消化性溃疡诊治进展剖析

1、消化性溃疡的诊治进展 宁南县人民医院 鄢正萍 1、全球性常见病, 约10%的人在其一生中患过此病 2、可见于任何年龄，中年最常见 3、男多于女，DU多于GU，比例为3:1。 4、消化性溃疡的发作有季节性， 秋冬和冬春之交远比夏 季常见。 病因病因 ? H. p感染 ? NSAID ? 胃酸和胃蛋白酶 ? 遗传因素 ? 其他 H. pylori感染感染 成为消化性溃疡重要病因的证据： a. 患者的H. pylori 检出率高于非患者 （DU:90%-100%, GU:80-90%） b. 根除H. pylori 可促进溃疡愈合 c. 根除H. pylori 后显著降低溃疡复发率 (50-70%

2、5% ) 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 直接损伤胃黏膜，削弱黏膜的保护作用如： 阿司匹林、消炎痛等 其他危险因素 紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激， 吸烟、饮食因素 “Leaking Roof” Hypothesis 粘膜屏 障受损 胃酸 “ 雨 ” “ 屋顶” 粘膜防御 H. pylori 在十二指肠溃疡形成中的作用 遗传因素 胃酸分泌增加 十二指肠胃上皮化生 Hp 定居在化生的胃上皮 十二指肠炎 十二指肠溃疡 胃黏膜定植 Hp 感染 Hp移行 粘膜屏障破坏 NSAID致溃疡机制致溃疡机制 NSAID 细胞毒作用 细胞内聚集 粘膜受损 局部作用 NSAID致溃疡机制致溃疡机制 全身作用 NS

3、AID COX-2 COX-1 炎性反应 促进PGE合成 粘液和碳酸氢盐分泌 粘膜血流 胃酸和胃蛋白酶 ? 对胃粘膜的自身消化最终导致溃疡形成 ? No acid, no ulcer ? 部分酸分泌增加可能由部分酸分泌增加可能由 H.pylori引起引起 ? GU患者基础酸排量和最大酸排量多正常或偏低， 原因：原因：GU者多伴粘膜萎缩，壁细胞减少，但粘 膜的保护功能下降明显，故低酸亦溃疡 ? 无酸无溃疡 无酸无Hp无溃疡 无Hp无NSAIDs 无溃疡。 攻击因子 幽门螺杆菌感染 NSAID 胃酸/胃蛋白酶 烟酒 防御因子防御因子 粘液-碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流 前列腺素 上皮细胞新生

4、攻击因子增强 + 防御因子减弱 攻击因子增强 防御因子减弱 临床表现 腹痛特点：慢性 周期性 节律性 体征：压痛点在剑突下 体征： 溃疡活动时剑突下或偏右可有一固定而局限 的压痛点，缓解时无明显体征。 特殊类型的溃疡特殊类型的溃疡 ? 复合溃疡：DU与GU并存 ? 幽门管溃疡：药物治疗反应差，多呕吐， 易梗阻、出血和穿孔 ? 球后溃疡：夜间及背部放射痛多见，药物 治疗反应差，易出血 ? 巨大溃疡：直径2.5cm（胃溃疡）、2cm （十二指肠溃疡）以上，药物治疗反应差， 易穿透或并发致命性出血 ? 老年人消化性溃疡、儿童期消化性溃疡： 症状不典型，溃疡大，易误诊为癌 ? 无症状性溃疡：见于15%

5、溃疡患者，老年多 见，出血穿孔为首发症状 儿童期消化性溃疡： 婴儿型；继发型；慢性型； 并发于内分泌腺瘤的溃疡如 Wermer综合征。 食管溃疡：多为胃食管返流病人。 线性溃疡：宽度小于1.5mm、长度大于8mm者。 溃疡愈合过程中的一个环节；与胃长轴垂直， 与胃长轴平行的线形溃疡（大溃疡愈合过程）。 应激性溃疡：有应激病史，主要表现为大出血， 有时难以控制。 难治性溃疡：即经过正规治疗 3个月而未愈合的 溃疡。 特殊类型的溃疡特殊类型的溃疡 胃镜及活检胃镜及活检 ? 确诊消化性溃疡首选确诊消化性溃疡首选 ? 可直视下取组织作病理学检查及可直视下取组织作病理学检查及 H.pylori检测检测

6、? 阳性率及特异性高于钡餐阳性率及特异性高于钡餐 分 期 及 镜 下 表 现 ?分 期 镜 下 表 现 ?活动期（A期） A1期 白苔、小出血、炎性水肿 ? A2期 黄或白苔、无出血、炎性水肿减轻 ?愈合期（H期） H1期 肿胀消失、粘膜呈红色、伴新生毛细 血 管 ? H2期 溃疡变浅变小、周围粘膜发生皱褶 ?瘢痕期（S期） S1期 白苔消失、新生红色粘膜出现 ? S2期 红色渐变为白色 X线钡餐检查 ? 适于胃镜检查禁忌或不愿接受胃镜检查者 直接征象：龛影 (niche sign) 间接征象：局部压痛、球部激惹和球部畸 形、大弯侧痉挛性切迹。 Hp 检查检查 ? 是消化性溃疡诊断的常规检查项

7、目，决是消化性溃疡诊断的常规检查项目，决 定治疗方案 1、侵入性检测法：快速尿素酶试验、组 织学检查、培养 2、非侵入性： 13C、14C 尿素呼气试验； 免疫学诊断（粪便查免疫学诊断（粪便查Hp抗原，血清查抗原，血清查 Hp-IgG 抗体）。 诊断诊断 ? 重要的线索重要的线索:慢性，周期性，上腹部节律慢性，周期性，上腹部节律 性疼痛 ? 最后诊断：胃镜，钡餐检查最后诊断：胃镜，钡餐检查 ? 医师想到：有临床症状不一定是；无症 状不一定不是；眼见不一定为实。 ? 胃镜看到胃镜看到：糜烂与溃疡；溃疡与Ca；Ca 与TB。 ? 检查查到：全面无死角；活检；Hp。 并发症并发症 ? 出血 ? 穿孔

8、 ? 幽门梗阻 ? 癌变 胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别 鉴别点鉴别点 良性溃疡良性溃疡 恶性溃疡恶性溃疡 年龄 病史 临床表现 粪便隐血 胃液分析 X线钡餐检查 胃镜检查 青中年居多 较长 周期性胃痛明显 无上腹包块 全身表现轻，制酸药可缓解疼痛， 内科治疗效果良好 可暂时阳性 胃酸正常或偏低，但无真性缺酸 龛影直径 2.5cm,边不整,位于胃腔 轮廓之内 ;龛影周围胃壁强直 ,呈 结节状,向溃疡聚集的皱襞有融合 中断现象 溃疡形状不规则 ,底凹凸不平 ,边 缘结节隆起 ,污秽苔,溃疡周围因 癌性侵润而增厚、强直，可有结 节、糜烂、出血 消化性溃疡（特别是胃溃疡）应与恶

9、性溃疡（胃 癌）鉴别，活组织检查可以确诊。但两者鉴别比 较困难时。应在内科积极治疗下短期内复查胃镜 再次活检。或定期作内镜观察随访直至溃疡愈合。 药物治疗药物治疗 ? 制酸 ? 根除HP ? 胃粘膜保护剂 制酸剂制酸剂 ? 常用的各种PPI ?通用名 规格mg/片 治疗剂量mg 维持剂量mg ?埃索美拉唑 20mg，40 mg 40mg，qd 20mg, qd ?奥美拉唑 10mg,20mg 20mg, bid 20mg,qd ?兰索拉唑 30mg 30mg,qd 30mg,qd ?泮托拉唑 20mg 40mg,qd 20mg,qd ?雷贝拉唑 10mg 20mg,qd 10mg,qd 制酸剂

10、制酸剂 ? 常用的H2受体拮抗 ? 通用药名 规格 治疗剂量 维持剂量 ? 法莫替丁 20mg 20mg,bid 20mg,qn ? 尼扎替丁 150mg 150mg,bid 150mg,qn ? 雷尼替丁 150mg 150mg,bid 150mg,qn 根除HP ? 具有杀灭和抑制HP的药物 ? 1.抗生素：克拉霉素1000mg /d、阿莫西林2000mg /d、 甲硝唑800-1500mg /d、 替硝唑 1000mg /d、左氧氟沙 星400-500mg/d、呋喃唑酮400mg/d(小儿不宜)、四环素 1500mg-2000mg/d、利福布汀300mg/d,均每日分2次服 用。 2.P

11、PI 3.铋剂：果胶铋、三钾二枸橼酸铋、次碳酸铋 常用的联合方案：1种PPI+2种抗生素或1种铋剂+2种抗 生素或1种铋剂+ 1种PPI+2种抗生素 我国我国HP耐药性现状耐药性现状 ? 流行病学调查显示： ? 甲硝唑的耐药率50-100%（平均73.3%） ? 克拉霉素的耐药率0-40%（平均23.9%） ? 阿莫西林的耐药率仍然较低（0-2.7%） 粘膜保护剂的作用粘膜保护剂的作用 ? 铝碳酸镁、硫糖铝、米索前列醇、铋剂 等 ? 预防应用铝碳酸镁等药物后 ? 消炎痛所致胃粘膜损害减轻 ? 胃粘膜血流增加 ? 一般治疗一般治疗 ? 1.保持愉快心态；2.禁烟戒酒；3.慎用 NSAIDs、肾上腺皮质激素等易致胃黏膜 损害的药物，必须用时可加用PPI