皮质醇增多症(PPT75)

1、 xxx, 男孩，15岁，因进行性 肥胖、血压升高 2年入院，经过一 系列检查，最终诊断为“ cushing 综合征， 肾上腺皮质腺瘤 ” 那么 cushing 综合征究竟是一 种什么疾病？ 肾上腺肾上腺 位于左右位于左右 肾上极内上方，肾上极内上方， 相当于第一腰相当于第一腰 椎水平，属腹椎水平，属腹 膜后器官膜后器官 每一肾上每一肾上 腺长腺长4-6cm,4-6cm,宽宽 2-3cm2-3cm，厚，厚 0.3-0.6cm0.3-0.6cm， 重重4-6g4-6g 述述 1、 肾肾 上上 腺腺 皮皮 质质 球状带球状带 束状带束状带 网状带网状带 盐皮质激素盐皮质激素 糖皮质激素糖皮质激素

2、性激素性激素 cushing syndrome ? 下丘脑-垂体-肾上腺 crh-acth-cortisolcortisol 促肾上腺皮质 促肾上腺皮质激素 皮质醇 激素释放激素 各种病因造成肾上腺皮质分泌过多糖各种病因造成肾上腺皮质分泌过多糖 皮质激素（主要是皮质醇）所致病症皮质激素（主要是皮质醇）所致病症 的总称。的总称。 病因病因 糖皮质激素糖皮质激素 病症病症 内源性内源性cushing 综合征综合征 外源性外源性cushing 综合征综合征 acth acth依赖性依赖性cushingcushing综合征综合征 （1 1）cushingcushing病：指垂体病：指垂体acthact

3、h分泌过多伴肾上腺皮质增生分泌过多伴肾上腺皮质增生 （2 2）异位）异位acthacth综合征：垂体以外肿瘤分泌大量综合征：垂体以外肿瘤分泌大量acthacth，伴，伴 肾上腺皮质增生肾上腺皮质增生 （3 3）异位）异位crhcrh分泌综合征：罕见分泌综合征：罕见 假性假性cushingcushing综合征综合征 机理未明机理未明 长时间应激长时间应激 下丘脑下丘脑crh crh 垂体垂体acthacth 间歇性和轻中度皮质增多症间歇性和轻中度皮质增多症 临床长期使用过量的皮质醇、临床长期使用过量的皮质醇、acthacth制剂制剂 cushing cushing 综合征表现综合征表现 类类cu

4、shing cushing 综合征综合征 动员脂肪，使甘油三脂分解为甘油和脂肪动员脂肪，使甘油三脂分解为甘油和脂肪 酸，同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞合成脂酸，同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞合成脂 肪肪 促进糖异生，兴奋胰岛素分泌而合成脂肪，促进糖异生，兴奋胰岛素分泌而合成脂肪， 脂肪的合成和动员都受促进，使脂肪重新脂肪的合成和动员都受促进，使脂肪重新 分布，从而形成向心性肥胖分布，从而形成向心性肥胖 u脂代谢障碍脂代谢障碍 脂肪动员和合成均脂肪动员和合成均 被促进被促进 向心性肥胖向心性肥胖 满月脸、水牛背满月脸、水牛背 u蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍 蛋白质分解蛋白质分解 合成合成 紫纹、淤斑紫纹

5、、淤斑 肌肉萎缩无力肌肉萎缩无力 骨质疏松骨质疏松 生长发育受阻生长发育受阻 一方面是皮质醇和脱氧皮质酮等增多，血一方面是皮质醇和脱氧皮质酮等增多，血 浆肾素浓度增高，血管紧张素浆肾素浓度增高，血管紧张素增多，使增多，使 血压增高血压增高 另一方面往往有盐皮质激素的增多，导致另一方面往往有盐皮质激素的增多，导致 钠潴留，使细胞外液及循环血容量增加钠潴留，使细胞外液及循环血容量增加 患者常有动脉硬化和肾小动脉硬化，因而患者常有动脉硬化和肾小动脉硬化，因而 在治疗后部分患者血压仍不能降至正常在治疗后部分患者血压仍不能降至正常 免疫功能减弱，到达炎症区病灶的单核细胞减少，免疫功能减弱，到达炎症区病灶

6、的单核细胞减少， 巨噬细胞对抗原的吞噬和杀伤能力减弱巨噬细胞对抗原的吞噬和杀伤能力减弱 中性粒细胞向血管外炎症区域的移行减少，其运中性粒细胞向血管外炎症区域的移行减少，其运 动能力、吞噬作用减弱动能力、吞噬作用减弱 抗体的形成受到阻抑抗体的形成受到阻抑 对感染抵抗力减弱：对感染抵抗力减弱：皮肤真菌感染皮肤真菌感染多见，多见， 且较严重；且较严重；化脓性细菌感染化脓性细菌感染不容易局限化，不容易局限化， 可发展成蜂窝织炎、菌血症、败血症可发展成蜂窝织炎、菌血症、败血症 感染后，感染后，炎症反应往往不显著，发热不高炎症反应往往不显著，发热不高， 易于漏诊而造成严重后果易于漏诊而造成严重后果 临床表

7、现临床表现 l 红细胞计数和血红蛋白含量偏高红细胞计数和血红蛋白含量偏高 l 皮肤变薄皮肤变薄 l 面容呈多血质面容呈多血质 l 淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少 l 中性粒细胞增多中性粒细胞增多 最常见，约占最常见，约占cuhsingcuhsing综合征的综合征的70%70% 多见于成人，女性多于男性，儿童、青少年亦可多见于成人，女性多于男性，儿童、青少年亦可 患病患病 acthacth微腺瘤，约见于微腺瘤，约见于80%cushing80%cushing病患者。病患者。acthacth微微 腺瘤并非完全自主性，仍可被大剂量外源性糖皮腺瘤并非完全自主性，仍可被大剂量外源性糖

8、皮 质激素抑制，也可受质激素抑制，也可受crhcrh兴奋兴奋 acthacth大腺瘤大腺瘤, ,约约10%,10%,可出现垂体瘤占位的症状和视可出现垂体瘤占位的症状和视 交叉压迫的表现，其中一部分为侵袭性，侵犯临交叉压迫的表现，其中一部分为侵袭性，侵犯临 近组织，少数为恶性肿瘤，伴远处转移近组织，少数为恶性肿瘤，伴远处转移 少数患者垂体无腺瘤，而呈少数患者垂体无腺瘤，而呈acthacth细胞增生，可能细胞增生，可能 原因为下丘脑功能紊乱或其他部位肿瘤分泌原因为下丘脑功能紊乱或其他部位肿瘤分泌crhcrh 少数肿瘤可能起源于垂体残存的中叶细胞，常伴少数肿瘤可能起源于垂体残存的中叶细胞，常伴 血催

9、乳素升高，溴隐亭治疗有一定效果血催乳素升高，溴隐亭治疗有一定效果 过量过量acthacth刺激，双侧肾上腺皮质弥漫性增生，一刺激，双侧肾上腺皮质弥漫性增生，一 部分患者大剂量地塞米松试验不能得到满意抑制；部分患者大剂量地塞米松试验不能得到满意抑制； 而对外源性而对外源性acthacth，大多数患者有反应，大多数患者有反应 在长期在长期acthacth兴奋下肾上腺皮质可由弥散性增生转兴奋下肾上腺皮质可由弥散性增生转 为大结节性增生、后者逐渐变为自主性，不依赖为大结节性增生、后者逐渐变为自主性，不依赖 acthacth 垂体以外的恶性肿瘤产生垂体以外的恶性肿瘤产生acthacth，刺激肾上，刺激肾

10、上 腺皮质增生腺皮质增生 发病率顺序为：发病率顺序为：肺癌肺癌（小细胞性或燕麦细（小细胞性或燕麦细 胞性）、胞性）、支气管类癌支气管类癌、胸腺癌胸腺癌、胰腺癌胰腺癌、 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、神经节细胞神经母细胞瘤、神经节细胞 瘤、甲状腺髓样癌及其他较少见肿瘤瘤、甲状腺髓样癌及其他较少见肿瘤（卵（卵 巢、睾丸、前列腺等）巢、睾丸、前列腺等） 约占约占cushingcushing综合征的综合征的15152020 多见于成人，男性相对较多见多见于成人，男性相对较多见 腺瘤呈圆形或椭圆形，直径大多腺瘤呈圆形或椭圆形，直径大多3 34cm4cm， 包膜完整，切面呈黄色或褐黄色，含透明包膜完

11、整，切面呈黄色或褐黄色，含透明 细胞和颗粒细胞细胞和颗粒细胞 起病较缓慢，病情中度，多毛及雄激素增起病较缓慢，病情中度，多毛及雄激素增 多者较少见多者较少见 占占cushing综合征综合征5以下以下 病情重，进展快病情重，进展快 瘤体积大，多在瘤体积大，多在100g以上，直径以上，直径56 cm或更大，瘤浸润或更大，瘤浸润 可穿过包膜，晚期可转移至淋巴结、肝肺等处可穿过包膜，晚期可转移至淋巴结、肝肺等处 临床上有重度临床上有重度cushing综合征表现，血压高、血钾低（与综合征表现，血压高、血钾低（与 去氧皮质酮增多有关），可同时产生雄激索，女性是多毛去氧皮质酮增多有关），可同时产生雄激索，女

12、性是多毛 痤疮阴蒂肥大痤疮阴蒂肥大 体检有时可触及包块，左侧者可使肾脏向下移位，转移至体检有时可触及包块，左侧者可使肾脏向下移位，转移至 肝者伴肝大肝者伴肝大 患者多为儿童或青年患者多为儿童或青年 部分患者的临床表现同一般部分患者的临床表现同一般cushingcushing综合征综合征 部分为家族性，呈显性遗传，往往伴面、颈、躯部分为家族性，呈显性遗传，往往伴面、颈、躯 干皮肤及口唇、结膜巩膜着色斑及蓝痣，还可干皮肤及口唇、结膜巩膜着色斑及蓝痣，还可 伴皮肤、乳房、心房粘液瘤，睾丸肿瘤、垂体生伴皮肤、乳房、心房粘液瘤，睾丸肿瘤、垂体生 长激素瘤等，称为长激素瘤等，称为carneycarney综

13、合征综合征 患者患者acthacth低或测不到，大剂量地塞米松不能抑制低或测不到，大剂量地塞米松不能抑制 肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节，小者肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节，小者 仅显微镜下可见，大者直径可达仅显微镜下可见，大者直径可达5mm5mm，多为棕色或，多为棕色或 黑色黑色 肾上腺明显增大，含有多个直径在肾上腺明显增大，含有多个直径在5mm5mm以上以上 的良性结节，非色素性的良性结节，非色素性 病因尚不明确，并非由于病因尚不明确，并非由于acthacth分泌过多，分泌过多， 垂体垂体ctct或或mri无异常发现无异常发现 部分病例可由部分病例可由cushingcushin

14、g病转变而成。此型表病转变而成。此型表 现为现为cushingcushing综合征，血浆综合征，血浆acthacth低，大剂量低，大剂量 地塞米松试验抑制作用不明显，肾上腺地塞米松试验抑制作用不明显，肾上腺ctct 或或mri示双侧增生伴结节示双侧增生伴结节 小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验 大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验 血浆皮质醇节律血浆皮质醇节律 crh兴奋试验兴奋试验 用于病因诊断，鉴别垂体依赖性与 异位acth分泌 肾上腺性或垂体性cushing综合征 无反应 异位或自主性皮质肿瘤无反应 鉴别垂体或肾上腺鉴别垂体或肾上腺 口服后口服后17-ohcs高，提示肾

15、上腺性高，提示肾上腺性 口服后口服后17-ohcs不高不高, 提示垂体存在提示垂体存在 分泌分泌acth的腺瘤、异位的腺瘤、异位acth分泌或分泌或 肾上腺非肾上腺非acth依赖性肿瘤依赖性肿瘤 临床表现临床表现 血皮质醇测定血皮质醇测定 24h尿尿ufc测定测定 尿尿17-ohcs 小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验 acth测定测定 大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验 美替拉酮试验美替拉酮试验 crh兴奋试验兴奋试验 影像学检查：影像学检查：b超、超、ct或或mri等，怀等，怀 疑异位应检查胸部等疑异位应检查胸部等 部分肥胖症患者可有类似皮质醇增多的一些表现，部分肥胖症

16、患者可有类似皮质醇增多的一些表现， 如高血压、糖耐量减低、月经少或闭经，腹部可如高血压、糖耐量减低、月经少或闭经，腹部可 有条纹，可有痤疮、多毛、尿皮质醇、尿有条纹，可有痤疮、多毛、尿皮质醇、尿17-17-羟排羟排 量可高于正常量可高于正常 早期、较轻的早期、较轻的cushingcushing综合征患者，可不呈现典型综合征患者，可不呈现典型 的表现两者有时不易鉴别。的表现两者有时不易鉴别。 在多数肥胖患者，尿皮质醇、尿在多数肥胖患者，尿皮质醇、尿17-17-羟虽较高，羟虽较高，大大 多可被小剂量地塞米松所抑制，血皮质醇昼夜节多可被小剂量地塞米松所抑制，血皮质醇昼夜节 律保持正常律保持正常，可助

17、鉴别，可助鉴别 2 2型糖尿病型糖尿病：常见高血压、肥胖、糖耐量减低、尿：常见高血压、肥胖、糖耐量减低、尿 17-17-羟偏高等羟偏高等 酗酒兼有肝损害者酗酒兼有肝损害者：可出现假性：可出现假性cushingcushing综合征，包综合征，包 括临床症状，血、尿皮质醇分泌增高，不能被小剂括临床症状，血、尿皮质醇分泌增高，不能被小剂 量地塞米松抑制，在戒酒一周后，生化异常即消失量地塞米松抑制，在戒酒一周后，生化异常即消失 抑郁症抑郁症：尿游离皮质醇、：尿游离皮质醇、1717一羟、一羟、1717一酮可增高，一酮可增高， 也不能被地塞米松抑制，但无也不能被地塞米松抑制，但无cushingcushin

18、g综合征的临床综合征的临床 表现表现 病病 因因 治治 疗疗 目标目标 肾上腺肾上腺 及其激素及其激素 米托坦米托坦 侧链裂解侧链裂解 羟化酶羟化酶 类固醇脱氢酶类固醇脱氢酶 溶解溶解 肾上腺组织肾上腺组织 曲洛司坦曲洛司坦 激素合成 抑制剂 米替拉酮米替拉酮 11-羟化酶羟化酶 酮康唑酮康唑 p450酶酶 抑制剂抑制剂 （侧链裂解、侧链裂解、 羟化酶羟化酶 ） 手术切除手术切除 术后皮质醇补充治疗或术后皮质醇补充治疗或acth acth 激发治疗激发治疗 大多数患能于大多数患能于6 6个月至个月至1 1年内逐渐停用年内逐渐停用 替代治疗替代治疗 应早手术治疗应早手术治疗 已有转移者加用放疗或化疗已有转移者加用放疗或化疗 血皮质醇增高者需药物治疗，以减少血皮质醇增高者需药物治疗，以减