501内科护理学【讲义】(11)

1、第三章消化系统疾病病人的护理 第一节消化系统解剖生理 一、食管的解剖生理概要 食管长约25厘米，有三处较为狭窄，一处在食管上端，有环咽肌围绕食管的入口， 另一处在主动脉弓水平， 有主动脉和左支气管横跨食管，最后一处在食管下端，即食管穿过隔得裂孔处，这三处狭窄是生理的 二、胃的解剖生理： 混合性食物从进食至胃排空需要 4-6小时 三、大肠的解剖生理 阑尾起于盲肠根部，外形成蚯蚓状，其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，成为麦氏点。 阑尾动脉是肠系膜上动脉所属会昌动脉的分支，属无侧枝的终末动脉，当血晕障碍时易致阑尾坏死 肛管直肠环由肛管括约肌、直肠纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和部分肛

2、提肌组成，具有括约肛管的功 能，手术切断后引起肛门失禁。 四、胆道系统：胆道系统包括肝内和肝外导管、胆囊及肝胰壶腹括约肌（Oddi括约肌），胆道系统具有分泌、 储存、浓缩和输送胆汁的功能。 五、 胰腺的解剖：胰管是胰腺的输出管道，主胰管直径约2-3毫米，近端多与胆总管汇合成壶部，共同开 口于十二指肠乳头。 第三节慢性胃炎病人的护理 本节考点（慢性胃炎护理较少考，但细节题多） 原因、诊断方法、抗生素使用、药物护理 胃炎是由不同病因引起的各种胃黏膜慢性炎症。是胃部疾患最常见的疾病之一，发病率在各种胃病中居于 首位，其发病率随年龄的增长而增加。在慢性胃炎的进展中，如炎性细胞浸润仅在胃小凹和黏膜固有层

3、的 表层，腺体没有损害，称为慢性浅表性胃炎。如果病变累及腺体，腺体发生萎缩、消失，胃黏膜变薄，称 其为慢性萎缩性胃炎。当胃腺细胞发生肠腺化生或假性幽门腺化生、增生，增生的上皮和肠化的上皮异常 发育，形成不典型增生，到达中度以上被认为癌前病变。 （一）病因及发病机制 1. 幽门螺杆菌（Hp）感染目前认为慢性胃炎约90%由幽门螺杆菌感染所引起 2自身免疫反应 3. 理化因素影响 4. 其他 有人认为慢性胃炎与年龄有关 （二）临床表现 慢性胃炎病程迁延，多无明显症状。部分病人有消化不良的表现，多数为上腹部隐痛或不适、反酸、上腹 部饱胀、暖气、食欲不振，恶心、呕吐等。少数病人有呕血与黑便。 （三）辅助

4、检查 胃镜及活组织检查胃镜检查是最可靠的确诊方法 。 （四）治疗原则 1. 幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎，尤其有活动性者应给予灭菌治疗。常应用两种抗生素 如阿莫西林、克 拉霉素、替硝唑等和（或）枸橼酸铋钾（胶体铋剂）二联或三联治疗。 2. 根据病因给予相应处理，有胆汁反流者，可用考来烯胺或氢氧化铝凝胶吸附。 因服用药物引起的，应立即停服并用抑酸剂或硫糖铝等胃黏膜保护药，硫糖铝在餐前1小时与睡前服用效 果最好，如需同时使用抑酸药，抑酸药应在硫糖铝服前半小时或服后1小时给予。 还可用吗丁琳或西沙必利等胃肠动力药，加速胃排空，应在饭前服用，不宜与阿托品等解痉剂合用。 3. 对有烟酒嗜好病人，应劝其戒

5、除。 4. 有恶性贫血病人，可注射维生素 B12加以纠正。 （五）护理措施 1休息 急性胃炎及慢性胃炎的急性发作期中，应卧床休息；慢性胃炎恢复期，病人生活要有规律，避免过 度劳累，注意劳逸结合。 2. 疼痛的护理 遵医嘱给予局部热敷、按摩、针灸或给止痛药物等缓解上腹部的疼痛；同时应安慰、陪伴病 人以使其精神放松，消除紧张恐惧心理，保持情绪稳定，从而增强病人对疾病的耐受性。 3. 饮食护理 急性胃炎及慢性胃炎的急性发作期病人一般给予无渣、半流质的温热饮食。如少量出血可给予 牛奶、米汤等以中和胃酸，有利于黏膜的修复。剧烈呕吐、呕血的病人应禁食，可静脉补充营养。恢复期 可食富含营养、易消化的饮食，避

6、免食用辛辣、生冷等刺激性食物，定时进餐、少量多餐、细嚼慢咽，养 成良好的饮食卫生习惯。胃酸缺乏者可酌情食用酸性食物如山楂、食醋、浓肉汤、鸡汤。 4心理护理 （六）健康教育 1. 向病人及家属讲明病因，避免病因及诱因，并介绍出院后常用药物的名称，药物作用，服用的剂量、方 法及时间。 2. 应反复向病人及其家属强调饮食调理对预防慢性胃炎反复发作的重要性，教育病人养成良好的饮食卫生 习惯，如保持进食时应细嚼慢咽以使食物充分与胃液相混合，避免食用过冷、热、粗糙和刺激性食物。 3. 对嗜烟酒病人应向其讲明危害，可与病人及家属共同制定戒酒计划，让家属监督该计划的实施。 4. 应告知病人及家属急性胃炎应及时

7、治疗，以免发展为慢性胃炎。慢性胃炎病人要坚持定期门诊复查，因 慢性胃炎可有10%病人转为胃癌。 练习题： 1.引起慢性胃炎的主要病因是： A. 自身免疫疾病 B. 幽门螺旋杆菌感染 C. 机械因素影响 D. 化学因素影响 E. 黏膜退变 2三（四）腔管的正确护理措施 A. 放置期间不得轻易放气以防滑出 B间断应用气囊压迫一般以 4-5天为限 C. 出血停止后应立即拔管，以防胃粘膜受损 D. 放置期间，无需定时测定囊内压力，以防窒息 E. 定期抽吸胃液 第三节消化性溃疡病人的护理 本节考点（必考护理，容易出病例分析） 病因、症状及出血量判断、并发症、饮食和药物护理 临床上十二指肠溃疡（DU较胃溃

8、疡（GU为多见。十二指肠溃疡（DU可见于任何年龄，但以青壮年居 多，胃溃疡（GU的发病年龄较迟，平均晚 10年。 一、病因及发病机制 （一）幽门螺杆菌感染 消化性溃疡病人幽门螺杆菌的检出率明显高于对照组的普通人群；研究表明，成功根治幽门螺杆菌可大大 减少消化性溃疡的复发率，因此。幽门螺杆菌是消化性溃疡的重要病因。幽门螺杆菌感染引起消化性溃疡 的发生机制尚未阐明。 （二）非甾体抗炎药（NSAID NSAID是引起消化性溃疡的又一常见病因， NSAID是通过破坏黏膜屏障使黏膜防御和修复功能受损 ，导致消 化性溃疡的发生。NSAID引起的溃疡以胃溃疡多见，溃疡的形成及其并发症的危险因素与服用 NSA

9、ID的种类、 剂量、疗程有关，与同时服用抗凝药物、糖皮质激素等因素有关。 （三）胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是胃酸和胃蛋白酶的自身消化作用所致。胃蛋白酶只有在pHv4时才有活性，是胃 酸依赖性的。 因此，消化性溃疡发生起关键作用的是胃酸，胃酸是溃疡形成的直接原因，胃酸的损害作用只有在胃十二 指肠黏膜的防御和修复机制遭破坏时发生。 二、临床表现 消化性溃疡病程以慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛为特点，一般春秋季节易发作，容易复发，其发 作常与不良精神刺激、情绪波动、饮食失调等情况有关。 1. 症状 （1）上腹痛为消化性溃疡的主要症状。其疼痛性质、部位、疼痛时间、持续时间等依溃疡部位的不

10、同而有 其特殊性见表2-4-1。 表2-4-1胃溃疡、十二指肠溃疡的疼痛比较 胃溃疡 十二指肠溃疡 疼痛性质 烧灼或痉挛感 钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，或仅有饥饿样不 适感 疼痛部位 剑突卜止中或稍偏左 上腹正中或稍偏右 疼痛发作时 间 进食后3060分钟，疼痛较少发生于 夜晚 进餐后13小时，也常发生在午夜至凌辰 疼痛持续时 间 12小时 饭后3-4小时，到下次进餐后为止 般规律 进食疼痛缓解 疼痛进食缓解 胃肠道症状还可表现为泛酸、暖气、恶心、呕吐等消化不良的症状，以GU较DU为多见。 （2）全身症状可表现为失眠、多汗等自主神经功能失调的症状，也可有消瘦、贫血等症状。 2. 体征 缓解期多无明

11、显体征，发作时可有上腹部局限性压痛点。 3. 并发症 （1）出血 发生率为10%- 15%是消化性溃疡最常见的并发症，其中以十二指肠溃疡并发出血较为多见。 出血是由于溃疡侵蚀周围血管所致。出血临床表现视出血的部位、速度和出血量决定，一般可表现为呕血 或（和）黑便。 （2） 穿孔溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层引起穿孔，发生率为 2%- 7%多见于十二指肠溃疡表现为 突发 上腹部剧烈疼痛，如刀割样，可迅速遍及全腹，大汗淋漓、烦躁不安，服用抑酸剂不能缓解。是外科常见 的急腹症之一，腹部检查可见腹肌紧张， 呈板状腹、压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失 ，部分病人出现休 （3）幽门梗阻 发生率约为22% 4%

12、大多由十二指肠溃疡或幽门溃疡引起，分功能性梗阻和器质性梗阻。 （4） 癌变：十二指肠溃疡极少发生癌变。胃溃疡发生癌变的几率在1%以下，临床上对年龄在 45岁以上的 病人。 三、辅助检查 （一）纤维胃镜检查 纤维胃镜下可见消化性溃疡呈圆形或椭圆形，底部平整，边缘整齐，深浅不一，早期病变限于黏膜下层， 晚期可深达肌层。 （二）胃肠钡餐检查 胃溃疡多发生在胃窦、胃小弯和幽门前区，可见到溃疡凹陷部被钡剂充盈而呈现龛影；十二指肠溃疡多发 生于球部，不易发生龛影，可见球部变形、激惹、压痛等间接征象。 （三）粪便隐血试验 粪便隐血阳性提示溃疡活动。 （四）胃液分泌功能测定 胃溃疡病人的胃酸分泌正常或稍低于正

13、常；十二指肠溃疡则多增高，尤以空腹和夜间更明显。 （五）幽门螺杆菌检查 多有幽门螺杆菌阳性。 四、治疗原则 治疗原则：消除病因，控制症状，促进愈合，预防复发和防治并发症。 1. 根除幽门螺杆菌 临床上常采用联合用药的方法。目前，常以PPI或胶体铋剂为基础加上两种抗生素的三联疗法。抗生素通 常选用克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑中的两种。疗程7天。 2. 抑制胃酸药物 （1） 质子泵抑制剂（H-K+ -ATP酶抑制剂，PPI）:是目前已知的 抑制胃酸分泌最强的药物，这类药物作用 于壁细胞胃酸分泌终末过程的关键酶H-K + -ATP酶，使其失去活性，并不可逆转。与H2受体拮抗剂相比PPI 促进溃疡愈合的

14、速度快、溃疡愈合率较高，因此，特别适合NSAID溃疡病人不能停用 NSAID时或难治性溃 疡的治疗，PPI是根除幽门螺杆菌基础药物。常用奥美拉唑（洛赛克）20mg每天1次、兰索拉唑30mg每天 1次、泮托拉唑40mg每天1次。DU病人疗程24周 （2）”受体拮抗剂： 阻止组胺与 峠受体结合，抑制胃酸分泌，该类药物价格便宜，临床上特别适用于根除幽门螺杆菌疗程完成 后的后续治疗及半量作为长期维持治疗。 3保护胃黏膜药物 (1) 硫糖铝：作用机制是硫糖铝可粘附在溃疡表面阻止胃酸/胃蛋白酶的侵袭、促进内源性前列腺素合成 和刺激表皮生长因子分泌。硫糖铝常规用量为每天1g,分4次口服。 (2) 枸橼酸铋钾

15、(CBS：除有硫糖铝的作用机制外，并有较强抑制幽门螺杆菌作用。疗程48周。 (3) 前列腺素类药物：具有抑制胃酸分泌，增加胃十二指肠黏膜的黏液和碳酸氢盐的分泌，增加黏膜的血 流作用。代表药物为米索前列醇。 五、护理措施 (一)一般护理 1休息轻症者适当休息，可参加轻微工作，注意劳逸结合，避免过度劳累。溃疡有活动大便隐血试验阳性 病人应卧床休息12周。 2. 饮食护理 宜选用营养丰富、清淡、易消化的食物，以利促进胃黏膜修复和提高抵抗力 急性活动期应少食多餐，每天56餐，以牛奶、稀饭、面条等偏碱性食物为宜。少食多餐可中和胃酸，减 少胃的饥饿性蠕动，同时可避免过饱所引起的胃窦部扩张增加促胃液素的分泌。忌食辛辣、过冷、油炸、 浓茶等刺激性食物及饮料。要戒烟酒。 3. 遵医嘱正确服用药物：抗酸药应在餐后1小时及睡前服用，避免与牛奶同服，抗胆碱药及胃动力药如吗 丁啉、西沙必利应在餐前 1小时及睡