乳腺癌内分泌治疗的药物选择和时机掌握

1、乳腺癌内分泌治疗的乳腺癌内分泌治疗的 药物选择与时机掌握药物选择与时机掌握 福建省肿瘤医院福建省肿瘤医院 陈陈 强强 乳腺癌内分泌治疗的主要手段 p 雌激素受体调节剂雌激素受体调节剂 p 芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂 p 卵巢去势卵巢去势 p经验医学-循证医学 p欧洲瑞士的st.gallen乳腺癌会议 、美国 圣安东尼奥乳腺癌会议、asco p美国国家癌症综合网(nccn)治疗指南。 p乳腺癌临床实践指南（中国版） 乳腺癌内分泌治疗的药物选择与时机掌握乳腺癌内分泌治疗的药物选择与时机掌握 应考虑的因素应考虑的因素 p病期：早期病期：早期治愈治愈(新辅助治疗新辅助治疗,术后辅助治疗术后辅助治疗)

2、 晚期晚期解救解救 p月经状况：绝经前月经状况：绝经前/后后 per/pr状况状况 pher2状况状况 p应用方式：初始全程，中途换药，后期扩展应用方式：初始全程，中途换药，后期扩展 内分泌治疗类型及目的内分泌治疗类型及目的 p新辅助治疗新辅助治疗-术前，提高保乳率或降期术前，提高保乳率或降期. p辅助治疗辅助治疗-术后，争取治愈术后，争取治愈 p局部复发和局部复发和期乳腺癌的治疗期乳腺癌的治疗-延长生存期，提高生活质延长生存期，提高生活质 量量 乳腺癌新辅助内分泌治疗乳腺癌新辅助内分泌治疗 krainick-strobelkrainick-strobel等报道了一项等报道了一项ii/ ii/

3、 iiiiii期临床试验的结果，探索期临床试验的结果，探索来曲唑来曲唑作为新作为新 辅助内分泌治疗的疗效。辅助内分泌治疗的疗效。 共入组共入组3232例例, ,分期分期t2n0m0 t2n0m0 的绝经后的绝经后 er/prer/pr阳性的乳腺癌患者，连续口服阳性的乳腺癌患者，连续口服let let 2.5mg qd2.5mg qd4 48 8个月个月. . 目的目的: :探索肿瘤缩小达到保乳手术要求探索肿瘤缩小达到保乳手术要求 所需要的新辅助内分泌治疗的时间。所需要的新辅助内分泌治疗的时间。 乳腺癌新辅助内分泌治疗乳腺癌新辅助内分泌治疗 结果结果: :在在2929例意向治疗人群中例意向治疗人

4、群中( (口服口服 let4let4个月个月) )，超过，超过50%50%的患者在使用的患者在使用来曲来曲 唑唑新辅助治疗新辅助治疗4 4个月后可达到保乳手术要个月后可达到保乳手术要 求。但在某些患者中，使用求。但在某些患者中，使用letlet达达8 8个月可个月可 使肿瘤缩小更多，所以使肿瘤缩小更多，所以letlet在新辅助治疗在新辅助治疗 中的最佳使用时限仍未明确。中的最佳使用时限仍未明确。 提示提示: :来曲唑来曲唑可作为绝经后可作为绝经后er/prer/pr阳性的阳性的 局部晚期乳腺癌患者新辅助治疗的选择。局部晚期乳腺癌患者新辅助治疗的选择。 20052005年，年，ebctcgebc

5、tcg对对19851985年年20002000年年194194个个 有关早期乳腺癌辅助化疗和内分泌治疗的有关早期乳腺癌辅助化疗和内分泌治疗的 随机临床试验回顾性分析随机临床试验回顾性分析结果如下：结果如下： erer阳性阳性患者服用患者服用tamtam5 5年年，乳腺癌的乳腺癌的 年死亡率下降年死亡率下降31%31%。在随访的第。在随访的第1515年仍能年仍能 观察到观察到5 5年年tamtam辅助治疗获益，并提示随访辅助治疗获益，并提示随访 第第1515年累计减少的死亡率为第年累计减少的死亡率为第5 5年的年的2 2倍。倍。 乳腺癌术后辅助内分泌治疗乳腺癌术后辅助内分泌治疗 可以肯定：可以肯

6、定：5 5年年tamtam的治疗疗效明显优于的治疗疗效明显优于1 12 2 年年tamtam治疗治疗( (复发率复发率p0.00001p 2000020000例，例， 其结果可以更好的解答其结果可以更好的解答tam tam 的最佳使用时的最佳使用时 限。限。 三苯氧胺是早期乳腺癌术后辅助治疗最常用内分泌治疗药物。三苯氧胺是早期乳腺癌术后辅助治疗最常用内分泌治疗药物。 目前关于三苯氧胺在乳腺癌辅助治疗中应用基本共识有目前关于三苯氧胺在乳腺癌辅助治疗中应用基本共识有: 1.辅助内分泌治疗的决定因素为激素受体（辅助内分泌治疗的决定因素为激素受体（er/pr）状况，）状况， er阳性的效果最好，部分阳

7、性的效果最好，部分er阴性阴性pr阳性的患者也可以使用阳性的患者也可以使用 三苯氧胺。三苯氧胺。 2.三苯氧胺合适的服药时间为三苯氧胺合适的服药时间为5年，再延长用药时间不能提高年，再延长用药时间不能提高 疗效。疗效。 3.三苯氧胺的疗效与患者年龄关系不大，绝经前后都可以使三苯氧胺的疗效与患者年龄关系不大，绝经前后都可以使 用。用。 4.服用三苯氧胺能显著降低对侧乳腺癌的发生，但只能预防服用三苯氧胺能显著降低对侧乳腺癌的发生，但只能预防 那些雌激素受体阳性的乳腺癌发生。那些雌激素受体阳性的乳腺癌发生。 5.长期服用三苯氧胺会增加子宫内膜癌的发生风险。长期服用三苯氧胺会增加子宫内膜癌的发生风险。

8、 6.er阳性的患者化疗后加三苯氧胺，比单用化疗和单用三苯阳性的患者化疗后加三苯氧胺，比单用化疗和单用三苯 氧胺效果都好，而且化疗后序贯合用三苯氧胺的效果优于同氧胺效果都好，而且化疗后序贯合用三苯氧胺的效果优于同 时合用。时合用。 2008年美国年美国nccn指南推荐对绝经前激素受指南推荐对绝经前激素受 体阳性乳腺癌术后辅助内分泌治疗：体阳性乳腺癌术后辅助内分泌治疗： p先用先用tam 治疗治疗2-3年，如绝经后可改用第三年，如绝经后可改用第三 代代ais； p如如tam治疗治疗2-3年未绝经可继续用至年未绝经可继续用至5年，年， 如如5年后进入绝经期，再用年后进入绝经期，再用5年第三代年第三

9、代ais作作 为后续强化治疗；为后续强化治疗； p如如tam治疗治疗5年后仍未绝经，则不再继续内年后仍未绝经，则不再继续内 分泌治疗。分泌治疗。 绝经后早期乳腺的辅助治疗绝经后早期乳腺的辅助治疗 pcoatescoates等报道了等报道了big 1-98big 1-98试验随访试验随访5151个个 月的结果，该试验比较了月的结果，该试验比较了来曲唑来曲唑与与tamtam 在激素敏感性绝经后早期乳腺癌辅助内在激素敏感性绝经后早期乳腺癌辅助内 分泌治疗中的作用，包括三组共分泌治疗中的作用，包括三组共49224922例例 患者患者( (其中其中657575岁岁295295例例) )，dfsdfs为主

10、要观察为主要观察 终点。终点。 绝经后早期乳腺的辅助治疗绝经后早期乳腺的辅助治疗 p结果显示：与结果显示：与tam tam 组相比，组相比，来曲唑来曲唑组显组显 著提高了著提高了dfsdfs，而骨折发生率则高于，而骨折发生率则高于tamtam 组，但各个年龄组间的差异无统计学意组，但各个年龄组间的差异无统计学意 义。在义。在7575岁组中，岁组中，3 35 5级的非骨折不良级的非骨折不良 事件的反生率高于事件的反生率高于tamtam组组(p=0.002)(p=0.002)，但，但 心血管血栓栓塞的发生率间的差异无统心血管血栓栓塞的发生率间的差异无统 计学意义。计学意义。 晚期乳腺癌的内分泌治疗

11、晚期乳腺癌的内分泌治疗 p对于未接受过内分泌治疗的转移性乳腺癌对于未接受过内分泌治疗的转移性乳腺癌 患者，在一线内分泌治疗中，患者，在一线内分泌治疗中，阿那曲唑阿那曲唑是是 首先被证实疗效优于首先被证实疗效优于tamtam的第三代的第三代aisais。使。使 用甾体类第三代用甾体类第三代aisais治疗后出现乳腺癌进治疗后出现乳腺癌进 展的患者，改用非甾体类第三代展的患者，改用非甾体类第三代aisais有临有临 床益处。床益处。 p临床数据还显示，即使在多种其他内分泌临床数据还显示，即使在多种其他内分泌 治疗失败后，治疗失败后，ana ana 也可能有益处。也可能有益处。 乳腺癌内分泌治疗的药

12、物选择与时机掌握乳腺癌内分泌治疗的药物选择与时机掌握 应考虑的因素应考虑的因素 p病期：早期病期：早期治愈治愈(新辅助治疗新辅助治疗,术后辅助治疗术后辅助治疗) 晚期晚期解救解救 p月经状况：绝经前月经状况：绝经前/后后 per/pr状况状况 pher2状况状况 p应用方式：初始全程，中途换药，后期扩展应用方式：初始全程，中途换药，后期扩展 应用应用aisais的患者必须是绝经后妇女。的患者必须是绝经后妇女。 绝绝经一般是指月经的永久性终止，经一般是指月经的永久性终止， 提示卵巢合成的雌激素持续性减少。提示卵巢合成的雌激素持续性减少。 符合以下任一条可判定为绝经状态：符合以下任一条可判定为绝经

13、状态： 双侧卵巢切除术后。双侧卵巢切除术后。 年龄年龄6060岁岁。 年龄年龄6060岁，自然停经岁，自然停经1212个月，在该时段个月，在该时段 内未接受化疗或三苯氧胺或托瑞米芬治疗或内未接受化疗或三苯氧胺或托瑞米芬治疗或 卵巢去势的情况下，卵泡刺激素卵巢去势的情况下，卵泡刺激素(fsh)(fsh)及雌二及雌二 醇醇(e2)(e2)水平均在绝经后范围内。水平均在绝经后范围内。 如果接受过三苯氧胺或托瑞米芬治疗，年龄如果接受过三苯氧胺或托瑞米芬治疗，年龄 605mm)的患者，的患者， 其中有其中有50的子宫内膜转变为正常的子宫内膜转变为正常 p可显著延长骨折差异的出现可显著延长骨折差异的出现

14、coombes et al. j clin oncol. 2006;24(18s):933s. abstract lba527 the intergroup exemestane study (ies) group. lancet. 2007 feb 17;369(9561):559-70. 骨折发生 p依西美坦导致骨折发生率与他莫昔芬比，依西美坦导致骨折发生率与他莫昔芬比， 在内分泌治疗在内分泌治疗7年后才发生显著差异年后才发生显著差异 coombes et al. j clin oncol. 2006;24(18s):933s. abstract lba527 the intergroup

15、 exemestane study (ies) group. lancet. 2007 feb 17;369(9561):559-70. ais switch方案小结 pies031研究显示，依西美坦研究显示，依西美坦 switch方案显著提高方案显著提高dfs和和os； 荟萃分析显示阿那曲唑荟萃分析显示阿那曲唑switch 方案能提高方案能提高dfs和和os pswitch方案具有良好的安全性方案具有良好的安全性 p对低危至中危患者，对低危至中危患者，switch方方 案是很好的选择案是很好的选择 ais extended方案临床研究 ais研究设计研究设计病例总数病例总数 中位随中位随 访

16、访 (月月) ma17来曲唑来曲唑他莫昔芬他莫昔芬5年序贯年序贯 +来来 曲唑曲唑5年年vs 他莫昔芬他莫昔芬5 年序贯年序贯+安慰剂安慰剂 518729 nsabp b-33 依西美依西美 坦坦 他莫昔芬他莫昔芬5年序贯年序贯+依依 西美坦西美坦5年年vs 他莫昔芬他莫昔芬 5年序贯年序贯+安慰剂安慰剂 1598/30 00 30 abcsg 6a 阿那曲阿那曲 唑唑 他莫昔芬他莫昔芬氨鲁米特氨鲁米特5 年年 vs 他莫昔芬他莫昔芬氨鲁氨鲁 米特米特5年序贯年序贯+阿那曲阿那曲 唑唑3年年 85660 * ma17结果公布后，nsabp数据监察委员会决定中止b-33继续招募患者并揭 盲，此时

17、共招募53%病例，揭盲后安慰剂组有44%的患者改服依西美坦 ais extended方案小结 pma17、b-33、 abcsg 6a研研 究显示，究显示，extended方案能显著方案能显著 降低患者复发风险降低患者复发风险 pextended方案的安全性良好方案的安全性良好 switch方案可能更适合我国国情 p在我国，对于低危在我国，对于低危/中危的激素受体阳性中危的激素受体阳性 早期乳腺癌患者，早期乳腺癌患者，swtich方案可能是更方案可能是更 好的选择好的选择 我国乳腺癌发病的流行病学特点：发我国乳腺癌发病的流行病学特点：发 病年龄轻病年龄轻 经济状况经济状况 他莫昔芬的疗效、骨保

18、护和心血管保他莫昔芬的疗效、骨保护和心血管保 护作用护作用 2007年 st gallen 共识 绝经后患者的内分泌治疗，芳香化酶抑制剂的应用绝经后患者的内分泌治疗，芳香化酶抑制剂的应用 p在芳香化酶抑制剂的应用策略方面，委员会在芳香化酶抑制剂的应用策略方面，委员会明确倾向明确倾向于他莫昔于他莫昔 芬治疗芬治疗 2-3年后换用芳香化酶抑制剂，年后换用芳香化酶抑制剂，少数人少数人同时支持起始就同时支持起始就 使用芳香化酶抑制剂，使用芳香化酶抑制剂，几乎没有人几乎没有人倾向于他莫昔芬治疗倾向于他莫昔芬治疗 5年后年后 换用芳香化酶抑制剂的策略。换用芳香化酶抑制剂的策略。 p 对于已经完成对于已经完成 5年他莫昔芬治疗的病人，大部分委员支持在淋年