癫痫综合征的临床和脑电图特点.

1、癫痫综合征癫痫综合征 的临床和脑电图特点的临床和脑电图特点 张月华张月华 北京大学第一医院儿科北京大学第一医院儿科 提纲提纲 l癫痫综合征的概念癫痫综合征的概念 l根据起病年龄排列的癫痫综合征根据起病年龄排列的癫痫综合征 l癫痫综合征的临床和脑电图特点癫痫综合征的临床和脑电图特点 大田原综合征、婴儿痉挛症、大田原综合征、婴儿痉挛症、lennox-lennox-gastautgastaut综合征综合征 dravetdravet综合征综合征 小儿良性癫痫伴中央颞区棘波、小儿良性癫痫伴中央颞区棘波、panaylotopoulospanaylotopoulos综合征综合征 儿童失神癫痫、少年肌阵挛癫痫

2、儿童失神癫痫、少年肌阵挛癫痫 癫痫综合征分类癫痫综合征分类 l19891989年国际抗癫痫联盟（年国际抗癫痫联盟（ilaeilae）癫痫综合征分类：）癫痫综合征分类： 主要结合发作类型和病因进行分类主要结合发作类型和病因进行分类 l20012001年年ilaeilae癫痫综合征的分类：结合发作类型、病癫痫综合征的分类：结合发作类型、病 因、发病年龄将癫痫综合征分组因、发病年龄将癫痫综合征分组 l20102010年年ilaeilae癫痫综合征的分类：依据发病年龄排列癫痫综合征的分类：依据发病年龄排列 癫痫的临床诊断思路癫痫的临床诊断思路 发作性症状：癫痫？发作性症状：癫痫？ 癫痫发作类型？癫痫发

3、作类型？ 癫痫综合征？癫痫综合征？ 癫痫的病因？癫痫的病因？ 癫痫综合征癫痫综合征 （epileptic syndromeepileptic syndrome） l概念：由一组临床和脑电特征所组成的特定的癫概念：由一组临床和脑电特征所组成的特定的癫 痫现象。痫现象。 l每一种癫痫综合征具有特定的发病年龄、发作类每一种癫痫综合征具有特定的发病年龄、发作类 型和脑电图（型和脑电图（eegeeg）特点。）特点。 l在明确癫痫及其发作类型后，应尽早给出癫痫综在明确癫痫及其发作类型后，应尽早给出癫痫综 合征的诊断。合征的诊断。 l癫痫综合征的明确诊断对于选择合适抗癫痫药及癫痫综合征的明确诊断对于选择合适

4、抗癫痫药及 判断预后具有重要意义。判断预后具有重要意义。 癫痫综合征的国际分类癫痫综合征的国际分类 （ilaeilae，19891989） 一、部分性癫痫综合征一、部分性癫痫综合征partial epileptic syndromespartial epileptic syndromes 1 1、特发性（、特发性（idiopatihicidiopatihic）：年龄相关性起病）：年龄相关性起病 如：小儿良性癫痫伴中央颞区棘波如：小儿良性癫痫伴中央颞区棘波 2 2、症状性（、症状性（ symptomaticsymptomatic ） 如：病毒性脑炎引起的颞叶癫痫如：病毒性脑炎引起的颞叶癫痫 3

5、3、隐源性（、隐源性（cryptogeniccryptogenic）：推测是症状性，但尚未发现病因）：推测是症状性，但尚未发现病因 如：难治性枕叶癫痫如：难治性枕叶癫痫 癫痫和癫痫综合征的国际分类癫痫和癫痫综合征的国际分类 （ilaeilae，19891989） 二、全面性癫痫综合征二、全面性癫痫综合征generalized epileptic syndromesgeneralized epileptic syndromes 1 1、特发性（年龄相关性起病）、特发性（年龄相关性起病） 如：儿童失神癫痫如：儿童失神癫痫 2 2、症状性、症状性 如：婴儿痉挛症如：婴儿痉挛症 3 3、隐源性、隐源性

6、 如：未找到明确病因的婴儿痉挛症如：未找到明确病因的婴儿痉挛症 三、不能确定是部分性或全面性发作的癫痫综合征三、不能确定是部分性或全面性发作的癫痫综合征 如：如：dravetdravet综合征综合征 四、特殊综合征四、特殊综合征special syndromesspecial syndromes 如：热性惊厥如：热性惊厥 febrile convulsionsfebrile convulsions 根据起病年龄排列的癫痫综合征根据起病年龄排列的癫痫综合征 儿童期儿童期 热性惊厥附加症（热性惊厥附加症（fs+）（可以在婴儿期起病）（可以在婴儿期起病） panaylotopoulos综合征综合征

7、肌阵挛失张力癫痫（以前称肌阵挛站立不能性癫痫）肌阵挛失张力癫痫（以前称肌阵挛站立不能性癫痫） 伴中央颞区棘波的良性癫痫（伴中央颞区棘波的良性癫痫（bects） 常染色体显性遗传夜间额叶癫痫（常染色体显性遗传夜间额叶癫痫（adnfle） 晚发性儿童枕叶癫痫（晚发性儿童枕叶癫痫（gastaut型）型） 肌阵挛失神癫痫肌阵挛失神癫痫 lennox-gastaut综合征综合征 伴睡眠期持续棘慢波的癫痫性脑病（伴睡眠期持续棘慢波的癫痫性脑病（csws） landau-kleffner综合征（综合征（lks） 儿童失神癫痫（儿童失神癫痫（cae） 根据起病年龄排列的癫痫综合征根据起病年龄排列的癫痫综合征

8、epilepsia，2010：51（4）：）：676-685 新生儿期新生儿期 良性家族新生儿癫痫良性家族新生儿癫痫 早期肌阵挛脑病早期肌阵挛脑病 大田原综合征大田原综合征 婴儿前期婴儿前期 婴儿游走性部分性癫痫婴儿游走性部分性癫痫 west综合征综合征 婴儿肌阵挛癫痫（以前称婴儿良性肌阵挛癫痫）婴儿肌阵挛癫痫（以前称婴儿良性肌阵挛癫痫） 良性婴儿癫痫良性婴儿癫痫 良性家族性婴儿癫痫良性家族性婴儿癫痫 dravet综合征综合征 非进展性疾病中的肌阵挛脑病非进展性疾病中的肌阵挛脑病 根据起病年龄排列的癫痫综合征根据起病年龄排列的癫痫综合征 青少年青少年成年期成年期 青少年失神癫痫（青少年失神癫痫

9、（jae） 青少年肌阵挛癫痫（青少年肌阵挛癫痫（jme） 仅有全面强直仅有全面强直阵挛发作的癫痫阵挛发作的癫痫 伴有听觉特征的常染色体显性遗传部分性发作（伴有听觉特征的常染色体显性遗传部分性发作（adpeaf） 其他家族性颞叶癫痫其他家族性颞叶癫痫 与年龄无特殊关系与年龄无特殊关系 伴有可变的灶性家族性局灶性癫痫（儿童至成人）伴有可变的灶性家族性局灶性癫痫（儿童至成人） 反射性癫痫反射性癫痫 进行性肌阵挛癫痫（进行性肌阵挛癫痫（pme） 大田原综合征大田原综合征 l又称为又称为ohtahara综合征综合征 l常见病因为静止性的脑结构异常，如脑穿通畸形、常见病因为静止性的脑结构异常，如脑穿通畸形

10、、 半侧巨脑征、半侧巨脑征、aicardi综合征、无脑回畸形及皮层综合征、无脑回畸形及皮层 局灶性发育异常等局灶性发育异常等 l少数患儿由少数患儿由stxbp1、apx基因突变导致基因突变导致 l临床特点临床特点 3个月内发病个月内发病 频繁的、难以控制的强直痉挛发作，也可由部频繁的、难以控制的强直痉挛发作，也可由部 分性发作分性发作 eeg特征特征 l发作间期 l周期性爆发抑制，醒睡各期持续存在。特征 为高波幅和爆发波和低平波交替出现。爆发波持 续1-3秒，包括高波幅慢波夹杂棘波和尖波。抑制 期持续2-5秒，爆发与抑制规律出现，每一周期为 5-10秒。 l发作期 l强直痉挛发作时表现为高波幅

11、慢波爆发，而后弥 漫性低电压。 癫痫综合征癫痫综合征 l目前已被ilae认可的癫痫综合征有近30种 l常见癫痫综合征的临床和脑电图特点 l大田综合征、婴儿痉挛症、lennox-gastaut综合征 ldravet综合征 l小儿良性癫痫伴中央颞区棘波、panayiotopoulos综合征 l儿童失神癫痫、少年肌阵挛癫痫 诊断要点诊断要点 l3个月内发病 l频繁的、难以控制的强制痉挛发作 leeg醒睡各期呈爆发-抑制图形 l智力运动发育落后 婴儿痉挛症婴儿痉挛症 （west综合征）综合征） 病因 l结构性/代谢性：约占80% l先天性脑发育畸形 l神经皮肤综合征（结节性硬化等） l围产期因素（产伤

12、、缺氧、颅内出血） l中枢神经系统感染等 l遗传代谢病（苯丙酮尿症等） l遗传性 l17-20%的患儿由stxbp1、arx和cdkl5基 因突变导致 l病因不明 临床表现临床表现 l发病年龄：90%在1岁以内起病，高峰年龄4- 6个月 l发作表现：痉挛发作（spasm） l发育落后：90%以上起病后有智力、运动发 育停滞或倒退 l可伴其他神经系统异常：如脑性瘫痪、小头 畸形、脑积水 发作间期发作间期eeg特点特点 l发作间期 背景活动为高峰失律-在弥漫性不规则中、 高波幅混合慢波上，夹杂大量杂乱多灶性棘波、 尖波，左右不对称、不同步，完全失去正常 eeg节律 痉挛发作期痉挛发作期eeg特点特

13、点 l发作期：高峰失律消失，表现为广泛性1.5- 2hz高波幅慢波或棘慢波爆发，或广泛性低电 压快波 诊断要点诊断要点 l1岁以内起病（90%） l痉挛发作（spasm） leeg发作期间为高峰失律 l常伴智力、运动发育落后 治疗治疗 l病因学治疗 l促肾上腺皮质激素 l抗癫痫药：妥泰、丙戊酸、氯硝西泮、左乙拉 西坦、拉莫三嗪 l生酮饮食 l手术治疗 lennox-gastaut综合征综合征 病因：多为继发性，由不同病因引起，约60%可 找到病因（病因与婴儿痉挛症相似）；约30% 以上找不到病因，可能为隐源性或特发性 eeg特点特点 l发作间期：全导1.5-2.5hz慢棘慢复合波，在 额颞区波

14、幅最高。慢棘慢复合波可单独散在出 现，更多见的是短程或长程爆发，甚至持续出 现。 l强直发作时：出现双侧弥漫的中高幅快节律爆 发，约10-25hz，以额区为主。 l慢波睡眠期：双侧同步出现快节律爆发或多棘 波，持续数秒，伴或不伴临床强直发作。 临床特点临床特点 l起病年龄1-7岁，以3-5岁多见 l频繁的、形式多样的癫痫发作：主要表现强直 发作、不典型失神、肌阵挛发作、失张力发作 等。也可出现全面强直-阵挛发作、阵挛发作、 部分性发作等 l智力发育落后，病程常为进行性 隐源性或特发性起病前发育正常，症状性 多在发病前已有发育迟缓和神经症候 预后预后 l预后不良，抗癫痫药疗效差，80%-90%患

15、儿发作 不能完全控制，多有智力落后，半数有神经系统 异常体征。 l少数呈静止性病程，如能控制发作，认知功能可 有好转 l病死率4%-7%，多由于癫痫持续状态所致 dravet综合征综合征 ldravet综合征，又称婴儿严重肌阵挛癫痫 l1978年由dravet首次报道 l2001年engel在癫痫综合征分级中，将其归为 癫痫性脑病组，并命名为dravet综合征 治疗治疗 l激素：acth、甲强冲击、强的松 l抗癫痫药：氨基烯酸*、丙戊酸、妥泰、拉莫 三嗪、左己拉西坦、氯硝西泮 l生酮饮食 l手术治疗 大田综合征、婴儿痉挛症、lennox-gastaut综合 征为年龄依赖性癫痫性脑病，共同特点是

16、： 1、在特定的年龄出现发作； 2、发作频繁、药物难以控制； 3、认知功能和行为障碍，智力发育迟缓或倒退； 4、eeg有持续性、特异性放电； 5、多有病因可寻，少数为隐源性或特发性； 6、病程多为进行性，或演变为另一型； 7、多数预后不良。 病因病因 l所有病例均未发现明确脑损伤的病因 l30%-50%的患儿有热性惊厥或癫痫家族史 l有同胞儿共患及单卵双胎共患的报道 l已证实的80%的病例有钠离子通道1亚单位基 因scn1a突变 l少数女性患儿有原钙粘蛋白基因pcdh19突变 临床特点临床特点 l1岁以内常以热性惊厥起病 l起病高峰年龄为6个月左右 l发热诱发的全面性或半侧阵挛发作 l1次发热

17、中易反复发作 l易发生惊厥持续状态 l1-4岁出现多种形式的无热惊厥 l肌阵挛发作、部分性发作、全面强直阵挛发作、不典 型失神 l发作具有热敏感的特定，低热即可诱发发作 l易发生癫痫持续状态 脑电图特点脑电图特点 l1岁以内表现为反复的热性惊厥时eeg多为正常 l随病情发展，背景活动逐渐恶化，慢波活动增多 l额、中央、顶区可有4-5hz阵发性节律 l1岁以后出现全导棘慢波、多棘慢波，常有局灶 性或多灶性放电 l约30%的患儿闪光刺激容易诱发阵发性放电 l1岁4个月出现多种发作形式 l双眼向一侧凝视或伴一侧肢体抽搐 l全身强直-阵挛抽搐 l眼睑眨动 l偶有愣神 l2岁时因发热1天内抽搐9次来我院

18、诊治 l围产期无异常 l1岁4个会走，但一直步态不稳，易摔跤，语言 发育落后 l无热性惊厥及癫痫家族史 l头颅mri未见异常 临床特点临床特点 l1岁以前发育正常 l1岁以后逐渐出现智力发育落后 l可有共济失调（50%-60%）和锥体束征 （20%-30%） l对抗癫痫药物疗效差 李李xx，男，男，2岁岁 l生后6个月发热抽搐，t39时双眼向左凝视， 左侧肢体抽搐，意识丧失，约5min l生后8-10个月因发热又发作4次， t37.5-39， 半侧或四肢抽搐，最长持续约20min l生后11个月出现无热抽搐，约每周1-2次，半 侧或四肢抽搐，24h eeg(-)，服德巴金 l以后每遇发热时发作

19、次数明显增加 l1岁2个月后发作加重，半侧抽为主，服卡马西 平后发作加重，2周后停用 发作录像发作录像 l全面强直阵挛发作（生后8个月热性惊厥） l眼睑肌阵挛（1岁2个月太阳光下无热发作） l半侧阵挛发作（2岁时无热抽搐） veeg（2岁）岁） l背景弥漫性为主慢波 l睡眠期可见双侧额区、中央区或前颞区少量散 发棘波； l闪光刺激（2-60hz）诱发全导高-极高振幅不 规则棘慢波、棘波或快波节律。连续性棘慢波 节律时患儿出现反应降低，有时伴单下头颈部 肌阵挛或眼睑眨动。 如何早期预测如何早期预测dravet综合征综合征 l1岁以内的婴儿，热性惊厥有以下特点时要警 惕dravet综合征 l发病年

20、龄早，多在6个月左右（特别是接种百白破疫苗后 发作） l长时间的热性惊厥 l24小时内反复发作 l半侧阵挛或部分性发作 l低热即可诱发发作 lscn1a基因突变筛查有助于早期诊断 dravet综合征的预后综合征的预后 l本病远期预后不良，大部分患儿发作很难完全控 制 l到成年期癫痫发作持续存在，并有智力损害 l文献报道，死亡率高，可高达15% l日本报道死亡率10%（63/623） l死因包括突然死亡31例（53%），癫痫持续状态21例（36%），溺水6例，其 他原因1例 鉴别诊断鉴别诊断 l热性惊厥 llenox-gastaut综合征 l肌阵挛失张力癫痫（doose综合征） l伴有中央颞区棘

21、波的小儿良性癫痫变异型 dravet综合征的治疗综合征的治疗 l多数病人对抗癫痫药物疗效欠佳 l丙戊酸、妥泰、氯硝西泮、左乙拉西坦唑尼沙 胺对部分患儿有效 l拉莫三嗪、卡马西平、奥卡西平可加重发作， 应避免使用 l生酮饮食对部分患儿有效 l尽量避免导致基础体温升高的因素 感染、疫苗接种、热水浴 常见癫痫综合征常见癫痫综合征 的临床和脑电图特点的临床和脑电图特点 l大田综合征、婴儿痉挛症、lennox-gastaut综合征 ldravet综合征 l小儿良性癫痫伴中央颞区棘波（bects）、 panaylotopoulos综合征 l儿童失神癫痫、少年肌阵挛癫痫 小儿良性癫痫伴中央颞区棘波小儿良性癫

22、痫伴中央颞区棘波 l又称良性rolandic癫痫 l是儿童期最常见的部分性癫痫综合征 l占儿童癫痫的15-24% l病因 l年龄依赖性发病，遗传性易感 l7-10%的患儿既往有热性惊厥史 l40%的患儿有热性惊厥或癫痫家族史 临床特点临床特点 l起病年龄：3-14岁，高峰年龄5-10岁 l发作和睡眠密切相关（70%-80%），常在入睡后不久 或清晨将醒时发作，日间发作也伴有警觉水平降低 l口咽部或一侧上肢开始的感觉运动性发作 l多数意识清楚，但有构音障碍 l可继发全面性发作 l发作频率 l10%-13%终生只发作一次 l66%一年数次 l20%发作频繁 eeg特点特点 l一侧性或双侧性感觉-运

23、动皮层区（rolandic 区）棘慢波发放，相当于中央、顶、中颞区， 双侧常有不同步 l睡眠期放电明显增多、泛化 l30%仅能在睡眠中记录到放电 bects诊断要点诊断要点 l3-12岁起病 l发作与睡眠密切相关 leeg显示中央、颞区为主棘慢波 l智力运动发育正常 l头颅影像学无异常 预后预后 l预后好 l不论发作是否频繁，是否治疗及时，发作均在 青春期前后停止，eeg亦随之恢复正常 临床特点临床特点 l发病年龄1-13岁，80%在3-6岁，高峰年龄5岁 l发作夜间多见（2/3） l发作开始为自主神经症状（81%）、多为丛集性呕吐 （72%） l可有双眼向一侧偏斜 l发作初期意识清醒，发作过

24、程中出现不同程度的意识 障碍 l发作持续时间较长，半数发作持续30min，最长可达 7h（平均2h），易出现自主神经性癫痫持续状态 l后期可出现部分性、一侧性或全身性发作 l10%的患儿仅表现单纯的自主神经症状 治疗治疗 l发作稀少可不服药，随访观察 l抗癫痫药（卡马西平、奥卡西平、左乙拉西坦、 拉莫三嗪、妥泰、丙戊酸）单药治疗、多数有 效 l少数发作频繁，单药不能控制者，可联合用药 l发作控制2年可考虑停药 panayiotopulos综合征综合征 l过去称为早发型儿童良性枕叶癫痫 （ panayiotopulos 型） l属儿童期年龄相关的良性部分性癫痫 l主要表现为自主神经性发作及自主神

25、经性癫痫 持续状态 l智力运动发育正常 其他自主神经症状其他自主神经症状 l苍白：多与呕吐同时，少数为首发症状 l大小便失禁，病程中伴随意识丧失出现 l瞳孔放大：伴随其他症状 l流涎：与rolandic区癫痫比相对少见 l头部先兆：如头痛，少见 l咳嗽：可为始发症状，伴或不伴呕吐 l体温变化：惊厥时或惊厥后 l胃肠道运动异常：3%腹泻 l呼吸和心跳不规则：少见，呼吸不规则、暂停几秒， 心动过速 l晕厥 l呼吸心跳停止：罕见，但可致命 eeg特点特点 l发作间期eeg l90%：多灶性高波幅尖慢波，各脑区，后头部著 l部位：枕区、其次额区、中央、中颞区 l2/3枕区为主放电，1/3无枕区放电 l

26、波形类似bect l光敏感性少见 l背景正常 l发作期eeg l节律性或混合小棘波、一侧性、后头部著 治疗治疗 l发作不频繁：可不治疗 l反复发作：可选卡马西平、奥卡西平、左乙拉 西坦、妥泰、丙戊酸等单药治疗，多数有效 l疗程1-2年 l自主神经发作持续状态：地西泮 诊断要点诊断要点 l起病年龄1-14岁； l典型表现以发作性呕吐为主的自主神经症状起 始，之后出现眼球偏转、半侧肢体抽搐或继发 全身强直-阵挛发作； l发作期间eeg为多灶性棘波，以枕区为主，棘 波也可仅见于枕区以外，波形类似bect，少 数发作期间eeg可正常； l智力、运动发育正常； l神经影像学检查正常。 预后预后 l良性预

27、后：即使有自主神经性癫痫持续状态 l发作不频繁：1/3仅1次，半数2-5次，5%超过 10次 l病程：1-2年缓解 l1/5演变为良性rolandic癫痫 常见癫痫综合征常见癫痫综合征 的临床和脑电图特点的临床和脑电图特点 l大田综合征、婴儿痉挛症、lennox-gastaut综合 征 ldravet综合征 l小儿良性癫痫伴中央颞区棘波（bects）、 panaylotopoulos综合征 l儿童失神癫痫、少年肌阵挛癫痫 临床表现临床表现 l起病年龄4-10岁，高峰5-7岁； l以失神发作起病； l表现愣神，发作频繁，一日可达数十次至上百 次； l发作突然，持续时间短暂，多历时8-10秒，发

28、作时动作停止但不跌倒，发作后可继续原来的 动作； l过度换气容易诱发发作 诊断要点诊断要点 l发病年龄4-10岁 l以失神发作起病，每日有多次失神发作 l发作期eeg为双侧对称同步3hz棘慢波爆发 l智力运动发育正常 l头颅影像学无异常 儿童失神癫痫儿童失神癫痫 l占学龄期儿童癫痫的8%-15% l病因学：遗传性惊厥易感 l单卵双胎共患率为75%，双卵双胎共患率为16% l少数符合常染色体显性遗传 l多数为复杂遗传 l我科在国际上首次报道12%的患儿有t型钙通道基因 cacna1h突变 儿童失神癫痫和青少年失神癫痫儿童失神癫痫和青少年失神癫痫 的鉴别的鉴别 儿童失神癫痫少年失神癫痫 起病年龄4-10y（高峰5-7y）5-20y（高峰10- 12y） 发作频率频繁较少 发