心脏起搏器培训资料：单腔ICD鉴别SVT与VT标准概况 (2)

1、单腔ICD鉴别SVT与VT标准概况 Onset 突发性突发性 EGM WidthEGM宽度宽度 Stability稳定性稳定性 Wavelet波形识别波形识别 何时应用这些鉴别标准何时应用这些鉴别标准 Onset: Pre-counting Stability: _ counting EGM Width: NID Wavelet NID 单腔ICD鉴别SVT与VT标准概况 A-Fib/FlutterSinus TachOther 1:1 SVT 200 bpm200 bpm200 bpm200 bpm VT Fast V-V Cycle Length Due To 200 bpm VF 单腔I

2、CD鉴别SVT与VT标准概况 A-Fib/FlutterSinus TachOther 1:1 SVT 200 bpm200 bpm200 bpm200 bpm VT Fast V-V Cycle Length Due To 200 bpm VF ST: 何时应用何时应用ONSET-突发性 VT 600 ms 500 ms 400 ms 300 ms VF Onset Criterion NOT MET (逐渐进入) Onset Criterion-突发性 避免逐渐发作的 Sinus Tach 被误识别为 VT 单个的早搏事件不会触发满足突发性 用于评估 VT 和 FVT via VT zon

3、e 30 min Cycle Length Onset Criteria MET VTVT Onset NOT MET Cycle Length Onset Criterion-突发性 实时比较心动周期的平均值并寻找VT发生时足够大 的变化. 用四个心动周期来计算平均值 程控一个百分比值来界定是否存在突发性. Cycle Length Onset Criteria MET Onset NOT MET Cycle Length Onset “on sets” 900 ms 700 ms 500 ms 300 ms Onset “on sets” If prior programmed % is

4、less than recent average = gradual (onset _) If recent average is less than prior programmed % = sudden (onset _) 900 ms 700 ms 500 ms 300 ms 50 0 49 0 44 0 43 0 54053 0 53 0 52 0 Onset declared gradual - ST FDI= 320 msTDI = 500 ms Onset= 84%84% x 530 ms = 440 ms Intervals:540m s 530 ms average 5405

5、3 0 53 0 52 0 470 ms average 500490440 43043 0 43 0 43 0 43 0 42 0 43 0 42 0 42 0 440msProgrammed 84% Why Vs if in VT zone? Onset not met 50 0 49 0 44 0 43 0 Onset declared abrupt VT? FDI= 320 msTDI = 500 ms Onset= 91%91% x 530 ms = 480 ms Intervals:540m s 43 0 43 0 43 0 43 0 42 0 43 0 42 0 42 0 TS

6、480ms 490440430 470 ms average 500 Why is this labeled TS? 54053 0 53 0 52 0 54053 0 53 0 52 0 530 ms average Programmed 91% Onset MET! Stability Stability Criterion 减少对房颤的不适当识别 防止不整齐的节律被识别为VT (节律整齐) 再识别（redetection）时也适用 Stability = 40 ms A-fib with irregular conduction Stability Criterion-稳定性标准稳定性标

7、准 当 VT 计数器达到三个时 第四个间期与前面三个中 每一个比较 如第四个与前面三个中的一个的差值大于程控的 stability interval ，计数器规零 ICD认为是不稳定 “unstable” Stability = 40 ms 809040 Stability at Work 10 2090 Stability at Work 80 VT = 3 Interval Plot Overview of Single Chamber Discriminators A-Fib/FlutterSinus TachOther 1:1 SVT 200 bpm200 bpm200 bpm200

8、bpm VT Fast V-V Cycle Length Due To 200 bpm VF AF: 鉴别标准何时应用鉴别标准何时应用 VT 600 ms 500 ms 400 ms 300 ms VF Onset Criterion MET (Entered Abruptly)Stability Criterion NOT MET (Not Stable like VT) Onset EGM Width Overview of Single Chamber Discriminators A-Fib/FlutterSinus TachOther 1:1 SVT 200 bpm200 bpm20

9、0 bpm200 bpm VT Fast V-V Cycle Length Due To 200 bpm VF EGM Width Criterion-宽度标准 Discriminates _-complex tach from _- complex tach using ventricular EGM morphology 此类患者用此标准 小心 ：束枝传导阻滞, 起搏器患者, 窄 QRS VT, 或大剂量抗心律失常药物致QRS增宽 程控参数 On, Off, Passive Slew Threshold (确定怎样测量.) Width Threshold (确定是否宽.) VT SVT 怎

10、样测量怎样测量 EGM Width? 48mV/s slew threshold 测量出测量出 104ms QRS width 90 mV/s slew threshold 测量出测量出 84ms QRS width The slew threshold 斜率斜率 阈值用于标记出阈值用于标记出 QRS的起点的起点 和终点和终点. EGM Width Test 3 bins or 12 ms for testing + 4ms to largest bin for width threshold setting Set width threshold to 104ms. Anything 104

11、ms or wider will be called “Wide”. EGM Width: QRS Snapshot EGM Width Criterion for VT 6/8 Wide (No Match to Sinus) EGM Width 诊断功能 QRS Snapshot 诊断信息 显示识别成立前最后8个 QRS波的波形 医生可以浏览识别为VTs时的波形 当程控为 ON 或 PASSIVE时就储存 QRS Snapshot EGM Width 应用应用: EGM Width 程控程控: EGM Width: 总结 确定感知到的 QRS 波是 _or _ QRS 波宽度大于或等于程控

12、的宽度阈值被分类为 _ 推荐设置在最宽的窦性节律的 _ _阈值用于标记出阈值用于标记出 的起点和终点的起点和终点.程控的程控的宽度阈值 用来分类QRS波是 WIDE or NARROW 斜率斜率 + 4 ms (最宽的一组最宽的一组) NARROWWide VT EGM Width Testing 1) Start with nominal settings A. Electrode configuration: HVA HVB B. EGM range : +/- 7.5mV C. Slew threshold: 30mV/sec D. Width threshold: 80msec 2)

13、Go to EGM Width Test Screen A. Hold Deliver button for 20 30 seconds during Sinus Rhythm B. Goal is to get width measurements within 12ms range (3 bins) C. Go to next smaller slew threshold and repeat tests until widths vary by more than 12ms (3 bins) D. Program the last slew threshold value that pr

14、ovided consistent measurement of 12ms (3bins) 3) Program the Width Threshold +4ms greater than the widest measured sinus rhythm complex of the 3 bins. 4. Program to the Passive Mode 鉴别标准何时应用鉴别标准何时应用 VT 600 ms 500 ms 400 ms 300 ms VF Onset Criterion MET (Entered Abruptly) (Pre-Counting) Stability Cri

15、terion MET (Stable like VT) (NID,RNID) EGM Width Criterion NOT MET (Narrow at NID) OnsetStability WaveletTM 波形自动鉴别波形自动鉴别 评估一个EGM波形的 48 特征 (EGM morphology) Wavelet 波形自动鉴别波形自动鉴别 单腔ICD对于SVT的判别， 具有高度敏感性及特异性* 高辨别能力的模板匹配 使用了一个QRS的48个 特征 连续模板质量监测 自动模板更新 * Marquis VR ICD only * Swerdlow, C, et. al. Europace

16、 1(Suppl.), Abstract 23PW/22. EGM 信号可拆分为不同的微波 通过综合分析多种微波，可重建、存储及分析R波的微小细节 “Medtronic Wavelet” 使用48种不同的微波 存储过程 / 电池能量 Wavelet 波形自动鉴别波形自动鉴别 进行模板匹配进行模板匹配: 计算匹配率计算匹配率% 进行微波改变进行微波改变 QRS 模板模板未识别未识别 QRS 排排列列EGM 峰值峰值 QRS 模板模板 未识别未识别 QRS Wavelet 波形自动鉴别波形自动鉴别 匹配率匹配率 12% 70% SVT 3/8 QRS波的匹配率 阈值 SVT Wavelet 波形自

17、动鉴别波形自动鉴别 正常节律 室性心动过速 即刻记录诱发的 VT Gillberg et. al., PACE 22 (4 Part II): 499, April 1999. Wavelet 波形自动鉴别波形自动鉴别 Wavelet 比较当前的 EGM 波形与 NSR 波形(template)的 匹配程度并且给出 “match” 或 “no match”. 如 ICD 判断 “no match”, 即释放治疗. No Match = VT/VF Match? 比较与比较与 NSR morphology的匹配程度的匹配程度 ? NSR TemplateCurrentMatch Results

18、NSRExercise 100% Match: dont treat. NSRVT45% Match Therapy NSRVF 7% Match Therapy Lets step through a couple examples. T S T S T S T S T S T S T S T S T S Wavelet Template Matching 运算方法运算方法 Intrinsic Normal Rhythm Withhold Therapy! Create Template NID Match Threshold 70% Wavelet 94 % 69 % 98 % 97 %

19、68 % 97 % 95 % 98 % At least 3/8 match V S V S V S Lookback 8 Normal Sinus 18%19%18%14% 83%18%19%18% Wavelet Template Matching运算方法运算方法 Intrinsic Normal Rhythm Give Therapy! Create Template Match Threshold 70% Wavelet Less than3/8 match V S V S V S T S T S T S T S T S T S T S NID Lookback 8 Episode R

20、eview-事件回顾事件回顾 At NID 回望8个QRS波. = 3/8 个QRS波大于匹配阈值. 3/8 个QRS波大于匹配阈值. Wavelet classified Rhythm as SVT. Lookback 8 SVT VT SVT Percent Match? Area of Difference VT? NSR Template 当两种波形重叠在一起时，匹配的百分 比就代表了两者之间的差别r. Wavelet 的作用的作用抑制治疗释放抑制治疗释放 ? Wavelet 有效性有效性Wavelet Study Wavelet downloaded into GEM VR (2 c

21、enters, 23 pts)1 38/38 VTs detected 52/65 SVTs rejected Match scores consistent with posture, hallwalk, isometrics (n=13) 1Swerdlow, et. al, J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 13, pp. 432-442, May 2002. 100% Sensitive! Match? Match Threshold 12% Wavelet 局限性局限性 起搏依赖患者 间歇性AV传导阻滞患者 Applies itself NID Ca

22、n apply to VF zone (SVT Limit) Wavelet-程控？程控？ Only MDT can program SVT Discrim in VF Zone Wavelet-程控？程控？ Wavelet 模板的建立模板的建立 1) Creates Initial Template 2) Confirms Template 3) Reconfirms 搜集搜集6个内源性个内源性R波波,排除排除: -起搏波 -起搏事件之后的心搏 -过快的心搏( 600 ms 或 TDI + 60ms) 123456 如果如果4/6个个R波极为相似，波极为相似， 基于此计算模板基于此计算模板

23、(排除排除 PVCs) Average Template created from “matching R waves” Auto Collection ICD每每10秒比较模板与秒比较模板与QRS波波 如果超过如果超过 30/100 比较的结果是比较的结果是“不匹不匹 配配” 重新开始收集模板 MATCH 88% 30 sec MATCH 91% 20 sec MATCH 91% 10 sec MATCH 81% 40 sec MATCH 76% 50 sec MATCH 82% 60 sec MATCH 75% 70 sec Confirm 每每1000 sec ICD 将将“确认的确认的

24、”模板与模板与QRS波比较波比较 超过超过 30/100 结果为结果为“不匹配不匹配” 收集收集 新模板新模板 MATCH 88% 3000s MATCH 91% 2000s MATCH 91% 1000s MATCH 81% 4000s MATCH 76% 5000s 如果至少如果至少 70/100 结果为结果为“匹配匹配” 该该 模板继续使用模板继续使用 Reconfirm 模板创建 (1 min) 模板确认 (15 mins) 模板质量检查 (9 hours) Time 模板自动创建与更新模板自动创建与更新 我可以手动设置吗我可以手动设置吗? Yes we can! 匹配百分比的显示匹配

25、百分比的显示 匹配 % 显示在测试屏中 在手动测试及交叉核对完成 后显示 可以打印 Wavelet Dynamic Discrimination: 总结总结 简单! 一键程控 不需要患者的特殊参数 自动模版更新 单腔识别系统 在默认的匹配阈值下：100% VT 识别 和 80% SVT 鉴别 (Swerdlow manuscript) Morphology Discrimnator MDT Advantage Waveform source (Far field. programmable) Waveform description(48 poions) Template monitoring (aotumatic,rolling window) Algorithm performance;High percent of sensitvity SVT Discrimination 第二代Morphology Discrimination（自动模版 更新） 从近场EGM中选取三 个顶点 计算选取的三角形面积 的不同 程控相匹配的百分比和 相匹配的心跳数 Gronefeld, et al. PACE (24