心脏起搏器培训资料：起搏器随访 (2)

1、0 Document Identifier 1 Document Identifier 改变“重安装，轻随访”的观念，真正重视起随访工作 设立专门的随访门诊（中心） 医生要嘱咐病人来医院随访 通常的随访时间表： - 出院前 - 术后1个月 - 术后3个月 - 之后每6-12个月一次，即使无任何不适，至少每年随访一次 - 接近ERI时，每3个月随访一次 过度频繁的随访，没有必要，增加起搏器的耗电 2 Document Identifier 评估患者的临床状况，包括生活质量、心律失常等 检查起搏器功能，及时发现起搏器系统故障及并发症 电池状况和剩余寿命 测试起搏阈值、感知、阻抗等参数 根据需要调整

2、起搏参数 随访资料存档 患者教育 3 Document Identifier 完整的患者登记及随访档案 程控仪 心电图机 磁铁 体外除颤器 检查床：建议在给病人进行测试和程控时，应让病人平卧位 或半卧位，以防不测发生 4 Document Identifier 常规心电图和动态心电图 起搏器功能，心律失常，症状与起搏的关系 超声心动图 心功能评估，某些参数调整：如AV间期、VV间期 X线透视或胸片 导线位置、导线断裂 、绝缘层破损 平板或踏车运动试验 活动耐量评估、频率适应性评估 5 Document Identifier 6 Document Identifier 起搏器功能起搏器功能 心房

3、功能心房功能心室功能心室功能 心房起搏功能心房起搏功能心房感知功能心房感知功能心室起搏功能心室起搏功能心室感知功能心室感知功能 分析问题原因分析问题原因 解决问题解决问题 7 Document Identifier DDD AAI* VVI 看心房的看心房的 起搏功能起搏功能 感知功能感知功能 看心室的看心室的 起搏功能起搏功能 感知功能感知功能 *三度房室传导阻滞者禁用！ 8 Document Identifier 临床评估 起搏系统评估 初始ECG、磁频ECG 起搏系统测试 查看统计 参数调整程控 资料存档 9 Document Identifier 详细询问病史 症状、体征 心律失常 心

4、功能 生活质量 起搏器伤口及囊袋 10 Document Identifier 初始ECG 来医院时的初始状态 磁频ECG 起搏系统测试：电池、导线阻抗、感知、阈值、逆传、IEGM 11 Document Identifier 了解患者当前的心律及心率 起搏器当前的工作状况 提示：不能说提示：不能说ECG看上去正常，看上去正常，就不用进行详细测试了就不用进行详细测试了 12 Document Identifier DDD，心室为伪融合波 13 Document Identifier 起搏功能不良，感知功能正常VVI，起搏功能？感知功能？ 14 Document Identifier 通常，放上

5、磁铁会导致起搏器数跳或持续非同步起搏 如果病人为自主心律，放上磁铁可强制起搏 核对电池状况。对大部分起搏器来说，磁铁频率是电池状态的 指示，磁铁频率将随时间的推移而逐渐降低或呈阶梯降低 ERI 时的磁铁频率由各制造商提供 提示：记录磁频ECG，应先走纸，再放磁铁！ 15 Document Identifier 有三种程控选项：Auto（自动）； Asynchronous（非同 步）；Synchronous（同步） 磁铁反应为“Auto”，前10个心动周期为磁铁频率，10个心 动周期后，恢复原起搏方式及频率 磁铁反应为“Asynchronous”，放上磁铁期间，起搏器始终 以磁铁频率非同步起搏

6、磁铁反应为“Synchronous”，放上磁铁期间，起搏器始终 以基础频率同步起搏 磁铁频率：BOS：90ppm，ERI：80ppm ERI之后基础频率减少11% 16 Document Identifier 12345678910 放磁铁后，DDD DOO，AVI = 100ms Magnet Application 17 Document Identifier 核对程控仪上的日期及时间，必要时修改 先询问 当程控头放在起搏器上时，目前的起搏器都可自动询问 询问出来的数据（程控参数、统计数据），暂时保存在程 控仪内 必要时打印程控参数 18 Document Identifier 测试内容：

7、 1. 电池和导线 2. 心房感知 3. 心室感知 4. 心房阈值 5. 心室阈值 6. 逆传（若需要） 7. IEGM（若需要） 19 Document Identifier 1. 电池和导线测试 电池状态：OK/ERI 电池电压：BOS：2.8V，ERI: 2.5V（大约） 电池内阻：会随电量的减少而增加，ERI： 3000 导线阻抗：3002000 重要提示： 慢性期导线阻抗的绝对值并不重要，重要的是两次随访之间的相对值 有意义的阻抗降低，预示着短路发生，如绝缘层破损 有意义的阻抗升高，预示着断路发生，如导线断裂等 20 Document Identifier 21 Document I

8、dentifier 2. 心房感知测试 测量P波振幅，指导设定心房感知灵敏度 通过暂时降低起搏频率或改变起搏模式，让心房为自主心律 值得注意的问题：降低起搏频率通常不要低于40ppm，降 低起搏频率后，要时刻关注病人对慢心率的耐受程度 22 Document Identifier 3. 心室感知测试 测量R波振幅，指导设定心室感知灵敏度 通过暂时降低起搏频率或改变起搏模式，让心室为自主心 律 值得注意的问题：降低起搏频率通常不要低于40ppm， 降低起搏频率后，要时刻关注病人对慢心率的耐受程度 23 Document Identifier 24 Document Identifier 4. 心

9、房阈值测试 寻找能够持续夺获心房的最小起搏电压（通常用电压） 通过暂时增加起搏频率或改变起搏模式（三度房室传导阻 滞病人禁用AAI、AOO），让起搏夺获心房 逐渐降低心房起搏电压，直至起搏脱落，则脱落前的电压 为起搏阈值 习惯上都用0.4ms（出厂值）的脉宽测量阈值 25 Document Identifier 阈值阈值 26 Document Identifier 27 Document Identifier 5. 心室阈值测试 寻找能够持续夺获心室的最小起搏电压（通常用电压） 通过暂时增加起搏频率、或改变起搏模式、或缩短AV延迟， 让起搏夺获心室 逐渐降低心室起搏电压，直至起搏脱落，则脱落

10、前的电压为 起搏阈值 习惯上都用0.4ms（出厂值）的脉宽测量阈值 28 Document Identifier 6. 逆传测试（百多力独有的功能） 测量心室起搏后是否有VA传导以及VA传导的时间 只针对有PMT或怀疑有PMT的病人 起搏器以VDI模式起搏，测量心室起搏与随后的心房感知之 间的时间（VA间期） 如果存在逆传，则VA间期恒定 指导程控：TARP（或PVARP）和VA标准（PMT预防） 29 Document Identifier 30 Document Identifier 7. IEGM（腔内心电图） 对于某些复杂和疑难问题，可借助IEGM来判断 IEGM有标记通道 31 Do

11、cument Identifier 心房起搏未夺获，不感知DDD，发现什么异常？ 先看体表ECG 32 Document Identifier 查看起搏器内存储的数据 和以前统计数据对比 打印有意义的统计数据用于存档 33 Document Identifier 基础频率：6070ppm 上限（跟踪）频率：120160ppm 夜间程序： 频率：5055ppm 开始时间：晚于睡觉30分钟 结束时间：早于起床30分钟 注意程控仪的时钟 34 Document Identifier AV延迟： 长期右室心尖部起搏可导致房颤及心衰，对于有自主AV传 导的病人，应促进自主AV传导（延长AV延迟），减少不

12、必 要的心室起搏 优点： 保持心室天然的激动顺序 双心室同步 节省电能，延长起搏器的寿命 尽量消除融合波和伪融合波，节省电能 35 Document Identifier 感知灵敏度： 按测得P波或R波平均振幅的1/2设定 感知灵敏度过高，导致过感知；感知灵敏度过低，可导致 感知不足 如果病人有阵发性AF，可适当提高心房的感知灵敏度 如果必须设定较高的感知灵敏度，应采用双极感知 36 Document Identifier 模式转换： 对于有阵发性房颤、房扑或房速的病人，应打开模式转换 起搏器对 f 波的感知不足，可影响起搏器的模式转换 BIOTRONIK起搏器有两种模式转换算法： Mode

13、Conversion Mode Switching 37 Document Identifier 输出程控： 根据阈值电压，通常将电压设定为阈值电压的2倍；起搏器 依赖者，心室输出可增加至2.53倍 急性期过后，应按上述原则进行调整。多数医生喜欢设定为 2.02.5V0.4ms 能量公式：E = V2t / R（E=能量 V=输出电压 t=脉 宽 R=阻抗） 根据上述公式，较高的输出电压会导致更高的能量消耗，需 高能量输出时，应考虑延长脉宽，以避免高电压起搏，有利 于节省电能 38 Document Identifier 0,511,52,02,5 1 2 3 Amplitude (V) Pu

14、ls duration (ms) effective stimulation ineffective stimulation Rheobase = URheo 根据这个曲线，通常不 会将脉宽设定1.5ms 阈值 39 Document Identifier 务必在急性期过后（术后12个月），将起搏器的输出电压调低！ Weeks after implantation Threshold (V) 24681012014 Chronic ThresholdAcute Threshold 40 Document Identifier Energy Consumption Pacing Voltage

15、2.5 3.7 4.9 “倍压器” 41 Document Identifier 如何实现： 如果阈值电压2倍后 2.4V，则采取延长脉宽重新测阈值，直到 找到一阈值电压2倍后，符合 2.4V为止 举例： 阈值 = 1.4V0.4ms 1.3V0.5ms 1.1V0.75ms 输出设定 = 1.1V2 = 2.2V / 0.75ms BIOTRONIK起搏器的输出最好设定为起搏器的输出最好设定为 2.4VX.Xms 42 Document Identifier 遇高阈值时，不要一味地增加输出电压，尝试增加脉宽 心房高输出，心室调低；心室高输出，心房调低 延长AV延迟，让自主传导 打开AV滞后 打开频率滞后 夜间程序 关闭电极导线监测（若ON，输出电压2.4V） 43 Document Identifier 导线极性程控： 起搏和感知的极性可分别程控成单级或双极 单级电极导线严禁程控成双极！ 优点优点缺点缺点 双极双极不易引起神经/肌肉刺激 抗干扰能力强 不易发生交叉感知和远场感知 起搏信号小，不易辨认 单极单极起搏信号大，易于辨认易引起神经/肌肉刺激 抗干扰能力差 易发生交叉感知和远场感知 44 Document Identifier 45 Document Identifier 资料存档的必要性： 随访资料属于病历的一部分，应