机械通气的治疗进展

1、 机械通气治疗进展 北京大学人民医院呼吸内科 曹照龙 定义： 机械通气即用人工方法或机械装置的通气 以代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增 加通气量、改善换气功能、减轻呼吸功消 耗、维持呼吸功能等为目的的一切措施。 一）基本功能：1、产生呼吸驱动力；2、调节吸气 时间和吸入气量；3、完成吸气向呼气的转化；4、 呼气时间、气流和压力的调节；5、完成呼气向吸气 的转化。 二）次级功能：1、调节吸氧浓度；2、加温、加湿； 3、压力安全阀。 三）通气方式的调节和实施 四）附属功能：报警、监测、记录。 通气机的功能组成 机械通气的历史 1926年 Drinker 发明铁肺（疗效差、气道管理困难）。 195

2、8年 正压通气应用于临床。 1981年 Servo 900C, engstrom 的呼吸机开发出PSV。 1989年 美国伟康公司研制出双水平正压通气（ BiPAP)。 1992年 Zapol 提出“容积损伤” ，呼吸机相关的肺损伤 称为“气压容积伤”，故提出小潮气量通气，即 PHC ventilation 90年代以来，由于智能化和电子制造技术的发展，许多 新的通气模式应用于临床，如PAV、TGI 机械通气机的切换方式： 1、压力切换 2、容积切换 3、时间切换 4、流速切换 新型呼吸机均为以上两种或以上切换方式的结合 常用呼吸机类型（一） Drager EV-A、 Evita-、 、 Dr

3、ager Evita- 常用呼吸机类型（二） SIMENS Servo 900C /300A SIMENS Servo 900C SIMENS Servo 300A 常用呼吸机类型( 三) BEAR:1000-、 Bear 1000- 常用呼吸机类型(四) Puritant-Bennet: 7200 740 760 840 PB-840 常用呼吸机类型(四) Puritant-Bennet: 7200 常用呼吸机类型 （五） Newport 150 200 300 Newport 150 常用呼吸机类型（七） Hamilton series Galineo 、 Mozart 、 Raphal

4、Volume Controlled Ventilation Pressure Controlled Ventilation pause PIP PIP plateau plateau PIPplateau= pause Volume VentilationPressure Ventilation pause flowpressure 正压通气对机体的影响 1、对呼吸系统的影响：增加通气量、改善气体交换、减 少呼吸功。但对呼吸的压力、流速、容积曲线、气道阻 力和呼吸中枢均有不良影响。 2、对循环系统的影响：回心血量减少、心肌收缩力下降， 导致心输出量下降、低血压。 3、对消化功能的影响：胃肠道黏

5、膜上皮损伤、瘀血，腹 胀。 4、对肝肾功能的影响 机械通气的指征 机械通气不以PaCO2和PaO2的绝对值为主要考虑， 而以 PaCO2和PaO2上升和下降的速度为主，尤其是病 人出现神志障碍时，需立即上机治疗。 原则：早上机、早脱机、防止呼吸机依赖。 机械通气的适应症 1、各种原因所致的慢性呼吸衰竭加重 2、重症哮喘、ARDS、严重肺水肿的呼吸支持 3、上气道阻塞、神经肌肉疾患、安眠药中毒所致呼 吸衰竭 4、呼吸停止和全麻恢复期的呼吸支持。 机械通气的相对禁忌症 张力性气胸和纵隔气肿、肺大泡； 大咯血、食管气管瘘、严重误吸； 急性心肌梗塞合并急性呼吸衰竭。 联接方式 1、面罩或鼻罩：方便迅速

6、、无创伤；漏气、死腔大、 胃肠胀气 2、气管插管：紧急时使用，损伤小，可留管2周左右； 吸痰不方便，长期使用可致声带损伤和喉狭窄。 3、气管切开：死腔小、吸痰容易、患者可进食、可长 期使用；感染、气管狭窄、说话困难、损伤周围组织。 高容量、低压力 硅胶管 型号 7.5 8.0 8.5 Tracheostomy COPD、气管切开患者 常用通气模式选择（一） 控制呼吸：容积控制、压力控制 辅助呼吸：同步间隙指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 呼气末正压通气（PEEP） 持续气道正压通气（CPAP） 高频通气（HFV） Pressure Ventilation Volume delive

7、ry varies Inspiratory pressure constant Inspiratory flow varies Inspiratory time set by clinician tttttt a vvovolume Ventilation nVolume delivery constant nInspiratory pressure varies nInspiratory Inspiratory flow constant nInspiratory time by set flow and Vt nspiratory time determined by set flow a

8、nd Vt Volume ventilation 常用通气模式选择（二） 成比例辅助通气（PAV） 气管内吹气技术（TGI） 液体通气和部分液体通气（PLV） 俯卧位通气 反比通气（IRV） 无创通气（NIPPV） 呼吸参数的调节（一） 需根据不同病情、不同的病理生理状 态，治疗后病人的反应调整通气方式和 参数，掌握各种通气方式和参数的生理 效应和特点，尽量减少副作用。 呼吸参数的调节（二） 1、潮气量： 5-7ml/kg, 分钟通气量6-8升/分 2、呼吸频率：16-20次/分 3、呼吸比：1.5-2.5/1 4 、吸气压力：20-30cmH2O 5、吸气流速和波型选择 6、吸氧浓度 7、P

9、EEP的调节 8、报警限的设置 9、自主呼吸和呼吸机的协调 机械通气患者的监测（一） 临床观察：神志、自主呼吸、胸廓运动、心率、血压、 口唇和甲床紫绀、球结膜水肿、两肺呼 吸音。 通气功能监测：潮气量、分钟通气量、VD/VT、气道 （床旁肺功能）阻力、胸肺顺应性、呼吸功、最大吸 气压。 机械通气患者的监测（二） 气体交换功能监测： PaO2 SaO2 CaO2 PA-aO2 PaCO2 潮气末CO2分压 (PetCO2）和浓度 氧合指数（PaO2/FiO2） 血气分析：刚上机时，需2-4小时测一次，以后每天 测1-2次。上机的目的只求PH达到正常，PaCO2 PaO2维持在60-70mmHg即

10、可。 每天监测血尿常规、生化 、电解质，必要时监测 便潜血、胃内引流物潜血。 机械通气患者的监测（四） 机械通气机的撤离（一） 呼吸机撤离指征： 1、神志清楚、循环稳定、营养状况改善、感染控制。 2、自主呼吸增强、出现人机对抗、咳嗽有力。 3、血气在一段时间内稳定。 4、酸碱失衡和电解质紊乱得到纠正。 5、各重要脏器功能的维持和改善。 6、向病人讲明撤机的目的和要求，病人能够予以配 合。 机械通气机的撤离（二） 呼吸机撤离方法： 1、T型管撤机技术 2、CPAP 3、SIMV 4、PSV 5、SIMV+PSV 6、MMV 机械通气的并发症（一） 1、与气管插管、气管切开有关的并发症 插管损伤、

11、导管过深、导管脱出、皮下纵隔气肿 2、机械通气直接引起的并发症 通气不足或过度、气压容积伤、低血压休克、胃肠胀气 肺不张。 3、肺内感染（VAP） 吸痰、暴露在空气中、使用H2受体拮抗剂、使用类固 醇激素。 Closed-System Endotracheal Suctioning Catheter part of ventilator circuit Maintains ventilator support Sheathed catheter prevents contamination May save money May be used up to one week 机械通气的并发症（二

12、） 机械通气相关性肺损伤（VALI） Ventilator Associated Lung Injury 发生率4-15%，主要表现为： 1、肺泡外气体：包括肺间质、纵隔、皮下气肿、气 胸、气腹。 2、弥漫性肺实质损伤：包括肺泡上皮和血管内皮损 伤、水肿、出血、肺透明膜形成、炎细胞浸润、肺泡 不张。 机械通气的并发症（三） 根据发生机制可将VALI分四类：气压伤、容积伤、萎陷伤 和生物伤。 文献认为，气道压本身与VALI没有关系，而通气容量则 是引起VALI的主要原因。理由是：1、号手吹号时气道压 高达150cmH2O而无肺损伤；2、动物实验中束缚胸腹限制 肺膨胀，气道峰压增加并不增加肺损伤；

13、3、以负压作高 容量通气导致的肺水肿与同等容量的正压通气相当，甚至 更加严重；4、潮气量（VT）与VALI之间存在量-效关系。 机械通气的并发症的防治（一） 肺泡运动可理解为一种曲线运动，主要有两个力：一个 是使肺泡向外的扩张力，另一个是与扩张力方向垂直的 切变力。 VALI是扩张力和切变力相互作用的结果，如ARDS的肺 损伤在低容积时主要是切变力，在高容积时主要是扩张 力。 机械通气的并发症的防治（二） 根据静态P-V曲线，设置适当的PEEP（略高于低拐点，一 般在15 cmH2O左右） 设置PEEP应注意：1、临床所测定的P-V曲线为动态的但 在充分的肌松情况下，与静态P-V曲线有良好相关

14、性。 2、P-V曲线与气道、肺有关，还与患者胸腹部的顺应性有 关，仅根据P-V曲线确定的PEEP可能不妥，最好测患者的 食道内压，再求得跨肺压。 机械通气的并发症的防治（三） 小潮气量 5-7ml/kg 气道压力释放通气（APRV）靠预设的周期性PEEP 释放来提供部分通气支持；可降低气道峰压和气压 伤危险，增加潮气量和每分通气量。 成比例辅助通气（PAV） 允许性高碳酸血症（PHC） 机械通气患者的营养支持 机械通气患者处于应激状态，基础代谢增加，脂肪 氧化、糖原异生和蛋白质分解明显增强。 营养不良对患者的危害：呼吸肌疲劳、呼吸中枢驱动 性下降、肺内感染、肺水肿、肺表面活性物质减少。 评价营

15、养不良的指标 处理：35-42千卡/公斤，先胃肠外，后胃肠内。 无创通气（无创通气（non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV） n通过鼻面罩或口鼻面罩等界面将呼吸机通过鼻面罩或口鼻面罩等界面将呼吸机 与病人进行使用，而不需要进行气管插管与病人进行使用，而不需要进行气管插管 或气管切开或气管切开 n现在临床常用的现在临床常用的NIPPV包括包括 BiPAP (bi-level positive airway pressure) CPAP (continuous positive airway pressure) BiPAP 优点优点 n减

16、少气管插管率及其合并症减少气管插管率及其合并症 n降低病死率降低病死率 n增加舒适度增加舒适度 n操作简单操作简单 缺点缺点 n人机配合人机配合 n漏气漏气 无创通气的适应证无创通气的适应证 l l治疗治疗急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 , COPD ,危重哮危重哮 喘喘,ARDS,心源性肺水肿。心源性肺水肿。 l l 康复治疗康复治疗, COPD等缓解期患者等缓解期患者,神经肌神经肌 肉疾病肉疾病,睡眠呼吸暂停等。睡眠呼吸暂停等。 l l 预防呼吸衰竭预防呼吸衰竭 上腹部手术的患者肺功上腹部手术的患者肺功 能差能差,高龄高龄,肥胖肥胖,可术前适应可术前适应,术后支持术后支持,避免避免 呼衰发生。呼

17、衰发生。 无创通气的禁忌证无创通气的禁忌证 n 吸气压吸气压30cmH2O n 短时间使用，病情继续恶化短时间使用，病情继续恶化 n 分泌物多、打嗝、恶心、呕吐、严重腹胀分泌物多、打嗝、恶心、呕吐、严重腹胀 n 经多方调节，人机配合不良经多方调节，人机配合不良 n 面部畸形或手术面部畸形或手术 n 上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘 n 易误吸性疾病（脑血管疾病）易误吸性疾病（脑血管疾病） 鼻面罩和口鼻面罩（一）鼻面罩和口鼻面罩（一） 鼻面罩鼻面罩 鼻面罩和口鼻面罩（二）鼻面罩和口鼻面罩（二） n口鼻面罩口鼻面罩 鼻面罩和口鼻面罩的优缺点比较鼻面罩和口鼻面罩的优缺点比

18、较 口鼻面罩口鼻面罩鼻面罩鼻面罩 口腔漏气和张口呼吸口腔漏气和张口呼吸+- 气道压力气道压力+- 牙齿状态影响牙齿状态影响+- 死腔死腔-+ 交流交流-+ 进食、进水进食、进水-+ 咯痰咯痰-+ 误吸和吞咽气体误吸和吞咽气体-+ 幽闭恐惧症幽闭恐惧症-+ 舒适性舒适性-+ 几种常用的几种常用的BiPAP呼吸机呼吸机 n吸呼转换的模式吸呼转换的模式 n触发灵敏度触发灵敏度 n吸气和呼气压力范围吸气和呼气压力范围 操作顺序操作顺序(一一) 带上面罩，接上呼吸机带上面罩，接上呼吸机 戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量2- 5L/min），将系带固定面罩，处于舒适位置。）

19、，将系带固定面罩，处于舒适位置。 开开Bi-PAP呼吸机（呼吸机（S或或S/T）。调吸气压）。调吸气压 （IPAP）至）至8cmH2O，PEEP 2 cmH2O。 将呼吸机管道接上面罩。将呼吸机管道接上面罩。 调系带拉力，使面罩刚不漏气为止。调系带拉力，使面罩刚不漏气为止。 佩带鼻面罩佩带鼻面罩 使用下颌托防止经口漏气使用下颌托防止经口漏气 佩带口鼻面罩佩带口鼻面罩 调节各参数至适合患者的病理生理调节各参数至适合患者的病理生理 呼吸频率（呼吸频率（f）、）、IPAP、 PEEP和吸呼比和吸呼比 调节吸氧流量或吸氧浓度（调节吸氧流量或吸氧浓度（FiO2），至脉氧），至脉氧 仪饱和度（仪饱和度（SPO2）达）达90-95%。 监测监测f、节律、节律、IPAP、VT、PEEP和和SPO2， ， 稳定稳定20分钟后抽动脉血气分析，再调各种参分钟后抽动脉血气分析，再调各种参 数。数。 n漏气漏气 ：同步性差，延迟吸气向呼气切换同步性差，延迟吸气向呼气切换 VT,舒适度舒适度，依从性，依从性 n鼻面部损伤：材料，鼻面部损伤：材料，IPAP 40cmH2O n胃胀气：胃胀气：IPAP30cmH2O、不自主吞、不自主吞 咽、昏迷咽、昏迷 n吸入性肺炎：主要见于口鼻