[临床医学]脑静脉和静脉窦血栓形成新进展

1、2021-5-101 脑静脉和静脉窦血栓形成新进展 advance on cerebral venous and sinus thrombosis(cvst) 2021-5-102 前 言 agostoni e, aliprandi a, longoni m.cerebral venous thrombosis. expert rev neurother. 2009;9(4):553-564. 2021-5-103 脑静脉和静脉窦血栓形成(cvst) 脑静脉系统解剖 病理 病因及流行病学调查 临床表现 影像学诊断 治疗及预后 2021-5-104 2021-5-105 大脑静脉系统的解剖图解

2、1上矢状窦 2下矢状寞 3直寞 4窦汇 5横窦 6乙状窦 7枕窦 8大脑大静脉 9基底静脉(basal vein of rosenthal) 10大脑内静脉 11隔静脉 12丘纹静脉 13大脑上吻合静脉(vein of labbe) 14大脑中浅静脉 15trolard 静脉(大脑中静脉与上矢状间的大吻合支) 16海绵窦 17斜坡静脉丛 18岩上空 19岩下窦 20. 蝶顶窦 2021-5-106 the superior sagittal sinus (green), inferior sagittal sinus (light blue), straight sinus (dark pur

3、ple), confluence of the sinuses (orange), transverse sinuses (dark blue), sigmoid sinuses (yellow). frontopolar veins1, anterior frontal veins 2, posterior frontal veins3 anterior parietal veins 5 trolard vein 4; superficial middle cerebral vein 6, the labbe vein 7. 2021-5-107 2021-5-108 1上矢状窦 2下矢状寞

4、 3直寞 4窦汇 5横窦 6乙状窦 7枕窦 8大脑大静脉 9基底静脉(basal vein of rosenthal) 10大脑内静脉 11隔静脉 12丘纹静脉 13 大脑上吻合静脉(vein of labbe) 14大脑中浅静脉 15trolard 静脉(大脑中静脉与上矢状间的大吻合支) 16海绵窦 17斜坡静脉丛 18岩上空 19岩下窦 20. 蝶顶窦 2021-5-109 2021-5-1010 脑静脉和静脉窦血栓形成(cvst) 脑静脉系统解剖 病理 病因及流行病学调查 发病机制 临床表现 影像学诊断 治疗及预后 2021-5-1011 2021-5-1012 脑静脉系统解剖 病理 病

5、因及流行病学调查 临床表现 影像学诊断 治疗及预后 脑静脉和静脉窦血栓形成(cvst) 2021-5-1013 主要脑静脉系统血栓的发生率 横窦血栓形成 86 上矢状窦血栓形成 62 直窦血栓形成 18 脑浅部静脉血栓形成 17 颈内静脉血栓形成 12 galen静脉及脑内静脉血栓形 成 11 stam j. thrombosis of the cerebral veins and sinuses. n engl j med. 2005;352(17):1791-1798. 2021-5-1014 病 因 cvst是在19世纪初被首先诊断的，当时及以后相当长的一段时间认为是 一种感染性疾病，主

6、要累及上矢状窦。在过去的20多年中，人们对cvst有了 新认识，现在并不认为它是因脓毒血症引起的脑静脉系统血栓，多种疾病都 可引起cvst或成为cvst的促发因素（3） 1.先天性因素：先天性因素：包括凝血酶缺乏症、蛋白和蛋白缺乏症、包括凝血酶缺乏症、蛋白和蛋白缺乏症、leiden v因子突因子突 变、血栓素基因突变等。变、血栓素基因突变等。 2. 感染性因素：感染性因素：耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎、脑脓肿及全身感染等。耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎、脑脓肿及全身感染等。 3.免疫性疾病免疫性疾病：系统性红斑狼疮、：系统性红斑狼疮、wegeners肉芽肿，肉状瘤病和肉芽肿，肉状瘤病和behce

7、ts病、病、 溃疡性结肠炎和克隆病等。溃疡性结肠炎和克隆病等。 4.获得性易形成血栓状态获得性易形成血栓状态：包括肾病综合征、抗磷脂抗体综合征、高同型半胱：包括肾病综合征、抗磷脂抗体综合征、高同型半胱 氨酸血症、妊娠和产褥期。氨酸血症、妊娠和产褥期。 1.saadatnia m, et al. cerebral venous sinus thrombosis risk factors. int j stroke. 2009;4(2):111-123. 2.jukic i, et j thromb thrombolysis. 2007;24(1):77-80. 3.selvi a, et al.

8、cerebral venous thrombosis in a patient with sarcoidosis. intern med. 2009;48(9):723-725. 2021-5-1015 病 因 5. 血液疾病血液疾病：红细胞增多症、白血病、贫血、阵发性夜间血红蛋白尿和先天性：红细胞增多症、白血病、贫血、阵发性夜间血红蛋白尿和先天性 或获得性凝血机制障碍等。或获得性凝血机制障碍等。 6. 药物药物：口服避孕药、冬酰胺酶、停经后激素替代治疗和类固醇治疗等。：口服避孕药、冬酰胺酶、停经后激素替代治疗和类固醇治疗等。 7 .外伤和机械性操作外伤和机械性操作：头外伤、颈部外伤累及颈静脉

9、、神经外科手术、腰穿、颈：头外伤、颈部外伤累及颈静脉、神经外科手术、腰穿、颈 静脉导管操作等等。静脉导管操作等等。 2.8其它其它：硬膜动静脉畸形、脑动静脉畸形、严重脱水、消耗性疾病（恶液质、：硬膜动静脉畸形、脑动静脉畸形、严重脱水、消耗性疾病（恶液质、 晚期癌症）、心衰、休克、酮症酸中毒、高热、颅内肿瘤和其它恶晚期癌症）、心衰、休克、酮症酸中毒、高热、颅内肿瘤和其它恶 性肿瘤等均可引起或促发性肿瘤等均可引起或促发cvst。 约约15 %的的cvst病例病因未明（病例病因未明（20-25% ）。 nagaraja d, et al. j neurol sci. 2008；272(1-2):43

10、-47. 2021-5-1016 脑静脉系统解剖 病理生理改变 病因及流行病学调查 临床表现 影像学诊断 治疗及预后 脑静脉和静脉窦血栓形成(cvst) 2021-5-1017 cvstcvst临床症状临床症状 cvst的临床表现差异很大，没有特异性，可以有多种发病形式和多种的临床表现差异很大，没有特异性，可以有多种发病形式和多种 多样的临床表现，甚至可以多样的临床表现，甚至可以“模仿模仿”许多种疾病的临床表现。许多种疾病的临床表现。 取决于血栓形成取决于血栓形成 部位部位 范围范围 进展速度进展速度 静脉侧支循环情况静脉侧支循环情况 继发的脑实质损害的范围和程度继发的脑实质损害的范围和程度

11、是否有感染是否有感染 2021-5-1018 cvstcvst临床症状临床症状 最常见的症状和体征依次为：最常见的症状和体征依次为： u 头痛（头痛（80-90% ） u 癫痫发作（癫痫发作（40% ） u 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损 u 意识障碍意识障碍 u 视神经乳头水肿等视神经乳头水肿等 u 少见或罕见的有海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、伴有先兆的偏头痛发少见或罕见的有海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、伴有先兆的偏头痛发 作、局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣、单纯的精神症状、单一或多发作、局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣、单纯的精神症状、单一或多发 性颅神经损害等（性颅神经损害等

12、（14） bousser mg, ferro jm.cerebral venous thrombosis: an update. lancet neurol. 2007 ;6(2):162-170. 2021-5-1019 脑静脉系统解剖 病理生理改变 病因及流行病学调查 临床表现 影像学诊断 治疗及预后 脑静脉和静脉窦血栓形成(cvst) 2021-5-1020 2021-5-1021 2021-5-1022 条索征条索征 条索征 条索状征指栓塞的静脉增 强前所见， ct平扫见于 皮层静脉、直窦及galen 静脉等部位高密度。 三角征（三角征（征）指增强后上矢状窦后角可见征）指增强后上矢状窦

13、后角可见 一空的三角形影，阳性率为一空的三角形影，阳性率为70 % 70 % ctct平扫，上矢状窦呈平扫，上矢状窦呈高密度。高密度。 直接征象 2021-5-1023 2021-5-1024 2021-5-1025 2021-5-1026 2021-5-1027 2021-5-1028 subacute thrombus of the superior sagittal sinus. (a, b) (a, b) axial t1-weighted (a) (a) and axial t2-weighted (b) (b) mr images show an area of abnormal

14、increased signal intensity in the superior sagittal sinus (arrow). (c) (c) sagittal source image from contrast-enhanced mr venography shows filling defects (arrows) due to a thrombus. a b c 2021-5-1029 2021-5-1030 t2*加权梯度回波（t2*-weighted gradient-echo，t2*ge）对cvst有更 高的诊断价值，特别是单纯皮层静脉 血栓。 在磁敏感效应的作用下，血栓在

15、t2上 呈现低信号，与颅内出血的信号相似. boukobza m, et al. ajnr am j neuroradiol. 2009;30(2):344-348. 2021-5-1031 2021-5-1032 2021-5-1033 2021-5-1034 jukic i, et j thromb thrombolysis. 2007;24(1):77-80. 2021-5-1035 脑静脉系统解剖 病理 病因及流行病学调查 临床表现 影像学诊断 治疗及预后 脑静脉和静脉窦血栓形成(cvst) 2021-5-1036 治疗及预后 masuhr f, einhupl k. front ne

16、urol neurosci. 2008;23:132-143. einhupl k, et al. efns guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis. eur j neurol. 2006 ;13(6):553-559. 2021-5-1037 治疗及预后 einhupl k, et al. efns guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis. eur j neurol. 2006 ;13(6):553-559. 2021-5-1038 治疗及预后 经微导管rtpa或尿激酶局部溶栓治疗cvst，迄今为止仅有少数小