心脏起搏器培训资料：现代化起搏器功能介绍

1、现代化起搏器功能介绍现代化起搏器功能介绍 l起搏治疗的适应证：緩慢型心律失常（Bradycardia）、心 脏骤停（SCA）、心功能不全 l1958 年永久植入型心臟起搏器植入手術在 瑞典完成； l1967 年 VVI 按需型起搏器問世； l1977 年 DDD 起搏器標誌着進入生理性起搏時代； l1980 年 第一台植入型心脏复律除颤器(ICD)； l1999 年 第一台三腔起搏器问世(CRT)； 历史曾出现的起搏器历史曾出现的起搏器 First External Pacemaker 起搏器起搏器图图片片 Synergist 1989 Activitrax 1986 Byrel 1979 5

2、858 1970 5800 1958 Chardack-Greatbatch 1960 MicroMinix 1990 Elite 1991 Kappa 1998 Thera 1995 Adapta 2006 EnPulse 2004 First Implantable Pacemaker Pediatric Asynchronous Pulse Generator Rate response Radically smaller size First Microprocessor- based, Mode switching Full automaticity MVP, Full automa

3、ticity Rate response via activity l无感知有感知（VOO模式 VVI模式）； l单腔起搏双腔起搏（VVI模式DDD模式） ； l频率应答起搏器的出现； l电池和电极工艺的改善，延长了使用的时间； l各种自动化功能的出现，使患者更加安全，并发症减 少； l 现代起搏器功能简介现代起搏器功能简介1必备功能概述必备功能概述 l电极阻抗检测及自动转换极性； l自动模式转换（Auto Mode Switch）； l心室安全起搏（VSP）； l自动 PVARP(Auto PVARP)； l起搏器介导心动过速干预(PMTI)； l非竞争性心房起搏(NCAP)； l睡眠功能（

4、单腔滞后）、噪声转换； l电池更换指征（ERI）时的表现； 现代起搏器功能简介现代起搏器功能简介1必备功能概述必备功能概述 l电极阻抗检测及自动转换极性；电极阻抗检测及自动转换极性； l自动模式转换（Auto Mode Switch）； l心室安全起搏（VSP）； l自动 PVARP(Auto PVARP)； l起搏器介导心动过速干预(PMTI)； l非竞争性心房起搏(NCAP)； l睡眠功能（单腔滞后）、噪声转换； l电池更换指征（ERI）时的表现； 电极自动监测及转换的必要性电极自动监测及转换的必要性 起搏器电极是传递 电信号的载体，保 持其完整性意义重 大，如何在植入后 十几年中都能有效

5、 传递电信号，或及 时发现问题并转换 成安全的模式，来 保障起搏呢？电极 自动监测及转换功 能凸显其重要意义。 l导线断裂仍是潜在的导线断裂仍是潜在的 危险，需对病人进行危险，需对病人进行 导线监测。导线监测。 l若不能及时了解起搏若不能及时了解起搏 器电池状态，则病人器电池状态，则病人 安全无保障！安全无保障！ l有了自动识别并在必有了自动识别并在必 要时转换为单极起搏要时转换为单极起搏 状态，则可保障患者状态，则可保障患者 安全。安全。 对时断时续的对时断时续的“不起搏不起搏”状态可状态可 采取尝试，查看可能的断裂处采取尝试，查看可能的断裂处 自动导线监测自动导线监测/转换功能：转换功能：

6、 当电极阻抗范围超出当电极阻抗范围超出2002000ohm时，起搏器会时，起搏器会 自动将双极转换为单极工作状态，同时程控仪时自动将双极转换为单极工作状态，同时程控仪时 显示报警信号。显示报警信号。 该功能可程控为：监测该功能可程控为：监测/转换、只监测、关闭转换、只监测、关闭 如果发生在如果发生在ICD上，就会误放电发生，所上，就会误放电发生，所 以在以在ICD中，此项功能是以声音报警，及中，此项功能是以声音报警，及 时提示患者时提示患者 现代起搏器功能简介现代起搏器功能简介1必备功能概述必备功能概述 l电极阻抗检测及自动转换极性； l自动模式转换（自动模式转换（Auto Mode Swit

7、chAuto Mode Switch）； l心室安全起搏（VSP）； l自动 PVARP(Auto PVARP)； l起搏器介导心动过速干预(PMTI)； l非竞争性心房起搏(NCAP)； l睡眠功能（单腔滞后）、噪声转换； l电池更换指征（ERI）时的表现； 对于双腔起搏器，房性心率增快对于双腔起搏器，房性心率增快 时，心室率也增快时，心室率也增快 自动模式转换自动模式转换当不需要心室跟踪时，自动转换为非跟踪模式当不需要心室跟踪时，自动转换为非跟踪模式 自动模式转换 不会被心房早博(PACS)所启动 在转换期间允许心室率缓慢下降(针对 房室传导阻滞的病人),同时具备单腔 (心室)频率应答相应

8、功能 在转换成DDD/R前,确认室上速 SVT 是 否结束 模式转换结束后，提供 AV 同步 现代起搏器功能简介现代起搏器功能简介1必备功能概述必备功能概述 l电极阻抗检测及自动转换极性； l自动模式转换（Auto Mode Switch）； l心室安全起搏（心室安全起搏（VSPVSP）； l自动 PVARP(Auto PVARP)； l起搏器介导心动过速干预(PMTI)； l非竞争性心房起搏(NCAP)； l睡眠功能（单腔滞后）、噪声转换； l电池更换指征（ERI）时的表现； 起搏心电图有时会比较复杂，心室安全起搏心电图有时会比较复杂，心室安全 起搏可表现的心电图资料起搏可表现的心电图资料

9、临床问题： “交叉感知”是感知对立心腔传导的起 搏刺激，它会导致不应有的起搏器反应， 例如，假抑制。 假抑制假抑制 心室安全起搏VSP 在一个心房起搏事件后，会开启一个在一个心房起搏事件后，会开启一个110毫毫 秒的心室安全起搏窗口，除了此窗口的前部分秒的心室安全起搏窗口，除了此窗口的前部分 (约约28毫秒毫秒)是空白期外，若起搏器感知到心是空白期外，若起搏器感知到心 室事件，起搏器就会在此窗口结束处，即第室事件，起搏器就会在此窗口结束处，即第 110毫秒发放一个心室起搏脉冲毫秒发放一个心室起搏脉冲。 110ms心室安全起搏窗口心室安全起搏窗口 起搏后房室间期起搏后房室间期PAV 28ms空白

10、期空白期 心室起搏脉冲发放心室起搏脉冲发放 心室安全起搏VSP 原理：保证从心房起 搏到心室激动的最小 的的安全间期110ms. 目的：防止“交叉感 知”干扰引起的抑制. 对起搏依赖的病人， 请将VSP功能始终打 开,以保证心室起搏 现代起搏器功能简介现代起搏器功能简介1必备功能概述必备功能概述 l电极阻抗检测及自动转换极性； l自动模式转换（Auto Mode Switch）； l心室安全起搏（VSP）； l自动自动 PVARP(Auto PVARP)PVARP(Auto PVARP)； l起搏器介导心动过速干预(PMTI)； l非竞争性心房起搏(NCAP)； l睡眠功能（单腔滞后）、噪声转

11、换； l电池更换指征（ERI）时的表现； 自动 PVARP(Auto PVARP) 自动-PVARP 调整 起搏器的心房总不应期TARP (SAV + PVARP) 以保持 房室同步的1:1 ，至少高 于平均心房率 30 bpm 以上 起搏器每四次起搏周期计算PVARP ， 基于当前的 平均心房间期(MAI) 。 平均心房间期减小, PVARP 缩短 一旦 PVARP 达到最小值, AV 间期适应性的缩短 一旦心房感知的平均心房间期增加(心率减缓), PVARP 延长 自动 PVARP(Auto PVARP) 70 90 110 130 150 170 190 Rates (BPM) 2:1

12、Block Rate With Auto-PVARP 2:1 Block Rate Without Auto-PVARP Atrial Rate 02468101214 Time in minutes 2:1阻滞点计算公式阻滞点计算公式(BPM)=60000/(SAV+PVARP) 现代起搏器功能简介现代起搏器功能简介1必备功能概述必备功能概述 l电极阻抗检测及自动转换极性； l自动模式转换（Auto Mode Switch）； l心室安全起搏（VSP）； l自动 PVARP(Auto PVARP)； l起搏器介导心动过速干预起搏器介导心动过速干预( (PMTI)PMTI)； l非竞争性心房起

13、搏(NCAP)； l睡眠功能（单腔滞后）、噪声转换； l电池更换指征（ERI）时的表现； 起搏器介导心动过速干预(PMTI) 起搏器介导的心动过速是一种起搏节律，通 常较快，它是由逆向传导给心房的心室事件 维持的 起搏器介导的心动过速可由下面导致房室失 同步的事件引起： 室性早搏 心房感知不良 心房过感知 PMT的形成机制的形成机制冲动由房室结逆传冲动由房室结逆传 到心房，经双腔起搏器再次导致心室激动到心房，经双腔起搏器再次导致心室激动 起搏器介导心动过速干预(PMTI) 设计阻断起搏器介导的心动过速 在连续 8 个VS-AP 的顺序后，若 VP 到 AS的 间期 ，即VA90, Unknow

14、n Activity Level Very Active Average Activity Sedentary Unknown Reflex Syncope None Vasovagal Syncope Carotid Sinus Syndrome Unknown TherapyGuide “基本原则基本原则” 同时出现的“基本原则”参考表， 辅助医生输入患者病史，简化程控 TherapyGuide “获得建议获得建议” 根据医生输入的患者信息，起搏器 将建议更改的参数显示为蓝色 植入后105 daysTherapyGuide 将维持蓝色以引起医生的关注 当代起搏器功能简介当代起搏器功能简介2

15、生理性自动化功能概述生理性自动化功能概述 l起搏阈值自动管理（ACM、VCM）； l感知阈值的自动管理； l植入后电极的自动识别； l心脏指南针功能； l房性心律失常的监测和干预； l生理性起搏（双腔滞后、生理性起搏（双腔滞后、Search AV+、 MVP、RVP）；）； AV搜索（Search AV） l临床问题: 需要保持AV 传导;增加心室充盈;延长起搏 器寿命 lKappa 的解决方法: 搜索和适应程控的AV间期,保证自 身传导 l优势: 提高血流动力学效果,延长起搏器寿命 AV搜索:选择 lAV搜索搜索: lOn/Off lShipped On l最大设置 l最大 ms (110)

16、 (PAV/ SAV可延长的最大 间期) AV搜索 Blanked/VSP after AP AE 55 ms 15 ms ABC No Adjustment VP Scheduled AV搜索- 工作方式 lAV搜索持续观察最近的16个AV传导顺序: l如果一半(8)或更多AV顺序是“Too Late” AV间期将延长 31 ms l如果一半(8)或更多AV顺序是“Too Early” AV间期将缩短 8 ms 如果上面第一种情况发生在最大设置时 搜 索会暂停 1, 2, 4, 8小时,最终为每16小时 AV搜索 和 RA-AV l当 Rate Adaptive AV On: lIPG 调整

17、 AV 间期在RA-AV基础上, 鼓励自身传导 (最短RA-AV+最大偏移设定) l当 Rate Adaptive AV Off: lIPG调整 AV 间期如同前面所述 AV搜索和搜索和Auto PVARP l假设PVARP缩短到最小，但起搏器需要进一 步缩短TARP才能保证1：1跟踪。在这种情况 下，Auto PVARP将缩短SAV到最小值，最小 的SAV可能是： 1）程控的SAV（若AV间期已延长）； 2）RA-AV的最小值（若RAAV ON） 自动AV搜索直方图 起搏器的新模式起搏器的新模式: MVP (AAI/R DDD/R) 最小化心室起搏最小化心室起搏, 提高并优化心脏功能提高并优

18、化心脏功能 MVP是什么？是什么？ lMVP是为满足生理性起搏的最新功能 lMVP鼓励自身传导，可以显著减少不必要的心 室起搏 lMVP功能适合病窦和非完全性房室传导阻滞的 病人 l从2002年MVP第一次在病人上应用, 现以有30 万病人受益 AAI(R) Mode ：基于心房，允许自身房室间传导的起搏 PR 间期仅受基础心房率或感知器频率的限制；只需先于下个AS or AP 发生VS 事件 MVP基础运作基础运作 心室备用：仅在暂时失去自身房室传导情况下，需要心室起搏 MVP基础运作基础运作 DDD(R) 转换 ： 如果持续丧失自身房室传导时，需要心室支持 MVP基础运作基础运作 心室备用

19、起搏心室备用起搏 l在无心室感知事件的A-A 间期后安排起搏 l在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）80 ms发放 l应用程控的心室振幅和脉宽 l除了AP之后80ms内出现第一个第一个VS会抑制VP外，之后再出现的VS 被认为是无效的，将发放VP（与EnRhythm，Intrinsic不同） V S A S V P A S A S V S A S V S A S A-A Escape 80ms MVP运作细节运作细节 转换为DDD(R)标准: 最近4个A-A间期中有2个无传导的VS事件 A S V S A S V S A S A S V P A S A S V P A S V P 无无AV传

20、导传导无无AV传导传导 DDDR 在预定的在预定的AP 后后80 ms心室心室 备用起搏备用起搏 在预定的在预定的AP 后后80 ms心室心室 备用起搏备用起搏 程控的 SAV delay MVP运作细节运作细节 AV 传导检查 (1 beat) l在一转变为DDD(R )发生后，按设定每1, 2, 4, 8 min. . . 直至 16 hrs l临时性应用 AAI(R) 时间间期去监测一个A-A间期中传导的VS l通过传导检查发现有无VS发生, l如果有VS出现，模式从 从DDD(R) 转为 AAI(R) DDD(R) 转换为AAI(R) A S V P V S A S A S V P A

21、 S V P V S A S A S V P V S A S A S V P A S V P V S A S DDD(R) A S V P V S A S A S V P A S V P V S A S A S V P V S A S A S V P A S V P V S A S DDD(R) One Cycle AAI(R) Switch to AAI(R) MVP运作细节运作细节 l如果设定的传导检查，没有发现传导的VS l模式回到 DDD(R) l下一个设定的传导检查发生在2x 前个时间间期 (1, 2, 4, 8 min. . . 16 hrs) AV 传导检查失败 V P V P

22、V P A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S V P DDD(R) One Cycle AAI(R) DDD(R) No AV Conduction MVP运作细节运作细节 动态ARP (动态心房不应期) l避免在PACs未下传和远场R波的情况下不适当转换为DDD(R) 模式，及仅在真P波后重整 A-A 逸搏间期 l设置: l如果心率低于75 bpm ， 600 ms l如果心率 75 bpm ，75% R-R 周长 lARP不能长于600 ms AAI(R) Mode A S V S A S V S V S A P A P A P V S V S A

23、 R PAC MVP运作细节运作细节 对 PVCs and PVC runs的反应 l心房抑制 l重整V-A 间期设定AP MVP 增强的时间规则增强的时间规则 传统AAI(R) 时间间期 PVCs时非同步起搏 MVP AAI(R) 时间间期 PVCs时无心房起搏 MVP 和和 AT/AF 模式转换模式转换 4 /7模式 转换原则; BFS 传导检查失败传导检查失败 增加检查间期增加检查间期 (1, 2, 4, 8, minutes up to 16 hours) DDIR 无传导无传导 AV 传导检查传导检查 AAI(R) DDD(R) One Cycle AAI(R) Initialize

24、 通过传导检查通过传导检查 AT/AF Episode 存在自身房室传导 或一过性房室传导阻滞 持续房室传导阻滞 房 性 心 动 过 速 l在MVP工作模式下可能出现症状的患者，可以 关闭MVP并程控为DDD/R模式时， SAV+将 自动运行，为患者提供可选择的生理性起搏方 式 MVP 和和 SAV MVP 程控程控 现有产品的MVP程控比较 . Adapta EnRhythmIntrinsic 出厂 设置 On (AAIR DDDR) ， 在包装内以DDD模式工 作 On (AAI DDD) ，在包装 内为开启状态 MVP=On，包装 内以DDD模式工 作 第一 次自 动开 始工 作的 时间

25、 30分钟的植入检测完毕 后，开始传导检测，搜 索成功即开始工作 植入后1 minute 到 16 hours，只 要搜索传导成功， 就开始工作 VF 识别程控为 ON后30分钟， 开始传导检测， 搜索成功即开始 工作 MVP 手动 启动 条件 将Implant Detection 程 控OFF， MVP可以立 即开始运作. 任意时间內，关 闭再开启MVP将 立即开始传导检 测 关闭再开启MVP 将立即开始传导 检测，而怱略VF 识别后的30分钟 MVP的临床结果的临床结果 Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937 Dashed line

26、s represent 95% confidence boundaries 0 1 2 3 4 5 6 7 020406080100 Cum%VP Risk of HFH relative to DDDR patient with Cum%VP=0 Mean Vp Frequency Median Vp Frequency SAV+ MVP SAV AV Hysteresis Fixed AV Intervals 有效地减少不必要的右心室起搏 “ MVP模式直接降低不必要的右室起模式直接降低不必要的右室起 搏，是生理性起搏新纪元的里程碑。搏，是生理性起搏新纪元的里程碑。 ” The abili

27、ty of the device with MVP to intuitively prohibit unnecessary right ventricular pacing is a landmark development in a new era of physiologic pacing.”Michael O. Sweeney, MD Brigham and Womens Hospital Boston, MA MVP还会带来哪些临床利益？还会带来哪些临床利益？ l延长起搏器寿命 起搏器的现代化功能各厂家多具备， 其原理不同，称呼也不同 l安全保障方面：MedtronicVCM、ACM SJMautocapture， BKTActive Capture Control l生理性起搏方面：MedtronicMVP ELAAAIsafeR， lAV滞后方面：Medtronicsearch AV+ SJM、BTKAV滞后