食管－胃底静脉曲张 的治疗原则

1、食管胃底静脉曲张的治疗策略食管胃底静脉曲张的治疗策略 首都医科大学附属北京友谊医院 首都医科大学消化病学系 北京市消化疾病中心 张 澍 田 outlines 急性静脉曲张出血的治疗 ev-b gv-b 防止曲张静脉首次出血（一级预防） 防止曲张静脉再次出血（二级预防） 定义： 食管胃底曲张静脉属于门系静脉系统的侧 枝(连接门静脉系统和体静脉循环的血管通路) 食管胃底曲张静脉在门脉高压时形成，并 常见于下段食管的粘膜下层。 食管胃底曲张静脉的破裂出血是门脉高压 的一种主要并发症，死亡率很高。 食管胃底静脉曲张出血占所有上消化道出 血的1030%。 omge practice guideline:

2、 treatment of esophageal varices. may 2003 急性静脉曲张出血的治疗 首先应该进行复苏治疗，即确保呼吸通畅和稳 定血液循环 (stop gap)。 补液四原则： 先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾 药物治疗，如奥曲肽、terlipressin，对高达 80%静脉曲张出血的病人有止血效果，至少暂 时有效。 omge practice guideline: treatment of esophageal varices. may 2003 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) evl作为eis的替代疗法，其疗效和安全性逐 渐为学术界所认可(90年代以来)

3、 。 evl的原理与弹性套圈结扎内痔的原理相似。 有关试验研究发现，结扎局部可产生缺血性坏 死、急性无菌性炎症、浅溃疡以及疤痕所致的 静脉腔闭塞。 stiegmann. am surg 52:246. 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) evl与eis相比，前者的再出血率为30%，后 者为53%； 两组曲张静脉消失率无差别，但evl组曲张静 脉闭塞较快，为39天，eis组为72天(p0.004)； 达到上述效果，evl组平均实施3.4次治疗， eis组平均实施4.9次治疗(p0.006)。 evl组的并发症较eis组少。 gimson. lancet 342:391-4. 急性静脉曲张出血的

4、治疗(cont.) eis和evl治疗可有效控制90%以上病人 的出血。 evl与eis一样有效，但不良反应较少。 在严重的急性出血病人，应用evl可能比 eis更困难。 omge practice guideline: treatment of esophageal varices. may 2003 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) binmoeller和soehendra等认为，evl是 治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方法， 除非该患者以前曾接受过硬化治疗，以 至食管壁僵硬不易行evl。 binmoeller (suppl ):31 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) 密集结扎（d

5、evl）：自齿状线开始行结扎治 疗（有效消除区的深静脉）。 每根曲张静脉的相邻结扎点距离约3cm左右， 首次平均每例患者结扎11.32(821)个点，每根 曲张静脉结扎2.83(26)个点。 第一次devl后静脉曲张消失率(4周)为50% (11/22)。 张澍田,等. 中华消化内镜杂志 14(5):277-81. 改良结扎法治疗食管静脉曲张的探索改良结扎法治疗食管静脉曲张的探索 改良 口侧肛侧 首次818点，12次 传统 齿状线以上12cm始口侧，间隔12cm 首次512点，12次 结果 ev消失：改/传6.6m/2.53m (p0.01) ev复发：改/传14.6m/8.53m (p0.0

6、1) 赵魁, 等. 现代消化及介入诊疗 9(2):74-5. gv出血是门静脉高压症的严重并发症之一。 对其活动性出血的治疗及再出血的预防，除药 物治疗外，其他方法的选择仍存争议。 目前倾向于无论其合并ev与否，首选治疗方法 为eis和（或）静脉内注射histoacryl。 近年有报道胃底静脉曲张结扎术也取得了较好 疗效。 急性静脉曲张出血的治疗(cont.) eis常用的硬化剂 5%鱼肝油酸钠 (sodium morrhuate) 5%油酸氨基乙醇 (ethanolamine oleate) 1.01.5%十四烷基磺酸钠 (sodium tetradecyl sulfate) 无水乙醇 (a

7、bsolute alcohol) 0.51.0%乙氧硬化醇 (polidocanol)， 对照研究并未显示哪一种或几种硬化剂联合应 用的疗效更优 乙氧硬化醇的不良反应明显低于十四烷基磺酸 钠 gv内序贯注射凝血酶 + 鱼肝油酸钠 成本较低（每例503.56元） 其有效率与evl组和histoacryl组相似（p 0.05） 但gv消失率为零，明显低于上述两组（p 0.01） 术中出血率较高 操作者承担的风险较大。 组织粘合剂（the tissue adhesives） n-丁基-2-蓝丙烯酸盐 （n-butyl-2-cyanoacrylate, histoacryl） 异丁基-2-蓝丙烯酸盐

8、（isobutyl-2-cyanoacrylate, bucrylate） 有学者将其作为治疗gv的一线方法 histoacryl胃底静脉曲张破裂出血 急诊止血率高达94.40% 平均注射次数为1.30.7 3天至16个月内的再出血率为23.3%，平均随访 132.02个月 除“脱胶”可引起黏膜溃疡外，未见其他明显不良 反应 国内有报道 “脱胶”所引起的再出血率为 12.8% histoacryl胃底静脉曲张破裂出血 6个月的有效率为100% gv消失率为30.8% 再出血率为20% 与evl相比，疗效相似（p0.05），但治 疗费用较高（3438.00元）（p0.01） 未发现“脱胶”所引起

9、的大出血等严重并发 症 张澍田. 中华消化内镜杂志，2003；20(2):80-82. 国内histoacryl的供应渠道应设法畅通， 以方便更多的医生和患者。 尚需多中心、大样本的临床研究，以进 一步明确其与evl相比，哪种方法治疗 gv的成本效果比更优。 国产：康派特 evl治疗食管静脉曲张出血的疗效已得到认可 ev消失快，但复发较早 并发症相对较少 技术较易掌握 再出血率低 适应症广 已逐渐成为ev的首选内镜下治疗方法 gvl (gastric variceal ligation)治疗gv出血的 报道虽然较少，但越来越受到消化学界的重视 预防首次曲张静脉出血（一级预防）预防首次曲张静脉出

10、血（一级预防） 病人的选择应至少为食管曲张静脉中度大小和/ 或具有红色征的患者 心脏非选择性的受体拮抗剂（心得安或纳多 洛尔）应从小剂量开始应用，如果有必要，应 逐步增加剂量，直到静息心率减少为基础值的 25%，但不能低于55次/分。 omge practice guideline: treatment of esophageal varices. may 2003 预防首次曲张静脉出血（一级预防）预防首次曲张静脉出血（一级预防） 在食管静脉曲张出血的一级预防上， eis的不良反应抵消了其有益作用。 最近研究表明，evl可以被病人良好耐受， 并且是有效的。 对于不能耐受受体拮抗剂或应用有禁 忌

11、的患者，可采用evl。 omge practice guideline: treatment of esophageal varices. may 2003 防止初次出血后曲张静脉再次出血防止初次出血后曲张静脉再次出血 （二级预防）（二级预防） 初次出血后，采用内镜治疗清除曲张静脉可非 常有效地减少再出血的发生，再出血的年发生 率由大约80%降为2030%。 与eis相比，evl治疗有更好的效果-不良反应 比，是一种可选择的消除食管曲张静脉的内镜 治疗方法。 omge practice guideline: treatment of esophageal varices. may 2003 防止初次出血后曲张静脉再次出血防止初次出血后曲张静脉再次出血 （二级预防）（二级预防） 内镜治疗消除曲张静脉需要多次治疗(每714 天结扎一次，直至消除，通常大约3次)。 曲张静脉可能再发(与eis相比，evl后曲张静 脉再发的可能性较高)。 每