浙江省护理文书书写要求细则

1、 护理书写的质量要求 1.制定有护理书写标准和文件书写质量考 核标准，对运行的护理文件进行质量评 价，有考核记录。 2.护理书写的内容、关键时间点与医疗一 致。 3.护理记录体现分级护理要点，护理记录 交接体现连续性和专科护理特点。 护理书写的质量要求 4.有在职护士护理文件书写标准的培训和 考评记录。 5.承担护理文件书写的护士应具备护士执 业资格。 一、护理书写的类别一、护理书写的类别 1、体温单 2、医嘱单 3、手术清点记录单 4、护理记录单 5、危重病人记录单 （重症监测单） 6、手术病人交接记录 单 二、护理文书书写的基本要求二、护理文书书写的基本要求 1、护理文书是护理人员在护理活

2、动 中形成的文字、符号、图表等资料 的总称。是护理人员的科学的思维 方式和业务水平的体现。 2、要求客观、真实、准确、及时、 规范。 3、全院均用蓝黑墨水笔书写。 二、护理文书书写的基本要求二、护理文书书写的基本要求 4、书写用中文，通常用外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可使用外文 5、护理书写应规范使用医学术语、 文字工整、字迹清晰、表述准确、 语句通顺、标点正确。 二、二、护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求 6、书写过程中的错字，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、 修改人签名，上级人员有审查修改下级护理 人员的护理书写的责任。已完成录入

3、的打印 并签名的病历不得修改。 7、护理文书应当按规定的内容书写，并与相应 的护理人员签名。 8、护理书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。 三、书写人员要求书写人员要求 须为注册护士。 实习期或试用期护士（未取得执业资 格并注册）应在注册护士的指导下书 写，经审阅和修改后双签名。 具有执业资格并注册的进修护士，应 经接收进修的医疗机构认定后方单独 签名。 四、体温单四、体温单 1.日期填写格式： 体温单的日期为年-月-日，如2010- 8-12。第二页起月-日如8-19。 2.手术日数填写格式： 手术次日为术后第1日，自动用阿拉 伯数字连续填写10日。 体温单体温单 手术

4、后10日内行第二次手术或第三次手 术，则以分数形式表示：将前一次手 术后的天数作为分母，后一次手术天 数作为分子，记录至最后一次手术后 10日止。例:1/3,2/410/12，1/3/5 在第一次手术若后10日行第二次手术， 则记录作1/2，2/2依次类推。 体温单体温单 4042之间的相应时间里，可用红色水笔填 写以下相应项目： 入院时间 出院 转入 转院 手术 分娩时间 死亡时间 机械通气 取消取消“外出外出” 除手术、出院不写时间外，其余项目时间需要精确到分钟除手术、出院不写时间外，其余项目时间需要精确到分钟 转入时间由转入科室填写。转入时间由转入科室填写。 体温表示法体温表示法 测体温

5、的频率：降温后半小时需测体 温 体温不升时，可将“不升”二字写 在35线以下。 测体温的频率 测体温的频率 所有发热病体温正常后连续测2天， 每日2次 。 体温符号：口温以蓝“”表示， 腋温以蓝“”表示，肛温以蓝 “”表示。 测量体温时遇患者不在（外出或拒测）测量体温时遇患者不在（外出或拒测） 的记录要求的记录要求 测量体温时遇患者不在（外出），患者返 回病房后（24小时内）护士要应予以补测、 画（按实测时间绘制）。 患者外出24小时内未返回或拒测体温等， 应在体温单相应的测温时段做空项处理， 并在护理记录单上真实记录。 房颤病人画心率， 用红圈表示， 脉搏不画。 脉搏与体温重叠时，先划体温符

6、号，再用红 色笔在体温符号外划“” 体温单底栏 主要记录体重、血压、呼吸、大便次 数、入量、出量（尿量、引流量）等。 体重记录：入院日应有体重记录；以 后根据医嘱测量并记录；无医嘱者每 周测一次并记录，患者无法没体重时， 可填写（卧床）等表示法。 体温单底栏 2.bp记录： 入院应有bp记录，根据医嘱 测血压 并记录；无医嘱至少每周测血压一次， 并记录。如为下肢血压应当标记。 3.大便记录： 大便失禁用“”表示，“人工肛人工肛 门门” ” “” 。灌肠后大便次数用“e” 分之几表示 五、医嘱单五、医嘱单 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师 书写，护士填写其中的医嘱执行时间和 签名。 1）准确执

7、行医嘱 护士对下达的医嘱，执行前要先检查格 式是否符合要求，日期、医师签名等项 目是否完整，医嘱是否合法有效， 有疑问时及时澄清。 医嘱单医嘱单 口头医嘱执行：抢救急危患者医师需要下 达的口头医嘱时，护士应当复诵一遍，确 认无误后执行，抢救结束后由医师应据实 补记医嘱，再由护士补写其中的执行时间 并签名。其他时间一律不执行口头医嘱 。 取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样 并签名，护士认真核对。禁忌嵌入补写医 嘱。 书面医嘱应仔细查对，确信无误后方可执 行。 医嘱单医嘱单 2）执行医嘱的时限性 临时医嘱有效时间在24小时以内，指定 执行的临时医嘱，应严格在执行时间内 完成。 临时医嘱应先执行后

8、签名，临时医嘱单 的执行时间和护士签名，为实际执行该 医嘱开始时间和护士签名。 医嘱单医嘱单 3）有关执行医嘱签名的一些规定 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱 （如心电图、各项化验检查，腰椎穿刺等）护 士不必签名，快速血糖测定结果记录处签时间 及双签名。 输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对双签 名(无其他护士时可由在岗医师核对签名）。 医嘱单上血交叉、输血均双签名。 医嘱单医嘱单 药物过敏试验结果由护士直接记录在临 时医嘱单上，执行者与复核者并双签名 （无其他护士时可由在岗医师协助判断 结果并签名）。若为阳性结果，“+”用 红笔书写表示。 电子医嘱执行规定电子医嘱执行规定 1、批量变更医

9、嘱同一时间的一张医嘱单 同一人处理和查对医嘱可以一处签处理 名和查对名。 2、打印纸不能用抄搞纸，保存期半年。 3、变更医嘱处理后必须有查对和处理医 嘱打，打方式与原来处理方法相同。 4、建议减少转抄医嘱环节。 5、临时医嘱加强第二次查对工作。 6、皮试医嘱要有时间、结果、双签名。 护理记录护理记录 病重（病危）护理记录： 应当根据相应的护理专科特点书写， 记录出入液量、tprbp等病情观察、护 理措施和效果、护士签名等，记录时 应当具体到分钟，采用字点记录法， 记录频次视病情而定。特级护理至少 每小时评估一次并予记录。生命体征 出现变化时，要随时记录，直至生 命体征平稳。 护理记录护理记录

10、首次护理记录： 简要病史（要求把最近病情过程写 清楚、门诊特殊检查和化验结果）、 过敏史（包括有或无）、跌倒危险因 素评分、皮肤压疮危险因素评分、护 理措施、特殊用药、健康教育、效果 评价、观察要点等。（过去史在医生 记录中已有不用重复记录） 思维模式思维模式 护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护 理措施这一过程的原始记载。护理记录要体现护 理程序的应用，记录评估的问题（患者的病情变 化、心理反应等）、计划与实施（处理措施）， 以及效果评价（处理后的结果）。即pio记录。 护士执业和护理记录要符合法律法规。要有证据 意识，文书记录是重要的书证。 患者的客观病情患者的客观病情： 患者的主诉

11、，护士观察和评估到的患者身 心整体情况，患者和家属的要求，其他重 要检测数据。 如果记录的内容是未经修饰的患者原话， 则应加双引号，如记录的内容经过整理， 则不必加双引号 护理措施：护理措施： 护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、 给药措施，实施基础护理和专科护理、健 康教育及安全措施、心理护理等内容。 我院要求：给药措施-重点指特殊药物 效果评价效果评价 采取处理措施和执行医嘱后患者的身心 整体反应及效果，包括患者的主观表述 和护士观察到的客观变化。 基础护理记录 记录在相应的基础护理项目栏内，用打 或代码形式。 护理记录频率护理记录频率 一级护理记录： 白天要求记录一次（如有病情变化抢救

12、记录后 无变化不用再记录），晚上有病情变化、特殊 治疗或特殊处理的患者时点式记录，病情稳定 不用记录。 二级护理及三级护理记录： 病情稳定的原则上不作要求，但有病情变化、 特殊治疗或特殊处理必须按时点式记录。 手术前护理记录 应记录拟手术名称，病情观察、主 要健康教育、心理状况及护理，术前准 备情况等，晚上有护理问题和措施（如 灌肠、镇静）时点式记录，术前如有插 胃管、留置导尿、宫颈标记等应记录， 记录送手术室的时间。(如血压高、月经 来潮等向医生汇报必须记录）暂停手术 要记录原因和病人的反应。 手术后护理记录手术后护理记录 应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及麻醉方式及 术式术式、麻醉清醒

13、状态、生命体征、术后体位、 伤口敷料情况、引流情况、伤口疼痛、患者伤口疼痛、患者 主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等。主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等。 我院要求：主要用药我院要求：主要用药-指诊疗原则和特殊用指诊疗原则和特殊用 药。药。 手术清点记录手术清点记录 对手术中所用器械、敷料数量的清点核 对等的记录，由巡回护士和器械护士签 名，应当在手术结束后即完成。 手术安全核查单：由手术护士、麻醉医 生、手术医生在患者麻醉实施前、手术 开始前、离开手术室前三方核对并签名。 转入护理记录内容转入护理记录内容 1 1、内容同首次病情记录，包括病情、压疮跌倒评估、主、内容同首次病情记录，包括病情、压疮

14、跌倒评估、主 要的治疗、护理措施、健康教育等。要的治疗、护理措施、健康教育等。 2 2、转科的原因，入科后的护理评估、措施、效果评价等。、转科的原因，入科后的护理评估、措施、效果评价等。 3 3、我院建议：因血糖、我院建议：因血糖9mmol/l9mmol/l遵医嘱于遵医嘱于由胸外科转由胸外科转 入，入，-、- 转出护理记录内容转出护理记录内容 患者主要病情（指当前病情）、本科尚 未解决的特殊情况（病情、专科情况、 特殊用药、管道等）+转xx科继续治疗。 死亡护理记录内容死亡护理记录内容 患者病情演变过程和护士配合抢救过 程及死亡时间。包括尸体护理和家属 安抚等。 跌倒/坠床评分记录 1、评估记

15、录频次：评分4分者，入院时 记录一次；评分4分者，每周记录一次； 跌倒坠床评分发生变化时应随时记录。 2、发生跌倒时应记录跌倒/坠床时间、地 点、患者情况和处理经过。 压疮评估记录 1、评估记录频次：评分18分者，入院 时记录一次；评分1318分者，每周记 录一次；评分12分者、有院前压疮或院 内压疮者，每天记录一次；压疮评分发 生变化时应随时记录。 2、已发生的压疮应每日记录压疮的部位、 面积、深度，处理措施、发生变化随时 记录。 输血记录 1、输血病人应记录每袋血开始时间、血袋 号、15分钟观察prbp及有无输血反应， 结束时间、输血过程有无反应。 2、如有反应应客观、及时记录症状、处 理情况及结果。 出院护理记录出院护理记录 1、出院时间和医嘱执行时间一致，无特殊情况 不用写护理小结直接写上出院指导，是一级护 理出完院最好还是要记录出院小结目前情况： 应记录特殊情况（如带管道出