外科阑尾炎病历

1、首次病程记录 2011-04-09 15：20 张宝红，女， 38岁，因转移性右下腹痛 1 天入院。 该患于 1 天前无明显诱因出现脐周部疼痛， 伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹 部，今日上午静点“阿奇霉素”治疗，病情未见好转。自觉疼痛较前加重，伴有 发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“肠痈”收入我病区 住院治疗。入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧， 伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚调。 既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、 高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。 体 格 检 查 T : 39.2CP : 88 次/

2、分R: 18 次/分Bp : 120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平 稳，语言流利，语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头 颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。 齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。 胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及 干湿性罗音。心率 88 次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩 期杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及， Murphy 征阴性， 右下腹麦氏点压痛（ +），反跳痛

3、（ +），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进； 沿双侧输尿管走行无压痛， 双肾区无叩击痛。 肛门及外生殖器未见异常。 脊柱呈 生理弯曲，四肢活动度正常。神经系统检查:生理反射存在，病理反射未引出。 舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。 辅助检查：血常规：白细胞 16.83X 109/L,中性粒细胞88.11%。（本院门诊 2011年 04月 09日） 初步诊断:中医诊断:肠痈 湿热内蕴 西医诊断:急性阑尾炎 中医辨病辨证依据 :综合四诊分析，本病属于中医“肠痈”范畴，证属“湿 热内蕴”型。患者因疲劳过度，饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，湿热内生，藴 于肠间，发为本病。 脾胃气机阻滞， 湿热瘀滞

4、不通故见疼痛。 脾主健运功能失司。 胃气上逆，故见恶心、纳差。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑均为湿热内蕴之征象。 西医诊断依据: 转移性右下腹痛 1 天。查体:腹平坦，未见胃肠型及蠕动波， 肝、脾及胆囊未触及， Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（ +），反跳痛（ +）， 轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。血常规：白细胞 16.83X 109/L ,中性粒 细胞 88.11%。符合急性阑尾炎的临床表现。 中医鉴别诊断： 1、与腹痛鉴别：腹部疼痛可见于中腹部、少腹部、下腹部。疼痛部位不固 定，可伴有鼓胀，呕吐，大便有里急后重感，可伴有脓血便。与肠痈可鉴别。 2、与胃脘痛鉴别：疼痛部位在胃脘部，疼痛

5、时间可能与进食有明显关系。 疼痛性质呈钝痛、冷痛、饥饿性疼痛、灼痛。按压胃脘部疼痛明显。进食后或局 部热敷，可使疼痛减轻。与肠痈可鉴别。 西医鉴别诊断： 1 、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛， 腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人 无上述症状，可排除此病。 2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩 击痛，墨菲征（+）。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。该病人无上 述症状，可排除此病。 3、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起 时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断

6、有帮助。 4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈 绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方 向压痛（+）。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X线、 CT等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改 变。与阑尾炎可鉴别 诊疗计划： 1、外科二级护理。 2、禁食水。 3、尽快完善各项术前检查，已提检血型，出凝血时间，心电图，胸透等检 查，结果待回报。 4、血常规白细胞16.83X 109/L,中性粒细胞88.11%。考虑为细菌感染，使 用头抱咪唑3.0g静滴，并给予支持对症治疗。 5、 中药治以清热

7、利湿解毒，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次 静点。 &请示上级医师查房，听取查房后指示。 中医辩证调护： 宜保暖，避风寒，忌生冷辛辣。 住院医师： 2011-04-0915： 30 主治医师查房 今日董占宏主治医师查房，患者病情无变化。体温392C,血压120/80mmHg。 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹 麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。董占 宏主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，查房时有如下指示： 1、依据病人病史转移性右下腹疼痛，麦氏点压痛（+），反跳痛（+），血常 规检查结果，诊断为：急

8、性阑尾炎。 2、急性阑尾炎需要与消化道穿孔、胆囊炎、溃疡性结肠炎、右输尿管结石 相鉴别。消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛， 腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人 无上述症状，可排除此病。胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹 痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆 结石。该病人无上述症状，可排除此病。溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有 腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对 诊断有帮助。右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧 烈绞痛，疼痛向

9、会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形 方向压痛（+）。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X 线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明 显改变。与阑尾炎可鉴别 3、 患者转移性右下腹疼痛1天，白细胞16.83X1O9/L,中性粒细胞88.11%。 麦氏点压痛明显。患者有手术适应症，无手术禁忌症，应立即在硬膜外麻醉下行 阑尾切除术，向患者及家属交待手术相关事宜，做术前准备。 4、患者右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热， 恶心，中医辨证为肠痈 湿热内蕴型，以清热利湿解毒为治则，予以中药制剂双 黄连静滴。白细胞

10、16.83X 109/L,中性粒细胞88.11%，有明确抗生素使用指针， 使用头抱咪唑3.0g静滴。 遵嘱执行。 住院医师： 主治医师： 2011-04-0916: 20 患者右下腹疼痛，伴恶心，查：体温 392C，麦氏点压痛明显。检查胸透正 常，心电图正常，出、凝血时间轻度改变，无临床意义。遵上级医师查房后指示， 向患者及家属交待病情，家属表示同意手术治疗，签知情同意书一份，术前同意 书一份，各项手术准备已毕，待手术。 住院医师： 时间：年 月日地点： 参加人员： 姓名：性别：年龄： 术前诊断：中医诊断：肠痈湿热内蕴 西医诊断：急性阑尾炎 诊断依据：转移性右下腹痛1天。查体：腹平坦，未见胃肠

11、型及蠕动波， 肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+）， 轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。血常规：白细胞16.83X 109/l,中 性粒细胞88.11%。符合急性阑尾炎的临床表现。 拟行手术：阑尾切除术 拟行麻醉：硬膜外麻醉 术前准备：1:完善相关检查。 2:禁食。 3:术前针。_ 术中、术后可能发生的意外：详见手术同意书。 防范措施： 科室讨论意见： *住院医师： 门诊号： 科室：床号: 住院号： 手术病例术前讨论记录 手术病例术前讨论记录（续页）门诊号： 科室：床号：住院号： *住院医师： *住院医师： *主治医师： *主任医师： 记录者签名：科主

12、任签名：记录日期：年月日时 术 前 小 结 患者姓名：张宝红 性别：女年龄：38住院号：35808 室：310号: 1 简要病情（病史、体征、重要辅助检查） 因转移性右下腹疼痛1天而入院。入院时症见：右下腹部疼痛，固定 不移，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波， 肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛 （+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。血常规：白细胞 16.83X 109/L，中性粒细胞88.11%。 术前诊断及依据 术前诊断：肠痈 诊断依据： 1、转移性右下腹疼痛1天。 2、查：右下腹麦氏点压痛（+ ），反跳痛（+），轻度腹肌紧

13、张，肠鸣 音亢进。 3、血常规：白细胞16.83X 109/L，中性粒细胞88.11%。 术前讨论结果（手术指征、术前准备、术中、术后可能出现情况及对策） 本患者现右下腹疼痛，结合血常规检查可明确诊断为肠痈， 有明确的 手术指征。术前检查无手术禁忌症，术中、术后可能出现出血，副损伤等 情况已向家属交代清楚，详见手术知情同意书。术中仔细解剖，操作轻柔, 减少副损伤及并发症。 手术计划 拟行手术日期2011年 4月 9日 手术组成员：术者：陈永波助手：王志勇 拟行手术名称与术式：阑尾切除术 拟施行麻醉方法：硬膜外麻醉 审批经过 主治医生意见：同意董占宏（签字） 2011年4月9日 主任（副主任）医

14、师意见：同意 任彦鹏（签字） 2011年4月9日 科主任意见：同意 任彦鹏（签字） 记录者：陈永波 2011年4月9日 2011年4月9日 手 术 记 录 患者姓名张宝红住院号 35808310室_01床 术前诊断肠痈 术中诊断肠痈 拟行手术名称阑尾切除术 实施手术名称阑尾切除术 麻醉方法硬膜外麻醉者 手术医师陈永波 助手 阎应禄 曲军 洗手护士周艳杰 巡回护士 马丽萍 病人姿势： 皮肤火菌: 切口位置及形式： 长度： 公分 发现病理情况： 手术日期2011年4月9日开始时间： 17时30分 术毕时间： 18时00分 手术具体步骤： 硬膜外麻醉生效后，患者取仰卧位，手术野皮肤常规消毒，铺无菌巾

15、、单。 取右下腹麦氏点切口，长约6.0cm，逐层切开皮肤、皮下，腹外斜肌腱膜， 钝性分离腹内斜肌、腹横肌，切开腹膜进入腹腔。腹腔内有少量渗出，沿结肠带 找到阑尾，见阑尾长约 7.0cm,直径0.8cm,呈紫红色，腔内积脓。术中诊断： 急性阑尾炎。决定行阑尾切除术。沿阑尾分别钳夹系膜，切断、缝扎系膜，距阑 尾根部约0.3厘米切断阑尾，残端以石碳酸、酒精烧灼后，于盲肠壁约0.8厘米 行荷包缝合包埋阑尾残端。将系膜固定于荷包处。清拭腹腔，查腹腔无活动出血 点，清点器械及纱布无误，缝合皮下、皮肤，术终。 伤口缝合：（方式及缝线） 引流及包扎： 手术完毕时情况：手术经过顺利，麻醉满意。术后病人安返病房。

16、 是否送病检：阑尾经患者过目后送病理检查。 手术者/第一助手医师签字: 2011年4月9日 术后病程记录 2011-04-0918: 30 张宝红，女，38岁，今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术经过顺利， 术中出血少许，麻醉满意，术后病人安返病房。术中见：阑尾长约7.0cm,直径 0.8cm，呈紫红色，腔内积脓。手术详情，见手术记录。 明确中医临床诊断：肠痈湿热内蕴 西医临床诊断：急性阑尾炎 西医诊断依据：1、转移性右下腹痛1天。 2、查体：右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌 紧张，肠鸣音亢进。术中见：阑尾长约 7.0cm,直径0.8cm,呈紫红色，腔内积 脓。 3、血常规：白细

17、胞 16.83X 109/L，中性粒细胞 88.11%。T : 37.5C，P : 88次/分，R： 18次/分，Bp : 120/80mmHg。病人发热，考虑与腹 腔感染有关。 治疗：术后给予一级护理，禁食水、补液、消炎。头抱咪唑3.0g，双黄连 3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。 住院医师： 2011-04-1008： 30主治医师查房 今日董占宏主治医师查房，患者为术后第 1日，患者无发热，切口疼痛轻， 切口敷料无渗血，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。董占宏主治医师查房后指示：病 人为急性阑尾炎术后，未排气，排便，腹痛明显减轻。体温：374C。建议复查 血、尿常规、肝功、胸透及心电

18、图。术后加强抗感染治疗，预防切口感染。嘱病 人适当下地活动，防止肠粘连。 遵嘱执行。 住院医师： 主治医师： 2011-04-1008： 40 患者术后第1天，未排气，排便，腹痛明显减轻。体温：37.4C。舌质淡红， 苔薄黄，脉弦滑。腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。患者仍未排气，继续禁 食。病人不同意再查血、尿常规、肝功、胸透及心电图。护理级别改为二级。（中 医护理适宜技术）。继续消炎治疗。 住院医师： 2011-04-1108： 30 副主任医师查房 今日任彦鹏副主任医师查房后指示：病人阑尾术后 2天，已排气、排便，嘱 进半流食，不发热，切口疼痛轻，切口敷料无渗血，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑

19、。 同意目前治疗，预防切口感染。嘱病人适当下地活动，防止肠粘连。患者自诉切 口疼痛明显减轻，腹不胀，无腹痛，继续，抗炎、补液治疗。考虑使用中药方剂 通腑泻热，利湿解毒排脓 方药：大黄牡丹汤和红藤煎加减 大黄10g丹皮10g桃仁12g冬瓜仁30g芒硝冲兑6g红藤 30g连翘15g紫花地丁 15g孚L香6g没药6g生薏苡30g败 酱草15g白花蛇舌草30g 服法：水煎服，每日一剂，每次 150ml，每日二次。 住院医师: 副主任医师: 2011-04-1108: 40 患者术后第2天，已排气、排便，进食后无不适感。轻度腹痛，不发热。查: 体温：36.4T。腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。切口换药

20、，见切口皮色正 常，无炎性渗出，清拭后更换切口敷料。继续上述治疗。 住院医师： 2011-04-14 08: 10主治医师查房 病人阑尾切除术后5天，一般状态良好，腹不痛，不发热，无明显不适感， 舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。董占宏主治医师查房指示：病人阑尾切除术后，经 消炎等治疗，现病人感觉良好，排气、排便正常，腹痛已不明显。建议复查血常 规，以指导用药。同意继续抗感染等治疗，预防切口感染，中药方剂仍遵原方， 继续服用。余未作特殊指示。 住院医师： 主治医师： 2011-04-1408: 50 患者术后第5天，已排气、排便，进食后无不适感。轻度腹痛，不发热。查: 体温：36.4T。腹软，切口处轻度压痛。肠鸣音正常。切口换药，见切口皮色正 常，无炎性渗出，清拭后更换切口敷料。复查血常规正常，停用头抱咪唑。余治 疗同前。 住院医师： 2011-04-1708: 50 主治医师查房 病人阑尾切除术后8天，一般状态良好，腹不痛，不发热，无明显不适感， 舌质淡，苔薄白，脉弦。患者要求出院。董占宏主治医师同意病人出院，嘱病人 调节饮食，注意休息。执行上级医师指示。 住院医师： 主治医师： 2011-04-17 09: 00 切口拆线：见切口皮色正常，愈合良好，清拭后，拆除皮肤缝线，更换切口 敷料。病人术后经禁食、补液、消炎、切