传染病学：流行性脑脊髓膜炎(流脑)

1、P145 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎简称简称流脑流脑， 由脑膜炎由脑膜炎 奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎，主要临床表现奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎，主要临床表现 突突 发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点 瘀斑及脑膜刺激征，严重者败血症休克，脑脊瘀斑及脑膜刺激征，严重者败血症休克，脑脊 液呈化脓性改变部分病人暴发起病可迅速致液呈化脓性改变部分病人暴发起病可迅速致 死死。 脑膜炎奈瑟菌属脑膜炎奈瑟菌属G - 双球菌双球菌 肾形或卵圆形肾形或卵圆形，多糖荚膜，仅存在于人，多糖荚膜，仅存在于人 体带菌者鼻咽部，病人血液体带菌者鼻咽部，病人血液CSF皮肤瘀点，皮

2、肤瘀点， 中型粒细胞中型粒细胞 需氧，巧克力色培养基，内毒素，自溶需氧，巧克力色培养基，内毒素，自溶 酶体外易自溶一般消毒剂敏感酶体外易自溶一般消毒剂敏感 v特异性荚膜多糖抗原，A、B、C13个 亚群，90%为A、我国常见，大流行。B、 C,小流行。 H,I,K我国建立发现 v人是唯一宿主 v含有自溶酶 v无氯霉素耐药报道 一 制备菌苗 筛选有效的药物 二. 内毒素致病物质 自溶酶 三. 抵抗力 v荚膜多糖荚膜多糖群特异性抗原群特异性抗原分群分群A,B,C,D等等 13血清群，血清群，A群群B群群C群最常见，群最常见，90%以上，以上， 分群的意义及菌群的流行情况，分群的意义及菌群的流行情况，

3、A群大流行，群大流行， B群群C群散发小流行我国常见群散发小流行我国常见A群群 v脂寡糖抗原脂寡糖抗原LOS外膜脂质成分，细菌主外膜脂质成分，细菌主 要致病因子，补体调节，要致病因子，补体调节，L112血清型，血清型，A 群可分许多血清型群可分许多血清型 v外膜蛋白型特异抗原外膜蛋白型特异抗原刺激机体产生刺激机体产生 杀菌抗体杀菌抗体 v菌毛抗原菌毛抗原致病有关，型特异性抗原致病有关，型特异性抗原 分分1313个血个血 清群清群, ,其其 中中A A,B,C,B,C占占 90%90% v对外界抵对外界抵 抗力弱，抗力弱， 对对 v消毒剂敏消毒剂敏 感，有自感，有自 溶溶 酶，送标酶，送标 本需

4、注意本需注意 v主要致病主要致病 因素因素 v按其夹膜按其夹膜 多糖抗原多糖抗原 一一 传染源传染源 带菌带菌 者，者，12-24带菌高峰。带菌高峰。 病人、带菌者传染源意义更重要。病人、带菌者传染源意义更重要。 2传播途径传播途径 借飞沫呼吸道传播。借飞沫呼吸道传播。 3人群易感性人群易感性 普遍易感，普遍易感，6月月2岁，岁，2-9岁发病率最高。岁发病率最高。 4流行特征流行特征 1. 周期性，周期性，3-5年小流行，年小流行，7-10年大流行。年大流行。 世界地，世界地， 非洲非洲 撒哈拉沙漠，每年撒哈拉沙漠，每年50万万 人人 ，病死率，病死率10%2. 2 季节性季节性 34月高峰。

5、月高峰。 3. 年龄分布年龄分布 ， 免疫力明显免疫力明显 败血症败血症 G- 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 鼻咽部鼻咽部 血流血流 菌毒力强菌毒力强 脑脊髓膜脑脊髓膜 释放内毒素释放内毒素 内毒素休克（瘀点、瘀斑、出血）内毒素休克（瘀点、瘀斑、出血） 败血症败血症 炎症介质释放炎症介质释放 DIC MOF 脑脊髓膜脑脊髓膜 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 脑微循环障碍脑微循环障碍 脑水肿脑水肿 颅内高压颅内高压 少数脑疝少数脑疝 (枕骨大孔疝枕骨大孔疝 天幕裂孔疝天幕裂孔疝) v细菌粘附透过黏膜细菌粘附透过黏膜抵抗巨嗜细胞吞嗜抵抗巨嗜细胞吞嗜 v细菌存活机制细菌存活机制 多糖荚膜、多糖荚膜、LOS、铁获取

6、系统、铁获取系统 v人体免疫功能人体免疫功能 v败血症内毒素败血症内毒素全身小血管痉挛内皮细胞全身小血管痉挛内皮细胞 损伤，内脏广泛出血，有效血容量，休克损伤，内脏广泛出血，有效血容量，休克DIC v多器官功能衰竭多器官功能衰竭 v细菌侵入脑膜细菌侵入脑膜细菌脑脊液内毒素紧密连接破细菌脑脊液内毒素紧密连接破 坏大分子物质坏大分子物质、吞噬细胞吞噬细胞CSFCSF化脓性改变化脓性改变 脑压脑疝脑压脑疝。 v内毒素 vIL6 8 10 参与 v型变态反应 一暴发型 休克型:血管内皮损害广泛而严重多脏器广泛 出血。 脑膜脑炎型：病变主要在脑实质，坏死出 血、水肿脑疝。 二普通型 败血症期：血管内皮损

7、害 血管壁炎症、坏死、 血栓形成，血管周围出血 ，多脏器出血。 脑膜炎期：软脑炎 蛛网膜，血管充血出血炎 症水肿颅内高压，大量纤维蛋白、中性粒细胞、 血浆外滲CSF混浊。 潜伏期潜伏期1-10d（23d），分三型），分三型 v普通型普通型前驱期前驱期 v败血症期败血症期 v脑膜炎期脑膜炎期 v恢复期恢复期 v暴发型暴发型 v A 败血症败血症休克型休克型 vB. 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 vC混合型混合型 v轻型轻型 占全部病例占全部病例90%以上以上 1前驱期前驱期 （上呼吸道感染期（上呼吸道感染期)1-2天天 2败血症期败血症期：1-2天天 毒血症症状毒血症症状 高热寒战高热寒战 头痛呕吐头痛

8、呕吐 瘀点瘀斑瘀点瘀斑 70%-90% 唇疱疹唇疱疹 10% 3脑膜炎期脑膜炎期2-5 毒血症症状毒血症症状 脑膜刺激征脑膜刺激征 中枢中枢NS症状：症状： 颅内压力颅内压力的症状及体征的症状及体征 4 . 恢复期恢复期 凶险、急骤、病死率高24 h A 休克型 迅速出现感染性休克。 迅速出现瘀点瘀斑. dapian DIC。 脑膜刺激征大多缺如， CSF 常规及生化 大多正常范围。 v张照片摄自1994年一位流脑病人，是典型的弥散性血管内凝血的皮肤瘀斑，其特点 是境界清楚，边缘不整，是由于血栓堵塞小动脉，以使其所支配的皮肤发生缺血坏死， 这是十分具有特征性体征，而且很容易掌握。本例初诊为血小

9、板减少性紫癜，经笔者 看病人后，就凭此体征立即诊断流脑，给青霉素治疗，后来从瘀斑涂片中找到脑膜炎 双球菌。，立即诊断流脑，后来呼吸停止，但经抢救治愈。大约在2002年，来1例类 似病人，先后经急诊外科、皮肤科、心内科，经急诊科会诊，确定为流脑。同样北京 昌平区中医医院急诊科，由于进修时看过此照片，亦以此诊断1例暴发型流脑，不要 误诊为血小板减少性紫癜或药物过敏，凡发热后迅速出现瘀斑者，多为流脑；如发热 3-4天后出现瘀斑者可能是金葡萄球菌败血症。上述仅根据个人有限的临床体会仅供 同仁参考。但对DIC皮肤栓塞的描述是来自威廉斯血液病学的名著，可以说本照片不 亚于哈氏内科学中的DIC图片。 上述是

10、暴发性流脑的体征，一般病人不一定有此体征，在北京地区有3个特点， 流行季节（高峰是3-6月，可此前1年11月开始）；民工；高热伴脑膜刺激征， 或伴有少许出血点，应高度怀疑流脑。 稿源:北京大学人民医院急诊科 作者:楼滨城 B. 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 败血症表现败血症表现 脑膜刺激征脑膜刺激征 脑实质损害的表现脑实质损害的表现 颅内高压颅内高压脑疝、呼衰脑疝、呼衰 C混合型混合型 休克型与脑膜脑炎型的症状兼有休克型与脑膜脑炎型的症状兼有，最严重最严重。 三轻型：三轻型：症状轻、瘀点少症状轻、瘀点少 婴幼儿流脑的特点：婴幼儿流脑的特点： 临床表现不典型临床表现不典型 原因：颅骨缝及囱原因：颅骨缝及

11、囱 门未闭合，中枢门未闭合，中枢NS发育未成熟发育未成熟 可有呼吸道症状：咳嗽可有呼吸道症状：咳嗽。 可有消化道症状：拒食、呕吐、可有消化道症状：拒食、呕吐、 腹腹 胀胀 可有可有NS症状：烦躁抽搐囱门隆起症状：烦躁抽搐囱门隆起 v图片说明：慢性脑膜炎球菌性败血症 v暴发率高 v意识障碍明显瘀点瘀斑发生率高 v病程长，预后差 v白细胞不高 一一 血象血象: WBC 20109/L , NC 90%以上以上。 二二 CSF常规常规:外观混，压力外观混，压力升高，升高，WBC：1000106/L， 多核为主，蛋白升多核为主，蛋白升高高。生化：糖、氯化物。生化：糖、氯化物减少减少。 三三 细菌学检查

12、细菌学检查 1 血培养血培养 2 瘀点瘀斑涂片瘀点瘀斑涂片 简易快速阳性率简易快速阳性率80% 3 CSF涂片及培养涂片及培养 脑脊液染色 v脑脊液染色 v免疫学检查 v特异性抗原检查 早期诊断 v特异性抗体检查 vPCR v核酸检测 vCSF2微球蛋白 v鲎溶解实验 LLT 测内毒素 v并发症后遗症 v并发症 中耳炎 关节炎 心内膜炎、心包 炎、肺炎、脓胸 1 流行病学流行病学 2 临床表现临床表现 突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏 膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。 3实验室检查实验室检查 细菌培养 一其它细菌所致的化脑其它细菌所致的化脑 流行病学，起病急缓，原发病灶，瘀流行病学，起病急缓，原

13、发病灶，瘀 点点 、瘀斑，治疗效应，病原学确诊、瘀斑，治疗效应，病原学确诊。 二结核性脑膜炎二结核性脑膜炎 TB病史，缓起，病史，缓起，TB中毒症状，无瘀点中毒症状，无瘀点 瘀斑瘀斑 ,CSF非化脓性，蛋白高，细胞数少于非化脓性，蛋白高，细胞数少于500个，单核为主；个，单核为主； 三三 隐隐 球菌球菌脑膜炎脑膜炎 四病毒脑（包括乙脑）四病毒脑（包括乙脑） 五中毒痢五中毒痢 季节，无瘀点，季节，无瘀点，CSF（） 大便大便 检查检查WBC、脓球、脓球 一 普通型的治疗普通型的治疗 1病原治疗病原治疗 青霉素（首选）青霉素（首选）：用法、疗程：用法、疗程5-7天、注意事天、注意事 项项 第三代头

14、孢菌素：头孢曲松第三代头孢菌素：头孢曲松 头孢噻肟，头孢噻肟，疗程疗程7天。天。 氯霉素氯霉素 磺胺类：优缺点，用法、疗程、注意事磺胺类：优缺点，用法、疗程、注意事 项项5-7天。天。 2一般治疗和对症治疗一般治疗和对症治疗 A暴发型暴发型休克型休克型 1 抗生素 青霉素（大剂量）20-40万U/kg，分3次入液 体静滴。 2 抗休克 扩容。 解酸。 血管活性药物 山莨菪碱，阿托品、多巴胺。 激素 氢化可的松 、地塞米松。 强心。 抗DIC 早用肝素。 1 抗生素 青霉素（大剂量） 2. 防脑疝 脱水激素 3 处理呼衰 4. 激素 5. 对症处理 B 一. 控制传染源 1. 治疗带菌者 2. 病人隔离，在症状消失后3天解除 二. 切断传播途径 三. 保护易感人群 A.疫苗 B.药物预防：（密切接触者）