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文档简介

1、附件5:通信建设工程 企业安全生产管理三类人员 安全生产考核合格证延续申请表姓名性另U职务照片身份证号码技术职称学历所学专业企业名称毕肄、结）业院校毕业时间从事通信工程建设年限申请类别0ABC初次申请再次申请工作简历参建工程及 安全生产 管理业绩本人申请安全生产管理三类人员考核，并声明对本次申报材料内容的真 实性负责。申请人签字）：年 月日企业意见我单位冋志，本次所报材料均真实有效，冋意该冋志申请考核。企业负责人签字）：单位公章）年 月日通信行政监督部门意见单位公章）年 月日姓名性另U职务照片身份证号码技术职称证书编号企业名称证书类别发证时间近3年承建通信建设工程项目情况项目名称建设规模项目法

2、人名称担任职务起止时间备注近3年每年参加企业年度安全生产教育情况培训机构培训时间主要内容参加继续教育情况本人近3年所参建的通信建设工程发生过起（特别重大、重大、较大、一般）生产安全责任事故。本人对本次申报材料内容的真实性负责。申请人签字）：年 月曰企业意见我单位同志，本次所报材料均真实有效，同意该同志证书延续申请。企业负责人签字）：（企业公章）年 月日通信行政监督部门意见单位公章）年 月日注：提出延期申请前 必须登陆“管理系统”核对信息。如所参建工程未发生 生产安全责任事故，请在事故调查栏的下划线处填写“零姓名性另U职务身份证号码技术职称证书编号发证时间企业名称姓名变更为：变更前为：证书类别变

3、更为：变更前为：职务变更为：变更前为：技术职称变更为：变更前为：企业名称变更为：变更前为：调入单位为：调出单位为：提供证明材料名称本人申请安全生产管理三类人员考核合格证变更，并声明对本次申报材料内容的真 实性负责。申请人签字）：年 月日调出单位意见单位公章）年 月日调入单位意见单位公章）年 月日调出单位所在地通信行政监督部门意见单位公章）年 月日调入单位所在地通信行政监督部门意见单位公章）年 月日注：工作单位调动的，须调出单位签署意见；跨省调动的，须调出单位所在地通信行政监督部门签署意见。姓名性别职务身份证号码技术职称证书编号证书类别企业名称发证时间丢失原因陈述遗失作废声明本人申请补办安全生产管理三类人员考核合格证，并声明对本次申报材料内容的真 实性负责。申请人签字）：年 月日企业意见我单位同志，本次所报材料均真实有效，

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