预防血管内导管相关性血流感染指南

1、预防血管内导管相关性血流感染指南美国cdc 2002卫生部医政司与亚太感染控制学会（apsic)医院感染控制促进项目（iccp)工作组组织编译bd公司特别赞助支持目录页 与 出版方信息mmwr系列出版丛书由cdc 流行病学部，美国亚特兰大健康和人员服务部出版,ga 30333引用-cdc预防血管内导管相关性感染指南。mmwr2002;51(no.rr-10)包括页数-cdcjulie l.gerberding,m.d.,m.p.h. directordavide w.fleming,m.d. deputy director for science andpublic healthdixiee.

2、snider,jr.,m.d.,m.p.h. associate director for science -流行病学部stephen b.thacker,m.d.,m.sc.director-科学和健康交流部john w.ward,m.d.directoreditor,mmwr series-suzannem.hewitt,m.p.a.managing editor-teresa f.rutledgerachel j.wilsonproject editors-malbea a. heilmanbeverly j. hollandvisual information specialists-

3、quang m. doanerica r. shaverinformation technologe specialists目录导言.1成人和儿科患者血管内导管相关血流感染：概述.1流行病学和微生物学.3发病机理.3预防成人和儿童患者导管相关性血流感染策略.4导管的更换.6儿科患者血管相关性血流感染的特殊考虑.7成人和儿童患者血管内置管的建议.8附件a.12附件b.13参考.14 001页 此后按所需的关系安排页数 预防血管内导管相关性血流感染的指南guidelines for the prevention of intravascularcatheter-related infections

4、prepared bynaomi p. ogrady, m.dmary alexandere. patchen dellinger, m.d.julie l. gerberding, m.d., m.p.h.stephen o. heard, m.d.dennis g. maki, m.d.henry masur, m.d.rita d. mccormick, m.d.leonard a. mermel, d.o.michele l. pearson, m.d.issam i. raad, m.d.adrienne randolph, m.d., m.sc.robert a. weinstei

5、n, m.d.national institutes of health, bethesda, marylandinfusion nurses society, cambridge, massachusettsuniversity of washington, seattle, washingtonoffice of the director, cdc, atlanta, georgiauniversity of massachusetts medical school, worcester, massachusettsuniversity of wisconsin medical schoo

6、l, madison, wisconsinuniversity of wisconsin hospital and clinics, madison, wisconsinrhode island hospital and brown university school of medicine, providence, rhode islanddivision of healthcare quality promotion, national center for infectious diseases, cdc, atlanta, georgiamd anderson cancer cente

7、r, houston, texasthe childrens hospital, boston, massachusettscook county hospital and rush medical college, chicago, illinoisthe material in this report was prepared for publication by the national center for infectious diseases, james m. hughes, m.d., director; division of healthcare quality promo

8、tion, steven l. solomon, m.d., acting director摘要此指导方针已由导管植入者和负责医院感染监测和控制的有关人员改进了。报告由一个包含危重症医学、感染性疾病学、保健感染控制、外科学、麻醉学、介入放射学、肺内科学、儿科学和护理学专家的工组团队所提供的。该工作组由危重症监护医学学会()领导，同时参与协作的还有：美国感染病协会（idsa）、美国医疗流行病学协会（shea）、外科感染协会(sis)、美国胸内科医师协会（）、美国胸科协会()、美国危重症麻醉医师协会（）、感染控制和流行病学专业协会（）、输液治疗护理学会（）、肿瘤学护理协会（）、心血管和介入放射协会

9、（）、美国儿科学会（）、疾病预防控制中心（）的医疗感染控制实践咨询委员会（）。这些指导方针预期来替换1996年公布的“预防血管内导管相关性感染的指南”。这些指南将为预防导管相关性感染提供基本建议。主要的重点内容包括：1）教育和培训负责插管和导管维护的医护人员；2）在中心静脉导管置管过程中使用最大限度的防护屏障；3）使用2的洗必泰进行皮肤消毒；4）避免把更换中心静脉导管作为预防感染的措施；5）如果短期中心静脉导管在使用了其他措施（如：教育和培训，最大限度的无菌屏障，2的洗必泰进行皮肤消毒）的情况下感染率依然很高，则使用抗菌剂/抗菌素预先浸泡导管。此指导方针提出了一些行为标准，以便各地方的医疗机构

10、或组织可以运用这些指标来监测以证据为基础的这些建议的实施效果。导言此报告为卫生保健人员提供背景信息和明确的建议以便降低血管内导管相关性血流感染的发生率。本指导方针将替代在1996年公布的血管内导管相关性感染的指导方针。（1）此指导方针适用于导管植入者和负责医院感染监测和控制的有关人员。报告由一个由代表如下学科的专业人员组成的工作组准备的，这些学科包括：危重症医学、感染性疾病学、保健感染控制、外科学、麻醉学、介入放射学、肺内科学、儿科学和护理学。该工作组由危重症监护医学学会（）领导，同时参与协作的还有：美国感染病协会（idsa）、美国医疗流行病学协会（shea）、外科感染协会（sis）、美国胸内

11、科医师协会（）、美国胸科协会（）、美国危重症麻醉医师协会（）、感染控制和流行病学专业协会（）、注射护士协会（）、肿瘤学护理协会（）、心血管和介入放射协会（）、美国儿科学会（）、疾病预防控制中心（）的医疗感染控制实践咨询委员会（）。报告中的建议得到了hicpac和其它专业组织的一致认可。成年和儿科患者发生血管内导管相关性血流感染的概述背景：血管内导管在如今的医疗工作中是不可或缺的，特别是对于icu的病人。这些导管为病人提供了治疗所必需的静脉通路的同时，也将病人置于发生局部或系统感染等并发症的危险当中，包括局部感染、导管相关性血流感染（crbsi）、栓塞性静脉炎、心内膜炎，以及其它一些迁徙性感染灶

12、（如肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎、眼内炎等）。医疗机构每年都会购买数百万的血管内导管。导管相关性血流感染的发生率根据导管类型、使用频率、病人相关因素（如基础疾病和疾病的严重程度）的不同而有差异。外周静脉导管作为静脉通路使用最为频繁。虽然外周静脉导管相关的局部感染和血流感染发生率通常比较低，但由于使用率高，每年也有相当多的严重感染发生。然而，多数严重的导管相关性感染都是与使用中心静脉导管有关的，特别是icu中那些重复置管的病人。在icu中，病人感染的发生率通常比重病人较少的病区或普通病区高。icu中的病人，中心静脉导管通常需要使用很长一段时间，并且导管每天都要使用若干次来给病人输液、输入药物和血制品，

13、就可能会发生医院获得性病原体的定植。此外，一些导管可能会紧急置入，当时的情况下很难注意严格的无菌技术操做。某些导管（如：肺动脉导管和外周动脉导管）可能每天都要使用若干次用来测定血液动力学指标或采集样本进行实验室检查，这些都大大增加了污染和发生临床感染的可能性。几项研究对由中心静脉置管感染并发症所引起发病率和病死率的可能性大小做了评估（2）。在美国，icu每年有1500万个中心静脉置管日（也就是指：选定人群在某时间段内所有病人暴露于中心静脉导管的总天数）（2）。如果icu中心静脉导管相关性血流感染的发生率平均是5.3/1000导管日，那么美国icu每年大约有80，000例中心静脉导管相关性血流感

14、染发生。对于此类感染的归因死亡率的范围，从某些对严重疾病进行控制的研究中显示没有增长（4-6），到未进行此类控制的研究中报道的35之间（7，8）。因此，归因死亡率的确切值还不是很清楚。每次感染所造成的相关花费，估计在$34，508-$56，000（5，9）；每年用于治疗中心静脉导管相关性血流感染病人需花费2亿9千600万23亿美元（10）。如果全部医院除了icu外其它科室也进行评估，那么每年诊断的中心静脉导管相关性血流感染共计发生250，000例（11）。在这类病例中，每次感染的归因死亡率在12-25之间，而每次医疗机构需额外花费$25，000（11）。因此，据几项分析,中心静脉导管相关性血流

15、感染的花费是昂贵的,为了改善病人愈后、降低医疗费用,应该推行某些策略以降低这类医院感染的发生率。这种努力应该来自多方面,包括进行插管和导管护理的专业人员、负责分配资源的管理人员,以及有能力协助护理自己的导管的病人。虽然几项策略单独被研究证实对降低crbsi有效，但使用复合策略的研究还没有进行。因此，还不知道执行多重策略在降低crbsi发生率上是否具有相加效应,但理论上,同时应用多项策略是合理的。术语和危险评估用来识别不同类型导管的术语很混乱，因为许多临床医生和研究人员使用导管不同方面的特征作为不正规的说法。可以用导管插入血管的类型来区分（例如：外周静脉、中心静脉、动脉），可用使用时间长短来区分

16、（如临时的或短期的对应永久的或长期的），还可根据插管位置（如锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、外周血管和外周置入中心静脉导管）区分，根据皮肤到血管的路径（如隧道型或非隧道型），导管的自然长度（长或短）或导管的一些特殊特征（如是否有鞘（cuff)管、是否注入肝素、是否使用抗生素及管腔数）。要想准确定义导管的类型，上述方面都应该进行描述。（表1）表1：用于动静脉通路的导管导管类型 置入部位 长度 注释 外周静脉导管（短）通常由前臂或手的分支血管插入3英寸，相关的血流感染罕见长时间使用可发生静脉炎，罕见血流感染外周动脉导管通常置于桡动脉,也可置于股动脉、腋窝动脉、肱动脉、胫后动脉等。3英寸长时间使用可发

17、生静脉炎，罕见血流感染感染风险低，罕见相关的血流感染中等长度导管置管经由前臂肘窝到达近侧的贵要静脉或头静脉，但不到达中心静脉，是外周导管3-8英寸有报道橡胶的导管可出现过敏反应,静脉炎的可能性比短的外周导管低非隧道式的中心静脉导管经皮插入到中心静脉（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉）8cm根据病人情况而定占crbsi的多数肺动脉导管通过特氟纶(teflon)的导入鞘置入到中央静脉(锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉）30cm根据病人情况而定常结合肝素使用,与中心静脉导管有相似的血流感染发生率。锁骨下位置是降低感染危险的首选。外周置入的中心静脉导管（picc）插入到贵要静脉、头静脉或肘臂静脉并最终进入上腔

18、静脉8cm根据病人情况而定鞘(cuff)抑制了病原体移植到导管通路，比非隧道式中心静脉置管感染率低。隧道式中心静脉导管植入到锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉8cm根据病人情况而定鞘(cuff)抑制了病原体移植到导管通路，比非隧道式中心静脉置管感染率低。完全植入导管在皮下建立隧道，用针连接皮下入口，植入在锁骨下静脉或颈内静脉8cm根据病人情况而定发生crbsi的危险性最低，改善病人的形象，不需要置管局部的护理，导管拔除需外科手术。脐动、静脉导管置入到脐静脉或脐动脉6cm根据病人情况而定。置入脐静脉和脐动脉感染风险相似全部导管相关性感染率（包括局部感染和系统感染）很难确定。crbsi由于可以代表最严重

19、的导管相关性感染形式而成为一个理想的参数，但感染的发生率依然依赖于crbsi是如何定义的。医务人员应该认识到监测定义和临床定义是有区别的。导管相关性血流感染的监测定义包括所有排除了其它部位感染、使用中心静脉置管而发生血流感染的病人（附件a）。这就是说监测用的定义过高估计了crbsi的发生率，因为不是所有的血流感染都起源于导管。一些菌血症属于继发性血流感染，来自一些不能证实的源头（例如：术后手术部位感染，腹腔内感染、医院相关性肺炎或尿路感染)。因此,监测定义应该是导管有关的血流感染的定义。一种更为严格的定义应该只能包括那些经过严格检查排除了其它感染源的血流感染，并且导管尖端培养出与血液中同样的病

20、原体,这样临床定义才集中在导管相关性血流感染上。因此,如果要与公布的数据精确的比较医疗器械的感染率,一定要用一致的定义。cdc和jcaho推荐用每1000个中心静脉导管日的导管相关性血流感染数来描述crbsi的感染率（12,13）。这个参数比100根导管中的感染数（或百分比）要更有益,因为它解释了随着使用时间血流感染率的变化,并对导管使用天数进行了校正。流行病学和微生物学从1970年开始，cdc的国家院内感染监测系统（nnis）已经开始收集医院感染发生率和病原学方面的数据，其中包括将近300家医院静脉导管相关性血流感染的数据。大部分医院获得性血流感染都与中心静脉置管有关，中心静脉置管的病人血流

21、感染的发生率显著大于没有进行中心静脉插管的病人。感染率与医院大小、医院设置、导管类型有关。1992-2001年间，nnis报告icu中心静脉导管相关性血流感染率从2.9（心胸外icu)至11.3(在体重1,000g的新生儿病房)bsis/1000导管日（表2）（14）。表2：医院上报给nnis的中心静脉导管相关性血流感染的感染率分布平均数1992.01-1-2001.07（2001年8月出版）icu类型 例数导管日数均数/1000导管日数冠脉102252,3254.5心胸外icu65419,6742.9内科icu135671,6325.9内科/外科icu：主要负责教学123 579,7045.

22、3其他180863,757 3.8神经外科icu47123,7804.7高危婴儿室：2500g 133231,5733.8儿科icu 74291,8317.6外科icu 153900,948 5.3外伤icu 25 116,709 7.9烧伤icu 18 43,196 9.7呼吸icu 7 21,265 3.4223项针对成人的前瞻性研究用荟萃分析进行了评估血流感染的相对的危险度（11），可通过对每100根导管的血流感染数和每1000个导管日血流感染数的分析来决定。nnis提供的感染率和其他数据，医院可将其作为基准来和外院进行比较。同时感染率也受病人自身情况的影响，如疾病的严重程度和疾病的类型

23、（例如：三度烧伤或心脏手术后）；受导管相关因素的影响，如在什么样的条件下置管（选择性还是紧急置管）和导管类型（如隧道式还是非隧道式；锁骨下静脉还是颈静脉）。导致医院获得性血流感染的主要致病菌随着时间的推移在不断发生着变化。在19861989年间，凝固酶阴性葡萄球菌和稍次于它的金黄色葡萄球菌是血流感染中检出最为频繁的细菌，分别占全部检出细菌的27%和16%。而19921999年间的数据库显示，凝固酶阴性葡萄球菌和稍次于它的肠球菌是医院获得性血流感染中分离出最多的细菌。所有病原菌中，凝固酶阴性葡萄球菌占37%，金黄色葡萄球菌占12.6%，特别值得注意的是分离出的金黄色葡萄球菌的敏感性：1999年n

24、nis第一次报告的敏感性时，从icu分离出的所有金葡中50%对苯唑西林耐药（12）。1999年,肠球菌占所有血流感染致病菌的13.5%,比19861989报告的8%有所增加。从icu分离出的肠球菌对万古霉素的耐药率逐步从1989年的0.5%增加到1999年的25.9%（12）。nnis系统报告19861989年间，8%的医院获得性血流感染是由念珠菌引起的（15，16）。在19921999年间耐药的念珠菌随着抗真菌药的普遍使用而越来越多。虽然nnis系统没有报告非念珠菌引起的血流感染所占的百分比和对氟康唑的敏感性的百分比，但其它的一些流行病学数据和临床数据证明，随着对真菌引起的血流感染进行有计划

25、的经验性用药，对氟康唑耐药的真菌逐渐增加。来自有重要流行病学意义病原菌监测和控制（scope）重要规划的数据显示：从病人血液中分离出的白色念珠菌中10对氟康唑耐药（17），另外，有48的念珠菌性血流感染不是由白色念珠菌引起的，包括平滑念珠菌和克柔念珠菌，他们很可能比白色念珠菌更容易对氟康唑和伊曲康唑耐药。（18，19）革兰氏阴性菌在1986-1989年间所有的导管相关性血流感染所有的致病菌中占19，而在1992-1999年中占14。icu中分离出的致病菌中产esbl的肠杆菌的比例在逐渐增加，特别是肺炎克雷伯杆菌。这些细菌不仅可以对广谱的头孢菌素耐药，而且频繁使用，可以产生超广谱的耐药因子。表3

26、：由医院获得性血流感染中分离出的常见病原体病原体 1986-1989（）1992-1999（）凝固酶阴性葡萄球菌 27 37金黄色葡萄球菌 16 13肠球菌 813革兰氏阴性杆菌 19 14大肠埃希氏菌 62肠杆菌 55绿脓杆菌 44肺炎克雷伯 4 3念珠菌 8 8发病机理对外周短期置管来说，最普遍的感染路径是穿刺点部位皮肤的病原菌定植在导管尖端并随之进入导管隧道（21，22）。导管中心的污染造成了长期置管管腔内细菌的定植（23-25）。偶尔，其他的感染灶也可能经血将细菌传给导管。注射部位污染引起的血流感染很罕见（26）。 导管相关性感染发病的重要决定性因素是：1）导管的材料2）感染病原菌的毒

27、力。在体外的研究中指出聚乙烯和聚氯乙烯制成的导管比特氟纶（teflon)、硅胶和聚亚安酯制成的导管更易于病原体的黏附（27，28），因此，在美国出售的大部分导管不再使用乙烯和聚氯乙烯。一些材料具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体黏附（如：凝固酶阴性葡萄球菌、碳酸钙不动杆菌、绿脓杆菌）（29-31）；使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发感染。另外，某些材料的导管更易于血栓形成，这个特性也可促进导管上细菌的定植和导管相关性感染31，32）。这种相关性说明，作为降低crbsi发生率的附加机制，也应强调预防导管相关性血栓。某些特殊病原菌的黏附特性也是导管相关性感染发病原理的重要部分。

28、例如，金黄色葡萄球菌通常黏附在导管表面宿主的蛋白上（33，34）。同样，凝固酶阴性葡萄球菌相比其他细菌（大肠埃希氏菌、金葡）更乐于黏附在聚合体表面。另外，凝固酶阴性葡萄球菌的某些菌株可以产生一种细胞外的多聚糖黏液（35，36）。在导管留置期间，这种黏液可以通过帮助细菌抵抗宿主的防御机制（如作为一种屏障免于被白细胞吞噬和杀灭）和降低对抗生素的敏感性（在抗生素接触到细菌细胞壁前形成矩阵把抗生素包围起来）（37）来增强细菌的致病性。某些念珠菌在遇到含有葡萄糖的液体时，可以产生一种和自身很相似的黏液，这就是为什么肠外营养的病人真菌血流感染的比例较高的可能原因（38）。预防成年和儿童患者的导管相关性血流

29、感染的策略质量保证和连续的培训把导管相关性感染的危险性降到最低要采取的措施必须兼顾病人的安全和成本效益。众所周知，随着医疗技术和环境的变化，预防和控制感染的措施也应该随之改变。组织良好的规划可为医护人员提供预防、监测和评估等管理，并通过严格的培训达到目标。过去二十年生成的报告证实感染的危险随着无菌操作的标准化而下降（39-43）,由不熟练的人员进行置管和护理会造成导管发生细菌定植和相关血流感染的危险性增加(43，44)。专业的“静脉治疗小组”清楚地显示了其降低导管相关性感染、相关并发症和花费的作用（45-47）。另外,当护理人员的数量降低到临界值以下时感染的危险率增加（48）。 置管位置置管位

30、置会影响发生继发导管相关性感染和静脉炎的危险度。置管位置对导管相关性感染发生率的影响主要与发生血栓性静脉炎的危险率和局部皮肤菌群的密度有关。静脉炎长期以来都被认为是感染的一个危险因素。对成年人来说，下肢穿刺比上肢造成感染的危险度更高（49-51）。另外，手部血管比腕部和上臂的静脉炎率低（52）。置管部位皮肤菌群的密度是造成crbsi的一个主要危险因素。权威声称在锁骨下静脉置管比在颈静脉和股静脉置管的感染率都低。非随机试验圆满的比较了三个部位置管的感染率。颈内静脉置管比另两个部位有更高的发生相关性感染的危险（22，53，54）。股静脉置管应用于成人已证明有相对高的细菌定植率，因此应避免使用。可能

31、的原因是：它发生深静脉血栓的危险性比颈静脉和锁骨下置管高（56-60），并假定这种导管更可能被感染。然而，对儿科病人的研究表明股静脉导管发生机械性并发症的可能性低，而感染率与非股静脉置管持平（61-63）。因此，在成年病人，锁骨下静脉对控制感染来说是首选的部位，虽然在选择部位时其它一些因素（如：发生潜在的机械性并发症、锁骨下静脉狭窄、操作者的技术）也应该考虑。在8项研究的荟萃分析中,床旁超声定位的锁骨下中心静脉置管与标准部位置管相比可显著的降低机械性并发症（相对危险度rr0.22,95%可信区间0.100.45）（64）要综合考虑舒适性、安全性、和无菌的维持，也要考虑病人的特殊情况（如：已有导

32、管存在、解剖位置畸形、出血倾向）和机械性并发症的相关危险度（出血或气胸），进行床边b超的可行性和感染的风险等因素来决定置管部位。导管材料的类型特氟纶（teflon)和聚亚安酯制成的导管比聚乙烯和聚氯乙烯材料制成的导管感染可能性低。（27,65,66）。钢针与特氟纶（teflon)作为外周静脉导管入口处的材料有着相同的感染率(67,68)。然而，频频使用钢针可能会产生使静脉输液渗透到皮下组织的并发症,如果液体是一种发泡剂,会有潜在的严重并发症(68)。手卫生和无菌术对于外周短导管，插管和护理前良好的手卫生结合导管操作中适当的无菌术，可以提供远离感染的保护。良好的手卫生可以使用无水的酒精产品(69

33、)，也可使用抗菌皂和水进行充分的清洗(70)。适当的无菌术不是必须使用无菌手套，可以使用一双新的非无菌手套，并在导管的置入点使用“不接触”的方法。然而，手套是作为标准防护的一部分，为了职业安全和健康管理，预防暴露于经血传播的病原体是必须使用的。与外周静脉导管相比，中心静脉导管显然有更高的感染危险率，因此，在进行中心静脉插管时，为了预防感染而进行的防护屏障就需要更加严格。在置管时使用最大限度的无菌防护屏障（如：口罩、帽子、无菌手套、无菌衣、和更大的无菌巾）与单纯的标准防护（如无菌手套和小的无菌巾）相比可以显著降低crbsi的发生率（22，71）。虽然没有研究来说明picc和中等长度导管使用上述防

34、护措施是否有效，但最大限度的防护屏障对picc来说应该也是适用的。皮肤消毒在美国，络合碘曾经是最广泛应用于中心静脉和动脉插管部位的消毒剂（72）。然而，一项研究显示，应用2%的洗必泰与10%的络合碘或70%的酒精相比血流感染率更低(73)。市场上直到最近才有含洗必泰的消毒剂供应，2002年7月，美国食品药品管理局（fda）允许含有2%的洗必泰酊剂作为皮肤的消毒剂。含有洗必泰的其它制剂也许没有同样的效果。据一项针对成人的随机设计的前瞻性研究表明，洗必泰0.5%的酊剂并不比10的络合碘具有更好的预防crbsi或中心静脉导管细菌定植的作用（74）。然而，一项包含新生儿的研究显示，与络合碘相比，0.5

35、%的洗必泰可以降低外周血管内细菌的定植(20/418对38/408,p0.01)(75)这项研究不包括中心静脉导管，没有收集到足够的数据来比较血流感染率的差异。洗必泰1%的酊制剂在加拿大和澳大利亚是可以适用的，但美国不可以。没有对1%的洗必泰制剂和络合碘进行比较的试验发表过。插管部位固定方案使用透明或半透明的聚亚安酯敷料进行置管部位的覆盖已成为一种最为普遍的方法。透明的敷料可以有效的保护器械，允许对置管位置连续的观察，允许病人洗澡和淋浴而不会弄湿敷料，并且需要更换的频率比标准纱布和带状敷料的要低，应用这种敷料可以节省工作人员的时间。大量对周围导管策略的病例对照研究中，调查了大约2000例有透明

36、敷料的周围导管的感染发生率。来自这个研究的数据提示用透明敷料覆盖的导管的细菌定植率（5.7%），而用纱布覆盖的定植率为（4.6%），两者之间在引起导管部位细菌定植和静脉炎方面没有客观的差别。此外，这些数据还表明透明敷料可以在导管使用期内安全的留在周围静脉导管上，而不会增加血栓性静脉炎的危险性。对一些比较使用透明敷料和纱布性敷料的导管相关血流感染率的研究进行荟萃分析，两组的crbsi的危险度没有差异。敷料的选择可以根据自己的爱好。如果置管部位渗血，那么纱布应该成为首选。在一个多中心研究中，一块注有洗必泰的海绵放在短期留置的动脉或中心静脉导管的置管部位可以降低导管细菌定植和crbsi的危险度。这样

37、使用没有全身性副作用。导管固定设施非缝合式的固定与缝合式的固定相比在预防导管相关性血流感染方面更有益。一项涉及的病人数有限且效率较低的研究中，比较了picc的非缝合性和缝合性固定的稳定性。结果是使用非缝合固定设备组的crbsi发生率低。导管过滤器过滤器可以降低输液相关性静脉炎的发生率（79,80）。没有数据支持过滤器也可预防血管内导管和输液系统相关性感染。使用过滤器的支持者提出了几点使用滤器的潜在好处,包括：1)降低输液污染和附近有污染物时的感染率。2)用于输入大剂量药物时预防静脉炎的发生、用于曾经发生静脉炎的病人。3)滤掉静脉输液中可能存在的微粒（81）。4)过滤掉输液中污染的革兰氏阴性菌产

38、生的内毒素(82)。这些理论上的优点是可以权衡的：输液相关的血流感染非常罕见、药品和液体的过滤是一种实用而廉价的去除其中微粒的方法。然而,过滤器也可能被阻塞，特别是某些溶剂(如右旋糖苷、脂质和甘露醇),会增加操作管路的数量及降低治疗药物的效果。因而,降低crbsi的危险度,没有强烈建议使用过滤器。浸润抗菌剂/消毒剂的导管和鞘（cuff)管某些导管和鞘（cuff)管预先浸润或涂抹抗菌剂/消毒剂可以降低发生crbsi的危险性并降低医院处理crbsi所需的花费,尽管导管内注入抗菌药需要一些附加的花费。所有涉及导管内浸润抗生素的研究都是对使用三腔、无鞘（cuff)管的导管且置管时间3kg的儿童中使用。

39、目前还没有适用于体重30天的评估。没有产生对四环素/利福平耐药的细菌的报道。然而,来自体外数据显示，使用四环素/利福平涂管，还是可能增加病原菌对四环素/利福平的耐药性的，特别是葡萄球菌。涂有四环素/利福平的导管抗表皮葡萄球菌活性的半衰期是25天，而第一代洗必泰/磺胺嘧啶银涂管的半衰期是3天。在人体内，涂有四环素/利福平的导管抗菌活性的持续时间比第一代涂洗必泰/磺胺嘧啶银的导管长。没有发表使用第二代涂有洗必泰/磺胺嘧啶银的导管的比较研究。研究需要鉴别涂有四环素/利福平的导管显示的效果比较好是因为使用的抗生素不同的原因还是因为内外两面都涂了抗生素的原因。与使用涂有洗必泰/磺胺嘧啶银的导管相比,一些

40、临床工作医生认为当病区的crbsi感染率3.3/1000个导管日,则应该选用涂有四环素/利福平的导管。其他人建议降低crbsi发生率才是目标。决定使用涂洗必泰/磺胺嘧啶银或四环素/利福平的导管应该在已执行了标准程序(如员工培训、使用最大限度的无菌防护屏障、使用2%的洗必泰消毒皮肤)后还需要提高crbsi的防护措施的情况下使用,并要平衡可能出现耐药菌和措施执行的花费等因素的影响。铂/银：金属离子都有广泛的抗菌活性，现在已应用在导管和鞘（cuff)上来预防crbsi。用铂、银化合物涂管在欧洲是可用的，目前也已通过了美国fda的允许可以使用。虽然因为其有抗菌作用而出售，但是目前还没有公开发表的研究证

41、实这种抗菌效果。银离子鞘（cuff)管：银离子应用在中心静脉导管皮下段的鞘（cuff)上。银离子具有抗菌活性，鞘（cuff)上可以形成机械屏障而防止病原菌在导管外表面皮下段的定植。在置管时间20天的研究中，鞘（cuff)并没有降低crbsi的发生率（94,95）。另两项对短期置管的研究由于发生crbsi例数太少也未能证明有效。全身预防性应用抗生素没有研究表明口服或静脉使用抗生素可以降低成人的crbsi的发生率（97-99）。然而，两项在低体重的新生儿中预防性应用万古霉素的研究中，都证明了可以降低crbsi的发生率但不能降低死亡率（100,101）。而预防性应用万古霉素是产生vre（耐万古霉素的

42、肠球菌）的独立危险因素，出现vre的危险超过使用万古霉素带来的益处。抗菌药膏曾有研究证实在血透管置管部位使用络合碘药膏可以降低导管相关感染的发生率。一项对129根血透管的随机研究证实，在穿刺部位常规使用络合碘药膏比不常规使用者相比可以降低出口位置感染、导管尖端定植、血流感染的发生率。一些研究也评估了应用莫西罗星软膏在中心静脉导管置管部位作为一种防治crbsi方法的效果（104-106）虽然可以降低crbsi的发生率（106），也可造成对莫西罗星耐药(107,108)，并可破坏聚酯导管的完整性。鼻部携带有金黄色葡萄球菌的病人具有发生crbsi更高的危险性，莫西罗星软膏曾用于鼻内来减少鼻部携带的金

43、葡菌从而减少crbsi的风险。然而，在常规使用莫西罗星后对其耐药的金葡和凝固酶阴性葡萄球菌迅速增多(107，108）。对其它应用于插管部位的抗生素软膏也进行了研究,得到了相矛盾的结果(112-114)。另外,念珠菌的导管定植比率可能随着有抗菌作用而无抗真菌作用的药膏的使用而有所增加(112,114)。为了避免对导管完整性的影响,穿刺点部位使用抗生素软膏应核查导管类型和软膏供应商应给予关于兼容性的建议。预防性抗生素封管 为了预防crbsi，曾尝试预防性抗生素封管，使用抗生素溶液冲洗，填充并保留在导管腔内。三项研究证明这种预防措施对中性粒细胞较少而长期置管的病人是有用的（115-117）。在这些研

44、究中的两项将病人分为单独用肝素（10/）组和肝素加万古霉素（25/）组。第三项研究对比万古霉素/环丙沙星/肝素（）和万古霉素/肝素组（）和单独用肝素组。结果显示万古霉素敏感的细菌所致的率显著降低（0.022；0.028），并且发生第一次万古霉素敏感菌导致的菌血症的时间与单独用肝素组相比明显滞后（115-117）。一项包括有限数量的儿童为对象的研究表明单独使用肝素冲洗组和使用肝素结合万古霉素组相比，的发生率没有差别（118）。然而，使用万古霉素是出现的独立危险因素，因此这项措施一直没有常规建议使用。一种抗凝血剂和抗菌剂的组合含有米诺霉素和依地酸盐，由于同时具有抗革兰阴性菌、革兰阳性菌和抗真菌的作

45、用，同时具有抗凝血性而曾被提议用作封管液。然而，目前还没有对照研究或随机化研究证明它的效果。抗凝血剂含有抗凝血剂的溶液为了预防导管性静脉炎而得到广泛的使用。因为血栓和沉积的纤维蛋白可以充当微生物在导管定植的场所(120,121),抗凝血剂成为预防crbsi的一个角色。一项荟萃分析评价了中心静脉导管短期置管的病人中预防性使用肝素（3u/ml肠道外营养液,5000u每6小时或12小时，或皮下注射2500u低分子量肝素）的益处,发生导管相关性静脉炎的危险性通过预防性使用肝素降低。然而,没有确实的证据可以证明crbsi的发生率会产生变化。因为大部分肝素溶液中含有具有抗菌活性的防腐剂，所以到底crbsi

46、发生率的降低是由减少了血栓的发生、使用防腐剂,或是两者共同作用的结果还不清楚。多数的肺动脉、脐动（静）脉和中心静脉的导管可以使用涂有肝素的。多数的肝素结合在氯化苯烷胺上，它可以提供导管的抗菌活性和抗血栓作用。华法令作为一种通过降低血栓形成来减少crbsi发生的方法进行了评估（125,126），在长期使用中心静脉导管的病人中，低剂量使用华法令（如1mg/天）来降低导管相关性血栓的发生。还没有数据可以证明华法令可以降低crbsi的发生率。导管的更换外周静脉导管定期更换血管内导管是一种被推荐的预防静脉炎的方法。对短外周静脉导管的研究显示导管置入时间72小时发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加

47、（66,67,127）。然而，静脉炎的发生率在置管72小时内和置管96小时内却没有明显的不同（128）。因为静脉炎和导管细菌定植与增加导管相关性感染发生率有关，因此短期外周静脉置管通常都会在72-96小时间更换一次以减少感染的发生率和病人因静脉炎而引致的不适。中等长度导管中等长度导管比外周静脉短导管发生静脉炎的危险性低，比中心静脉导管发生感染的危险性低（129-131）。在一项对140例中等长度导管进行的前瞻性研究中，其相关性血流感染的发生率为0.8/1000个导管日（131）。没有造成感染的特殊危险因素（包括置管时间）。中等长度导管的平均置管时间是7天，也可长至49天。这项研究的结果提示中等

48、长度导管只需在出现某些特殊征象时更换，还没有前瞻、随机的研究评估过常规更换导管对预防中等长度导管相关性crbsi有什么益处。中心静脉导管，包括picc和血透管想通过定期更换导管来降低crbsi发生的方法实际上并不能降低感染的发生率。两项研究对比了每7天更换一次导管的方法和到需要时才更换导管的方法(132,133)。其中一项研究对112例需要中心静脉置管、肺动脉插管、或外周动脉置管的外科icu病人(132),而另一项只包括锁骨下置血透管的病人(133)。这两项研究并没有发现每7天更换导管和按需更换导管的crbsi有所不同。通过导丝来更换中心静脉导管也是一项被提议采取来降低crbsi感染的措施。对

49、12项随机设计的试验进行荟萃分析，结果显示自始至终定期使用导丝更换中心静脉导管与需要时才更换导管相比并没有降低感染率（134）。因此，在导管可正常使用且没有发生局部或系统的并发症时是没有必要定期更换中心静脉导管的。在更换故障导管或将不需要再起监测作用的肺动脉导管更换为cvc管时，通过导丝更换已成为一种公认的方法。通过导丝插管与在新的位置经皮穿刺插管相比具有不适度低、显著降低机械性并发症的特点（135）；另外，通过导丝插管也是一种可以为某些病人保护有限的静脉通路的方法。在有菌情况下通过导丝更换临时导管并不是一项合适的措施，因为感染源常定植在从穿刺点到血管之间的通道内（22,135）.然而，对那些

50、置入隧道式血透管并发生菌血症的病人来说，通过导丝更换导管同时配合使用抗生素，可能对那些静脉通路有限的病人来说是一项可用的方法（136,139）。血透管对血透病人来说，使用血透管是造成菌血症最普遍的因素（140,141）。带有血透管的病人发生菌血症的相对危险度是动静脉导管瘘的病人的7倍rr7（142）。尽管国家肾脏基金会一直努力降低使用维持导管通路的血透病人的数量，但是使用者还是从1995年的12.7%增加到了1999年的22.2%（143）。菌血症的发生率分别为动静脉瘘患者：0.2/100个患病月；移植病人为0.5/100个患病月,有鞘（cuff)导管为5.0/100个患病月,无鞘（cuff)导管为8.5/100个患病月（cdc 没有公布过的数据，1999）。为了降低感染率，血