2021年两定机构考核管理办法

1、精选word文档 下载可编辑两定机构考核管理办法威宁县基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核办法根据毕节市定点机构协议及其相关配套文件，结合我县近年来对定点医疗机构、定点零售药店（以下统称两定单位）管理的实际情况，修改制定本办法。一、考核目的为切实保障本县职工的基本医疗需求，加强对两定单位的管理，规范医疗服务行为，合理使用医疗保险基金，有效地控制医疗费用，促进两定单位健康、稳定地发展。二、考核内容与方法年度考核分日常检查和年终考核两部分，总分为100分。其中日常检查占60分，年终考核占40分。（检查考核具体内容和分值见附表）1、医疗待遇稽查大队根据两定单位日常检查内容评分表，负责对两定单位

2、的日常检查。日常检查以专项检查与普查相结合，每年对两定单位的检查不得少于4次，抽查门诊处方不少于总量的10%，抽查出院病历的不少于总量的5%.每项检查扣分分值不超过本项扣分上限。2、医疗待遇稽查大队根据两定单位年终考核内容评分表，负责组织两定医疗机构和两定零售药店进行年终考核，并根据日常检查和年终考核情况确定年度考核总评分。三、考核评分标准1、年度总评分在90分及以上的，年终最后一次结算时完全结算所有费用，并对其中管理规范，服务信誉好，合理控制医疗费用的先进两定单位予以表彰。2、年度总评分在90分以下80分及以上的，每低1分在年终最后一次结算时扣减500元费用。3、总评分在80分以下70分及以

3、上的，除年终结算时扣1万元外，对该两定单位暂停两定资格，限期整改，并予以通报批评。4、总评分低于70分的，除除年终结算时扣2万元外，并根据有关管理办法取消该单位两定资格。5、连续两年90分以上的两定单位，第三年医疗保险管理服务中无违规行为的，年终考核免检，并继续保留先进一年。6、两定单位在日常工作中严格管理，主动查处严重违规行为的，经核实在年度总评分中酌情予以奖励加分。7、在平时或年终检查考核中查实两定单位有以下严重违规行为的，扣除年度考核总评分的30分，并取消医疗保险两定资格。（1）弄虚作假，伪造涂改门诊、住院病历，骗取医疗保险基金的；（2）以药易药，以药易物的；（3）使用假冒伪劣药品的；（

4、4）采用不正当手段弄虚作假划卡结付的；（5）为未取得两定资格的医疗机构或药店提供划卡服务的；（6）私自将科室、诊室、药店柜台承包并提供划卡结付的；（7）被卫生、药监部门注销或吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证。（8）其他严重违法违规行为的。8、定点医院发生下列行为之一被查实的，按有关规定进行处罚，并由人力资源和社会保障部门予以警告，限期整改，年终考核时扣除15分。(1)不执行政府集中采购中标药品及医用耗材价格的；(2)处方超量现象严重或为参保人员突击医疗消费的；(3)医保药品库管理混乱且进、销、存数量不符的；(4)定点医疗机构名义进行经营性广告宣传的；(5)药房或药库内发现假冒、伪劣、过期

5、、失效药品的；(6)未认真查验医疗保险就医凭证，发生冒名就诊、住院的；(7)私自将医保专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的；(8)通过不正当药品促销手段，获取医保药品回扣被查实的；(9)将科(诊)室出租、并为承租科(诊)室或分支机构提供ic划卡服务的；(10)分解住院、转嫁住院、挂名住院的；(11)将自费或部分自费的检查、治疗、材料费用列入医保范围结付的；（12）将非医保基金支付的病种列入医保报销范围的；（14）药房及药库内有药准（消）字号以外的商品的；（15）当年被卫生、物价、药监等相关行政部门处罚超过两次的（16）医保药品备药率（医保药品占药品比例）低于50%的。9、定点药店存在日用化

6、妆品等非药品类商品的，视情节予以扣除5至15分。10、两定机构存在以下违规行为酌情予以扣1至5分。（1）着装不规范；（2）药品未分区分类或分区分类凌乱；（3）处方药无处方；（4）未按照相关要求缴纳相关保险；（5）药品未明码标价的；（6）内部管理制度欠缺的；（7）与职工未签订劳动合同和未进行劳动用工备案的；（8）从业人员未有健康证明的；（10）其他违规行为。201*年1月29日扩展阅读两定机构考核标准附表一衢州市区基本医疗保险定点医疗机构考核标准项目考核内容1、建立由分管领导和相关人员组成的医疗保险管理组织，明确分工，落实职责，并配备专人具体负责医疗保险管理工作。院内各项医疗保险管理制度健全，相

7、关文书按规范管理。2、建立协议医师制度，积极配合医保经办机构对医疗服务和费用的管理、监督、审核，及时、完整、准确提供需要查阅、复印的医疗档案和有关资料。2分（b）根据医疗费用监督审核过程的医疗配合情况。2分（a）听取医院介绍，查阅有关记录，访问分管人员，查看有关文件资料。分值考核方法扣分标准未建立组织扣1分，无明确分工、职责未落实扣0.5分，无专人负责扣0.5分。管理制度不健全的扣0.5分，文件资料管理不规范的扣0.5分。未配合实施协议医师制度扣0.5分，医保检查未提供所需资料1次扣1分，不积极配合检查监督的1次扣1分。结算管理不符合规定的扣3、做好医疗保险门诊、特殊病种1-2分。报表上报不及

8、时准2分（b）检查全年报表送审、费用结算情况。确的扣1-2分。用卡住院人员出院后超过2个工作日上传信息的1例扣1分，累计扣分。基础和住院的费用结算工作。按时登管理记、完整、准确上报医疗费用结算10分信息及有关报表，附件齐全。4、定期组织工作人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。工作人员对医保政策熟练掌握。2分（c）听取医院学习情况介绍，抽查部分医务人员对医保政策的了解情况，考试成绩占1分。未定期组织学习的扣2分，未及时传达贯彻政策的扣1分，工作人员业务不熟悉的扣1-2分,考试平均成绩在75分以下的扣1分。未开展相应宣传的扣0.5-1分。未公布电话的，不认真妥善处理投诉的扣0.5分，医保

9、就医流程、设置咨询台不符合规定的扣0.5分。5、采取多种形式宣传教育，如设置宣传栏、编印简报、宣传资料等。6、公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员的投诉。公布医保就医1分（a）1分（c）查阅有关宣传资料及墙报等资料。听取介绍，查阅有关投诉记录。实地查看医院公告、设施。流程、设置咨询台，方便参保人员就医。1、严格执行医疗保险用药管理规定。3分（b）10检查药品目录执行情况。违规1例扣0.5分。项目考核内容2、医疗保险目录的药品分值1分考核方法检查医保目录内药品备药率。扣分标准每低于上述规定标准3-5个百分点扣0.5分。备药率达到规定标准。（b）3、目录外药品费用占总药

10、品目录管理药品费用的比例符合规定标准。使用高档贵重及辅助1分（b）检查配药量情况。原则上违规1例扣0.5分。9分业务管理18分1分治疗用药符合规定标准（b）5、门急诊配药量、出院带药量按规定执行。1、严格执行医疗保险诊疗项目管理规定。2、严格执行医疗保险医3分（b）5分（b）2分检查配药量情况。每超过1个百分点扣0.5分检查配药量情况。原则上违规1例扣0.5分。医疗服务项目管理7分刷卡率2分检查诊疗项目管理情况。检查医疗服务设施范围管理情况。统计参保病人住院刷卡率检查医院收费是否符合规定。检查医院全年药品费用和总医疗费用情况。抽查部分参保人员费用，结合投诉情况。原则上违规1例扣0.5分。疗服务

11、设施管理规定。（b）参保病人住院刷卡率2分（a）7分（b）3分（b）原则上违规1例扣0.5分。刷卡率98%以上得2分，每低于1个百分点扣1分。违规收费或分解项目的1例扣0.5分。1、严格执行浙江省医疗收费标准。2、药品费用占医疗总费用的比例控制在一定范围内。超过一定范围的扣1-3分。3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在一定范围内。2分（c）超过一定范围的扣1-2分。费用控制40分4、次均住院费用、次均住院时间控制在一定范围内。25分（b）次均住院时间（共5分）统计、检查医院这两项指标情况。每超过1天扣1分；次均住院费用（共20分）超过考核标准扣3分，每超过1加扣1分。5、严格控制滥

12、用大型设备检查（包括mri,ct和彩超检查）。3分（a）统计mri,ct和彩超检查阳性率。每单项检查阳性率低于80扣1分。项目考核内容1、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并向就诊的参保人员提供费用明细清单。分值2分（a）考核方法实地查看公开价格、收费的公告或设施，听取参保人员的反映。根据群众举报或医保经办机构审核中发现的问题。根据投诉备案，调查情况。根据投诉备案，调查情况。扣分标准不能做到价格、收费公开的扣1分，医保经办机构接到投诉并查实的1例扣0.5分。住院违规经查实的1例扣4分。2、对就诊参保人员进行身份验证，5分杜绝冒名就诊和冒名住院现象。3、提供医保目录外药品、诊疗项目（

13、b）服务管理意。21分或医疗服务设施需征得参保人员同4、对就诊参保人员要求处方药外配的，应提供外配处方，并加盖有效印章。5、严格掌握医保病人的入出院标准，防止把可以门诊治疗的病人收入住院治疗；按规定填写门诊就诊记录。1、重视医疗机构信息管理系统的开发和建设，在人、财、物等方面给予必要投入。2、新政策出台或调整政策时，应及时修改程序。及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统正常2分（c）2分（b）未征得同意的，发生投诉经查实的，1例扣0.5分。未提供外配处方，发生投诉经查实的，1例扣0.5分。未严格掌握入出院标准或根据日常检查、抽10分（b）查病历及稽核备案情况。“挂床”住院、“分解”住院的

14、1例扣2分，该项扣分不设底线、扣完本项分数可加扣；未按规定填写门诊病历的1例扣0.5分。2分（a）听取医院汇报，实地查看医院信息系统。查看日常信息系统维护情况。信息系统建设不能满足医保工作需要的，扣1-2分。修改程序不及时的扣1分，排除故障不及时的扣1-2分。1分（b）信息运行。管理6分3、医疗医保服务窗口计算机操作人员应具备相应的操作技能。1分（b）检查窗口计算机人员的操作技能。窗口人员不具备相应操作技能的扣1-2分。4、确保医保数据安全完整，杜绝人为原因造成数据变动或丢失。2分（b）察看医院信息系统的记录情况。发放衢州市基本医疗保险参保人员调查表不符合规定的，扣1-2分。满意度参保人员满意

15、度测评。5分5分（a）满意率达95得5分，80%以上得4分，70%以上得3分，70%以下的得2分。注上表中（a）为年终考核项目,（b）为日常考核项目,（c）为综合考核项目。附表二衢州市区社区医疗机构考核标准考核内容1、建立由分管领导和相关人员组成的医疗保险管理组织，明确分工，落实职责，并配备专人或兼职人员具体负责医疗保险管理工作。院内各项医疗保险管理制度健全，相关文书按规范管理，建立政策学习台帐。2、建立协议医师制度，积极配合医保经办机构对医疗服务和费用的管理、监督、审核，及时、完整、准确提供需要查阅、复印的医疗档案和有关资料。3、做好医疗保险门诊、特殊病种和住院的费用结算工作。按时登记、完整

16、、准确上报医疗费用结算信息及有关报表，附件齐全。检查药品目录执行4、严格执行医疗保险用药管理规定。5、严格执行医疗保险诊疗项目管理规定。6、门急诊配药量按规定执行。10分情况，尤其是抗生素等限制性药品使用情况。5分5分检查诊疗项目管理原则上违规1例扣3情况。检查配药量情况。分。原则上违规1例扣2分。违规收费或分解项7、严格执行浙江省医疗收费标准。10分检查医院收费是否目的1例扣2分，虚符合规定。假记帐的1例扣5分。8、公布医保就医流程、设置咨询台，方便参保人员就医。分值考核方法扣分标准未建立组织扣2分，听取医院介绍，查阅5分有关记录，访问分管人员，查看有关文件资料。无明确分工、职责未落实扣1分

17、，无专人负责扣1分。管理制度不健全的扣1分，文件资料管理不规范的扣1分。未配合实施协议医根据医疗费用监督5分审核过程的医疗配合情况。师制度扣1分，3次检查未提供所需资料扣1分，不积极配合检查监督的1次扣1分。费用结算管理不符5分检查全年报表送审、合规定的扣1-2分。费用结算情况。报表上报不及时准确的扣1-2分。违规1例扣3分。5分实地查看医院公告、不符合规定的扣1-2设施。分。考核内容9、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并向就诊的参保人员提供费用明细清单。10、对就诊参保人员进行身份验证，杜绝冒名就诊现象,严格掌握适应症、出入院指针。11、重视医疗机构信息管理系统的开发和建设、严

18、格执行医保数据传输管理暂行办法，新政策出台或调整政策时，应及时修改程序。及时报告并积极排除医保信息系统故障。确保医保数据安全完整.分值考核方法实地查看公开价格、扣分标准不能做到价格、收费公开的扣3分，医保经办机构接到投诉并查实的1例扣1分。经查实的违规1例扣5分。信息系统建设不能满足医保工作需要的，扣1-2分，不按时上传信息的每次扣2分，修改程序不及时的扣1分，排除故障不及时的每次扣1分，数据不完整扣12分。5分收费的公告或设施，听取参保人员的反映。根据群众举报或医10分保经办机构审核中发现的问题。10分听取医院汇报，实地查看医院信息系统。听取医院学习情况未定期组织学习、无12、定期组织工作人

19、员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。工作人员对医保政策熟练掌握。13、采取各种形式进行宣传教育，如设置宣传栏、编印简报、宣传资料等。14、公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员的投诉。5分5分5分介绍，抽查部分医务台帐的扣2分，未及人员对医保政策的时传达贯彻政策的了解情况，考试成绩扣1分，工作人员业占2分。务不熟悉的扣2分。查阅有关宣传资料未开展相应宣传的及墙报等资料。听取介绍，查阅有关投诉记录。发放衢州市基本医扣23分。未公布电话的扣2分，不认真妥善处理投诉的扣1-2分。满意率达95得5分，80%以上得4分，70%以上得3分，70%以下的得2分。15、参保人

20、员满意度测评10分疗保险参保人员调查表附表三衢州市区基本医疗保险定点零售药店考核标准项目考核内容分值考核方法扣分标准1、配备专（兼）职管理人员，工作人员对医保政策3分熟练掌握。建立与社保机构相配套计算机系统。听取药店介绍，查阅无专人负责扣1分，有关记录，抽查部分工作人员业务不熟工作人员对医保政悉的扣1-2分。策的了解情况。2、新政策出台或调整政策时，及时修改程序。及时修改程序不及时的查看日常信息系统报告并积极排除医保信息2分扣1-2分，排除故障维护情况。系统故障，保证系统正常不及时的扣1-2分。运行。3、遵守中华人民共和国药品管理法,全面实施根据药监部门信用药品经营质量管理规会同药品监督部门5

21、分等级考核结果酬情医疗范,严格规范药品进货渠检查。扣分保险道和销售行为,确保供药基础安全有效。管理40分4、提供与费用审核相关的未提供的扣1-2；报定期查阅药店帐册资料及帐目清单、提供医表上报不及时不准记录情况，结合医保疗保险用药药品进销价5分确的扣1-2分；发现经办机构的审核情格、药品进货验收台帐等问题未及时整改的况。资料。扣1-3分。5、严格按照药品处方药与根据检查情况扣分，不定期现场检查及非处方药分类管理的要求5分未按处方要求配药抽查各种帐册。实施管理。一例扣1分6、24小时提供服务，营实地查看，根据举报业期间至少有一名药师在5分或组织突击检查进违规1例扣1分岗。行暗访等。项目考核内容分值考核方法扣分标准未及时按规定调整7、符合