者外，其它患者均应在社区、基层 首诊。 物质动力 人头付费、签约 模式，提高基层 卫生人员收入 加快医疗服务 价格调整 加大政府对基层卫 生服务机构的投入， 从基建、设备、人员 工资等方面进行扶持， 提高基层能力，为 “基层首诊”的实现 提供资金保障。 实行

18、社区居民自由选择医生签 约以及按人头付费的支付方式， 激励社区医生通过做好预防和 健康管理等积极控制医疗费用， 同时保证诊疗质量而使患者满 意，建立双方长期友好关系， 从而将患者留在社区。 加大政府 资金投入 n 医疗服务体系的动力提升1、物质动力 提高大医院诊疗费、护理费、 手术费等医疗服务价格，通 过价格调整，一方面激励大 医院医务人员；另一方面， 将一些常见病、多发病的治 疗引导在基层解决。 n 医疗服务体系的动力提升 2、精神动力 承认医生社会 地位，倡导全 社会尊重医生 l尊重医生，信任医生，承认医生作为人民群众健康“守门人” 的重要社会角色。 l通过舆论，宣传医护人员的正面形象，倡

19、导全社会尊重医生， 爱护医生，构建和谐医患关系。 完善基层医务 人员职称晋升 当前，基层医疗机构医生职称晋升受到限制，人才留不住，基 层医疗机构服务能力提不上去，患者对基层能力缺乏认可，影 响“基层首诊”的落实。相关部门要针对基层医疗机构的实际 情况，制定出一套适合基层医师的职称晋升评价体系，体现医 生自身价值，增强医生在基层工作的精神动力。 n 医疗服务体系的动力提升 3、信息动力以信息化促进分级诊疗的落实 建立区域分级诊疗信息平台，规范疾 病诊断ICD编码与电子数据格式，建立 健康管理档案和电子病历库，并实现双 向信息畅通。 实施上下级的临床会诊、双向转诊、 影像会诊、心电会诊、病理会诊、集中 检验等建设，搭建了医疗资源纵向整合 的分级医疗信息化支撑平台，以信息化 手段促进分级诊疗制度的落实。 “46312”工程 国家级、省级、地级市、县级组成 卫生信息平台，依托于电子健康档案和电 子病历，支撑公共卫生、医疗服务、医疗 保障、药品管理、计划生育、综合管理等 应用，构建电子监控档案数据库 、电子病历数据库、全员人口个案数据库 ，建立， 加强建设，组成 “ 46312”工程，而居民健康卡则是依托 于4级平台实现便民惠民的应用。 n 区域医疗协同信息系统 n 医疗服务体系的压力 1、成本压力 思考： 如何在分级诊疗制度实行中，降低医