心电图反映心脏兴奋的产生

1、临床分析心电图的简捷门径：一个段：ST段，看有无上下移动。二个期：P-R间期和Q-T间期，看其时间。三个波：P波看方向、形态、时间、振幅；QRS波看方向、形态、时间、振幅、Q波；T波：看方向、形态、振幅。分析心电图时看图的方法：1先看 电阻，正常电阻是 1 mv ,方形。2导联是否正确：一般是I、n、川、 avR、avL、VI、V3、V5。3电轴正常的I、n、川向上的波为主，肩并肩轴不偏；电轴右偏则I导联波向下，川导联波向上，肩对尖轴右弯；电轴左偏则I导联波向上，川导联波向下，口对口向左走。4心律：窦性则在I、n、avF上是直立的，在 avR上是倒立的。5心率：0.61.0秒之间，如心动周期小

2、于 0.6秒称心动过速；大于 1秒则称心动过缓。6测量：一个段，ST段的上下；二个间期 P-R间期、Q-T间期；三个波，测高时间。7相互关系。心电图的报告原则：1如果都在正常范围内则报告大致正常心电图”或 正常范围心电图”2如果不正常，可确诊心梗、心律失常者则直接诊断。3如果不正常，又不能明确确诊者就只报现象，请结合临床考虑某病， 或在怀疑诊断名词后打问号。对心电图诊断的评价：1有确诊意义的只有心肌梗塞和心律失常2有参考价值的心房、心室肥大冠状动脉缺血各种心脏病，如肺心、风心、先心，只 是间接地根据心脏的大小判断心肌病、心肌炎心包炎洋地黄中毒电解质的影响。3无价值的是心衰（收缩性）第一节心电原

3、理一定义：心电图是利用特殊导联系统把心肌收缩前后微弱的电生理改变加以描记、放大所形成的图。二电生理知识1电的概念：离子的存在与离子的流动。2自动节律性：我们的心脏内有特殊细胞，他们具有自动除极作用，它的第四相是缓慢的钙离子内流，这种细胞称为P细胞，又叫起搏细胞，主要存在于窦房结， 所以窦房结每分钟可 释放60-100次的冲动。其次，P细胞还存在于房室结，有释放 50-70次/分冲动的能力。最 少的在希氏束，所以希氏束有每分钟释放 25-40次冲动的能力。心肌则无起搏细胞。3传导性：心脏有特殊分化的组织，失去了收缩性具备传导性，它的传导速度比心肌快，但在房室结有一个生理性的传导延迟作用，如心动周

4、期为0.8秒，这个传导就要延迟 0.1秒，以便心室有足够的时间充盈和休息。4兴奋性：心肌能够接受冲动并发生电的改变及机械性收缩的能力，不同的心动周期兴奋性不同，刚兴奋之后不会被再次兴奋称完全不应期。三心脏的静息膜电位将一个微电极插入心肌内可测得一个一90mv的电压，称为静息膜电位。四动作电位当细胞受到刺激时，其亚微结构就会发生改变，于是对钠离子的通透性加大，从而造成钠离 子快速内流，此时可测得 +30mv的电压，这就是动作电压。这时细胞膜上的 Na+ K+ATP 泵逆浓度差把钾离子送回细胞内而排除钠离子，恢复原有的极化状态。五除极和复极1除极：指细胞由静息膜电位转变成动作电位的过程，不消耗能量

5、，其速度较快。2复极：指动作电位恢复到静息膜电位的过程，消耗ATP,逆浓度差进行，速度较慢。3除极时正电荷在前，负电荷在后（指在细胞外）；人为地使对着正电荷描记向上的波、对着负电荷描记向下的波。六综合向量1向量是一种既能表示方向又能表示力量大小的物理学名称，一般用箭矢表示。2心脏是由无数个心肌构成的，综合方向就是它的代数和。七容积导电1描记的电压与距离有关，距离近的电压高，距离远的电压低。2电磁场的大小有关：电磁场强则电压高，电磁场弱则电压低。 故心脏肥厚电压高， 心肌梗死时电压低；心室电压高，心房电压低。八总结记忆心电原理要记清，除极较快复极松；面对正电波上行，面对负电是下峰。距离越近波越强

6、，磁场越强波越长。第二节心脏的导联一定义：导联是含有正负电极的线（正极探查）。二标准导联：I把探查电极（正极）放在左手，无关的负极放在右手上。n探查电极置于下肢，无关电极放在右手上川探查电极放在下肢，无关负极置于左手上。三单肢加压导联把三个无关的负极用一个线取代，从而使电阻降低而使敏感性上升。把三个探查电极分别放在右手、左手、下肢（注：右手一avR,左手 一avL,下肢 一avF）四胸前导联（横面观察）V1放在胸骨右缘第4肋间；V2放在胸骨左缘第 4肋间，V3放在V2V4之间，V4放在左 锁骨中线第5肋间，V5放在V4水平的腋前线，V6在V4水平的腋中线，V7在V4水平的 腋后线，V8在V4水

7、平的左肩胛线，V9在V4水平的正中线。五总结记忆五彩电极手中拿，红与黑来右侧抓；左上是黄蓝在下，白色导联胸前挂。第三节 心向量环与导电轴一心向量环向量，有方向和力大小的单位。每一瞬间心向量都不同，如依次连结它的顶点就形成一个环，把心房除极形成的环称为P向量环，把心室除极形成的环称为QRS向量环，把心室复极形成的环称为T向量环，它们的大方向都是指向左下方。二导联轴：暂缺第四节心电图基本知识一心电图纸横代表时间，每小格是 0.04秒；竖代表电压，每小格是O.lmv二心电图波的命名1心房除极一一P波2心室除极一一QRS波群第一个向下的波 一一Q波，向下波后第一个向上的波 一一R波，R波之后第一个向下

8、的波 S波，如波形的电压0.5mv用大写字母，如电压v 0.5mv用小写字母。三心率1规整的心率测量时，则心率 =60/心动周期，即心率相当于 60/ （ P-P或R-R间期）2不规整的心率的计算：数 30个大格内有多少个 R波，则R波的10倍就是心率。（或心率 =60/5-6 个（R-R）或（P-P）间隔的平均时间）第五节正常的心电图正常典型心电图的波形及其意义如下：1 P波：意义：代表两心房去极化（除极）过程的电变化，包括窦房结，P波的前半部是右心房，后半部是左心房。方向：正常P波在I、n、 avF是直立向上的波，在 avR导联则是负向的波。时间小于0.11秒；振幅小于 0.25mv变异：

9、逆行P波是结性心律。左心房大则 P波呈双峰状、有切迹，时间大于 0.11秒， 常见于二尖瓣病变，即 二尖瓣P波”。右心房肥大则 P波高尖大于0.25mv，多见于肺心 病，即肺性P波”。2 QRS波群：意义：代表两心室去极化（除极）过程的电变化方向：额面心电图 avR向下，其它大多向上横面：V1导联Rv S, V3导联R=S , V5导联R S时间：成人是 0.060.1 秒，儿童是 0.040.08振幅：右室： V1导联上 R波v 1.05mv、avR导联上 R波v 0.5mv左室：V5导联上 R 波v 2.5mv , R Iv 1.5mv,R I +R nv 4.0mv , RavL v 1

10、.2mv,RavF v 2.0mvQ波：V1、V2无q波，其它导联均可有 Q波。深度v 1/4R波，时间v 0.04秒。变异：（QRS波的变异）QRS宽大畸形者多见于室性心律失常。左心室肥厚看V5, V5电压超过2.5mv右心室肥大看 V1, V1电压超过1.05mv如Q波1/4R波，即大于0.04 秒者称为坏死性 Q波，见于心肌梗死，心肌病。3 T波：意义：代表两心室复极化过程时的电位变化方向：与QRS波群的主波方向一致。振幅：最高不超过 1.5 mv，最低不低于1/10R波。变异：（1）T波高尖1.5 mv,见于高血钾，血钾 6mmol/L，有T波高尖急性心肌梗塞早 期（大量钾离子外流所致

11、）（2） T波低平，T波v 1/10R波见于低血钾，血钾v 3.5 mmol/L，有T波低平见于慢 性心肌缺血。4 P-R （ P-Q）间期：从P波开始到QRS波群起点的时间。意义：代表从心房开始去极化至心室开始去极化所需时间，即表示兴奋从心房传到心室所需的时间。时间：0.120.20秒，心率快时 P-R间期相对缩短。反之，则延长。变异：（1）延长0.20秒，见于房室 传导阻滞。（2）缩短v 0.12秒，见于预激症候群。预激的意义：心动过速不能用西地兰治疗5 Q-T间期：从QRS波群的起点到T波终点的时间。意义：代表心室开始去极至复极完毕所需的时间时间0.320.44秒，于心率有关，心率快时Q

12、-T间期相对缩短，反之则延长。变异：(1) 缩短，见于低血钙或洋地黄中毒。(2) 延长，心肥厚时可延长，与心包积液相区别判断心梗预后，Q-T间期越长，死亡率越高。监测药物安全性， 如治疗房颤时用奎尼丁和乙胺碘肤酮，如Q-T 0.44秒，就应停药。6 ST段：自QRS波群的终点至T波起点的时间。意义：它代表心室已经全部去极。上下移动(看基线)正常心电图上 ST段抬高，不能超过O.lmv (但 V1V3上可抬高0.20.3mv )下移不能超过 0.05mv。变异：(1) ST段抬高：急性心肌梗塞最常见，在相应导联ST段抬高，其特点是弓背向上。 急性心包炎，R波为主的导联上 ST段广泛抬高，其特点是

13、弓背向下的。(2) ST段下移0.05mv。见于急性心肌缺血 一心绞痛，R波与ST段的夹角90 C时有 意义ST段下移与R波夹角V 90 C无意义，偶见于心脏神经官能症。7U波：是在T波后出现的振幅很低小的波，方向大体与T波一致，发生机制不清，U波明显增高者见于血钾过低。意义：正常人多无此波低钾或心肌缺血时可出现u波。位置：T波之后0.020.04 秒。振幅：0.10.3mv 第六节异常心电图一左心房肥大1病因：风心病二尖瓣病变，2 EKG: P波0.11秒，有切迹，呈双峰 P波，又因常见于二尖瓣病变，故也称为二尖瓣P波。二右心房肥大1病因：肺心病，其次是先心病。2 EKG: P波高尖0.25

14、mv，又称肺P波。三左心室肥大1电轴左偏：1导联向上波为主，川导联向下波为主。2反映左室的电压增高：(1) RV5+SV1 4.0mv (男)则提示左室肥大。(2) RV5+SV1 3.5 mv (女)则提示左室肥大。(3) RI 1.5mv则提示左室肥大。(4) RI +R川4.0mv则提示左室肥大。(5) RavL 1.2mv则提示左室肥大。(6) RavF 2.0mv则提示左室肥大。3 QRS波增宽0.10秒也提示左室肥大。四右心室肥大1电轴右偏：i导联向下波为主，n导联向上波为主。2反映右心室的电压增高：(1) RV1 1.05mv达1.1mv以上者提示右室肥大。(2) RV1+S V

15、5 1.1mv可诊断右室肥大。(3) R avR 0.5mv则提示右室肥大。3 QRS增高0.10秒，有时候可以正常，因为右室壁薄第七节冠心病的心电图一心肌梗塞1定义：指冠状动脉四个分支之一发生急剧闭塞引起局部心肌坏死。2其心电图价值：坏死 Q波，时间0.04秒，深度1/4R波损伤性ST段抬高，弓背 向上缺血性T波3其心电图分期价值：(1) 早期，当动脉闭塞约 10分钟时细胞膜因严重缺血，大量钾离子外流首先出现T波高 尖。(2) 超急性损伤，当动脉闭塞约30分钟时，缺血更加严重，大量离子外流，形成损伤电 流与T波融合成弓背向上的 ST段的抬高。(3) 急性期，冠状动脉闭塞16小时，心肌开始坏死

16、，形成坏死Q与ST段抬高同时存在。(4 )亚急性期，冠状动脉闭塞 3周左右，由于侧支循环代偿，缺血性损伤好转，ST段降至正常，但T波开始倒置而 Q波仍存在。(5)慢性恢复期，36个月，T波变浅而Q波仍存在。4心电图定位价值(1) 下壁心梗在H、川、avF上出现坏死 Q波，损伤性ST段，缺血性T波。(2) 高侧壁心梗在I、avF上出现坏死Q,损伤性ST段，缺血性T波。(3) 前间壁心梗 V1V3(4) 前壁心梗 V3V5偶见于V6(5) 广泛前壁心梗 V1 V5 (V6)(6) 后壁心梗，很少见，可在 V7V8出现坏死Q波，损伤性ST段。而其对面的V1导联 上的R波增高一一井中倒影。5特殊心梗心

17、内膜下心梗：心内膜下心梗可无坏死性Q波，但影响早期复极，广泛ST段下移，常深达0.20.3mv第八节心律失常一定义：指窦房结以外的任何一个异位冲动和窦房结冲动节律紊乱以及传导异常。二心律失常的分类(一) 心脏冲动的起源异常1异位节律(节律点改变)(1) 主动发生的：期前收缩：是单个提前发生的异位冲动，可分为室性早搏，房性早搏、结性早搏异位心动过速：多个快速而规整的异位冲动频率是150250次/分扑动是多个快速而不太规整的异位冲动，频率250350次/分，可分为室性扑动与房性扑动颤动：多个快速而极不规整的异位冲动，频率350600次/分。(2) 被动发生的：可分为逸搏(单个)和逸搏心律(多个)。

18、逸搏是拖后发生的下一级的节 律兴奋。2起搏点的节律紊乱(节乱-窦性心律失常)(1) 窦性心动过速，窦房结冲动100次/分(2) 窦性心动过缓，窦房结冲动V60次/分(3) 窦性心律不齐：窦房结冲动时快时慢，相差0.12秒以上。(4) 窦性静止：短时间内无窦性冲动。(二) 心脏冲动传导异常1生理性，干扰。2病理性，传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞（AVB）室内传导阻滞：包括左束支与右束支的传导阻滞。3异常的传导途径：预激症候群，是提前被激动，是异常的解剖现象。三期前收缩（一）定义：单个提前发生的异位冲动一一早搏（二）房性、结性、室性。房性起搏点在心房，结性起搏点在房室结，室性起搏点在心室。（三）

19、EKG:1房性早搏：提前发生的 P波与窦性P波不同称异性P波提前的QRS波形态正常提 前的T波与QRS波的主波一致，因心室除极正常所以复极正常早搏前的R-R间期与早搏后的R-R间期相加应小于两个正常的心动周期，称不完全代偿间歇。2结性早搏（1）提前发生的QRS波的形态正常（2） P波有三种可能：如这个结性心率率先激动心房后激动心室则先有逆行P波（即倒置的P波），再有QRS波群，但注意此 P-R间期v 0.12秒先激动心室后激动心房则先有 QRS波群然后有逆行 P波，此R-P间期v 0.20秒如同时激动心房和心室则逆行P波被掩盖在QRS波之中，所以只有 QRS波群而无P波。（3）结性早搏的T波与

20、QRS波群主波一致（四）鉴别诊断房早结早室早P波异性逆行没有QRS波形态正常正常宽大畸形P-R间期 0.12秒v 0.12秒无P波在此期T波方向 与主波一致 与主波一致 与主波方向相反代偿间期不完全代偿多数完全，少数不完全完全代偿用药 普鲁卡因胺（五）室性早搏的 Loun分级O级：无早搏I:小于30次/小时I a :小于30次/小时，且每小时小于 5次，偶发。I b :小于30次/小时，且每小时大于 5次，一一多发。n：大于30次/小时。川：多发、多源性室早，同一导联有两种早搏。IV a :二联律、三联律V: RonT现象，早搏 R落在前一个T波上。功能性早搏 器质性早搏心脏大小正常扩大发生时

21、间休息时活动时影响因素活动后减少休息时J早搏来源单源多源室早时间v 0.16 秒v 0.16 秒室早振幅1mv v1mv预后良好较差四心动过缓（一）窦性心动过速1定义：窦房结冲动每分钟超过100次。2 EKG:窦性P波在I、n、avF上直立，在avR上倒立心动周期v 0.6秒心率100160 次/分（二）室上性心动过速1定义：起源于心房或房室结的异位快速而规整的冲动，因心率快分不清P波是逆行（结性）还是异形（房性）的统称室上速。2EKG :QRS波的形态正常 R-R波间期绝对规整，频率 160250次/分T波与QRS波 主波方向一致P波一般分不清，如能分清则结性是逆行P波而房性的是异形 P波。

22、（三）室性心动过速1定义：起源于心室的快速而规整的异位冲动（四）鉴别诊断窦性心动过速室性心动过速 室上性心动过速起搏点窦房结心室心房或房室结反复发作史常有少见可有病因全身因素严重心脏病50%正常人起病缓慢突然突然心音一致分裂一致心率 100-160次/分140-200次/分 160-250次/分P波 I、n、avF上直立 无P波 看不清可逆行或异形QRS波正常宽大畸形正常T波 与QRS方向一致 与主波方向相反与主波方向一致尿量不变 J J压迫颈A窦 减慢10-20次/分 不变 减慢一半 用药 丙吡胺五扑动及颤动（一）心房扑动（A、F）1定义：心房肌纤维快速而不太规整的异位扑动或异位冲动。2病因

23、：心房扩大：左房大，如风心病、冠心病等右房大如肺心病、先心病等。3EKG：心电图上无 P波可出现锯齿状的 F波，其频率是250350次/分QRS波群的 形态正常，如心房到心室的传导是固定的假设为4: 1或5 : 1则心律比较规整，如传导不规律则心律不整齐。（二）心房的颤动（A、f） 心房纤颤1定义：心房肌纤维快速而极不规整的异位冲动。2病因：风心病，二尖瓣病变（狭窄多见）冠心病甲亢3EKG：P波消失，代之以大小不等的 f波。f波频率350600次/分QRS波正常，R-R 间期绝对不规整，心率 80180次/分（三）心室的扑动（V、F）1定义：心室肌纤维快速而不太规整的异位冲动。此时无心跳，只有

24、肌肉纤维的扑动。2病因：几乎均有严重心房病或电解质紊乱、低钾、高钾或中毒、电击伤等。3 EKG:无QRS波及T波，亦无P波代之以大小相似的正弦状波，频率180300次/分（四）心室颤动1定义：心室肌纤维快速而极不规整的异位冲动。此时无心跳，只有肌纤维的颤动3 EKG:无QRS波及T波，亦无P波代之以大小不等的室颤波，频率250500次/分（五）房室扑动与颤动的鉴别房扑房颤室扑室颤神志清醒清醒丧失丧失心跳存在存在消失消失心律不太规整极不规整听不到听不到P波 无 无无 无F波锯齿状大小不一的f正弦波室颤波QRS波正常正常没有没有冲动频率（次 / 分） 250350 3506001803002505

25、00六逸搏（一）定义：上一级的节律点发生了病变，下一级的起搏细胞代偿而拖后发生的冲动。（二）病因：1病态窦房结综合征（Sick sinus snydrome ）2窦房结抑制，迷走神经高度兴奋1 一般发生在窦性停搏后。2多为结性逸搏，QRS波正常。3如房室结与窦房结均有病变，则希氏束起搏的逸搏QRS波稍宽大畸形。4如是单个发生的称逸搏，如是多个连续的逸搏则称逸搏心律，结性逸搏心律的频率是 4060次/分，室性的是 2030次/分。（四）逸搏与早搏的鉴别逸搏早搏性质代偿性异位冲动提前性异位冲动发生时间拖后提前代偿间歇无完全性或不完全性代偿七窦性心律失常1窦性心动过缓（1）定义：窦房结的冲动小于 6

26、0次/分（2 ）病因：迷走神经兴奋，生理性，见于老年人、运动员或睡眠中全身影响，黄疸、 颅内压增高、伤寒各种心脏病药物：洋地黄、利血平、异搏定、心得安等高钾。（3）EKG :P波窦性，在I、n、 avF上直立，avR倒立心动周期大于 1秒。 2窦性心律不齐（1） 定义：窦房结的冲动快慢不均匀，相差0.12秒以上。（2）病因：植物神经不稳定，一般发生在青少年或糖尿病患者呼吸的影响。（3） EKG:窦性P波R-R间期不太规整，最长和最短之差超过0.12秒3窦性停搏（窦性静止）（1 ）定义：窦房结的冲动短暂停止（2 ）原因：三S综合征或迷走神经兴奋（3）EKG:无早搏条件下，短时间内无P波及QRS波

27、群，常伴有结性逸搏。八房室传导阻滞（A、V、B）（一）定义：心脏的冲动在经过房室结进入心室的过程受到阻碍。（二）房室传导阻滞的分类1 I 0A、V、B:只有传导的延长，无中断2 n 0A、V、B:部分传导中断，P波数多于QRS波数3川0A、V、B:几乎均不下传，P波与QRS波无关。（三）病因1迷走神经兴奋，一般为I0A、V、B2各种心脏病：心梗或心肌炎3药物：地高辛、心得安、利血平等。（四）EKG:1 I 0A、V、B:P-R间期大于0.20秒P波与QRS波数目相等2 II 0 I型A、V、B文氏现象：P-R间期逐步延长，到一次脱落，脱落前的 P-R间期最长而脱落后的 P-R间期最短上述现象周

28、而复始，心房传入心室有一定比例，一般5个里面传下4个（5 : 4）或4个传导传下3个（4 : 3）,也可分别称为5: 1、4: 1的传导阻滞。3 I 0 I型A、V、B :P-R间期是固定的正常或延长传导是3: 2或2 : 14川0A、V、B:P波与QRS波无关P波是窦性的，频率为 6080次/分QRS波的形 态和频率取决于节律（五）I 0AVB、n 0AVB、川 0AVB 的区另UI 0AVB I 0AVB 川 0AVB症状少头晕、胸闷、乏力晕厥、抽搐心律规则不规则基本规则心率 60-70次/分50-60次/分 40-50次/分心音 低钝 时强时弱 S1、S4大炮音心电图中PQRS关系 P=

29、QRS P QRS P矩RS关系-文/莫氏现象A-S综合征传导无中断部分中断全部中断九束支传导阻滞（一）左束支传导阻滞（LBB）1定义：心脏的冲动在左束支的传导过程中受阻。2病因：不完全性的左束支传导阻滞可见于正常人或左室肥大者完全性左束支传导阻滞 见于冠心病、高血压。3EKG:对着左束支 V5为主的导联上表现为 R波的顿挫、M型波背对它的 V1、V2导联 上S波顿挫QRS波的时间仍在0.060.10秒称不完全左束支传导阻滞， 如QRS波的时间 超过0.10秒又有上述表现可诊断为完全性左束支传导阻滞。（二）右束支传导阻滞（RBB）1定义：心脏的冲动在右束支的传导过程中受到阻碍2分类：（1）完全

30、性的，QRS波的时间大于0.10秒（2）不完全性的：QRS波的时间是0.060.10秒（3）病因：完全性见于肺心病、风心病或先天性心脏病，不完全性则可见于正常人或右心 室肥大者。（4） EKG:对着右束支的 V1为主导联上 R波顿挫或M型波背对它的 V5、V6出现S 波的顿挫QRS波时间仍在0.060.10秒之间，称不完全右束支传导阻滞，如 QRS波大于 0.10秒之间，又有上述表现者可诊断为完全性右束支传导阻滞。十预激症候群（W、P、W综合征）1定义：心房与心室之间除房室结外还有异常通道使心室肌预先被激动。2 EKG :P-R间期缩短小于0.12秒R波的起始部分有一个顿挫称 波。3意义：易发生心肌劳累易合并室上性心动过速W、P、W合并室上性心动过速时不宜用西地兰。第九节 其它心脏病心电图的改变一急性心包炎1 R波为主的导联上出现广泛地 ST段抬高一一早期复极，且弓背向下2T波低平，甚至倒置3常有心动过速4心包积液时QRS低电压5交替电压二风