多发性硬化 神经科

1、多发性硬化多发性硬化 multiple sclerosis，ms 尹顺雄尹顺雄 研究生研究生 住院医师住院医师 永州市中心医院神经内科一区永州市中心医院神经内科一区 前前 言言 仅为仅为 本人一点拙见，望大家批评指正。本人一点拙见，望大家批评指正。 ms中枢神经系统脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病 1.髓鞘组成：（髓鞘组成：（7版版p259） 髓鞘：是包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜。髓鞘：是包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜。 周围神经髓鞘：来源于周围神经髓鞘：来源于施万细胞施万细胞。 中枢神经髓鞘：来源于中枢神经髓鞘：来源于少突胶质细胞少突胶质细胞。 2.髓鞘的主要生理作用：（髓鞘的主要生理作用

2、：（7版版p259） 利于神经利于神经冲动冲动快速快速传导传导； 绝缘作用绝缘作用； 保护作用保护作用。 ms中枢神经系统脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病 3.脱髓鞘疾病的病理特点：（脱髓鞘疾病的病理特点：（7版版p259） 脱髓鞘病脱髓鞘病灶灶呈呈多发播散性多发播散性，可融合成较大病灶。，可融合成较大病灶。 分布于分布于cns白质白质，炎性细胞沿小静脉周围呈袖套状浸润。，炎性细胞沿小静脉周围呈袖套状浸润。 神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整，无华勒变性或，无华勒变性或 继发传导束变性。继发传导束变性。 ms中枢神经系统脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病 4

3、.脱髓鞘疾病的脱髓鞘疾病的临床临床特点：特点： 1）自限性，多）自限性，多1月内自限（即月内自限（即“探底探底”）/顿挫（顿挫（复发缓解复发缓解），）， 2）mri病灶有病灶有一定特点：一定特点： t1w上呈上呈“black hole”样改变，样改变，t2w上像一个上像一个煎鸡蛋煎鸡蛋一样一样 （中央高信号，像蛋黄，周边有一层晕，像蛋白）；（中央高信号，像蛋黄，周边有一层晕，像蛋白）； 近皮层近皮层； 开环样强化开环样强化（ms是白质病，不累及灰质）。是白质病，不累及灰质）。 3）mri、脑脊液检查脑脊液检查和和诱发电位检查诱发电位检查有助于诊断。有助于诊断。7版版p154 4）影像重于体征而

4、体征重于症状影像重于体征而体征重于症状。10-59岁才考虑岁才考虑ms。 脱髓鞘 t2的 “煎鸡 蛋”样 表现 脱髓鞘t1的黑洞症 一、概一、概 述述 1.定义：定义：多发性硬化多发性硬化(multiple sclerosis，ms)是一种以中枢神是一种以中枢神 经系统经系统白质白质炎性炎性脱髓鞘脱髓鞘为主要病理特点的为主要病理特点的自身免疫病自身免疫病。 2.主要临床特点为：主要临床特点为： 本病以亚急性起病多见本病以亚急性起病多见，多在成年早期发病（多在成年早期发病（10-50岁之岁之 间），女性多于男性。（间），女性多于男性。（2版版p236） 神经功能障碍反复发作，多次神经功能障碍反复

5、发作，多次缓解复发缓解复发，病情每况愈下，病情每况愈下； 一、概一、概 述述 病灶的病灶的空间多发空间多发性性（同时存在着两处以上的病灶）（同时存在着两处以上的病灶）和病程和病程 的的时间多发时间多发性性（两次发作的间隔至少（两次发作的间隔至少1个月）个月）。（。（2版版p237） 少数单病灶征象（空间），单相病程（时间）多见于以脊少数单病灶征象（空间），单相病程（时间）多见于以脊 髓症候起病的和病势凶险的急性多发性硬化髓症候起病的和病势凶险的急性多发性硬化 最常累及的部位最常累及的部位：为为脑室周围白质脑室周围白质、视神经视神经、脑干脑干、小脑小脑 和和脊髓脊髓。以以视神经和脊髓受累视神经和

6、脊髓受累最最常见常见。 二、二、流行病学（流行病学（2版版p237） 目前全球多发性硬化年轻患者约有目前全球多发性硬化年轻患者约有100万人。万人。 （1）地理分布：）地理分布：离赤道愈远，发病率愈高离赤道愈远，发病率愈高。 （2）种族差异：北美与欧洲的高加索人多发。）种族差异：北美与欧洲的高加索人多发。人种影响人种影响多多 发性硬化的易感性发性硬化的易感性、病变部位、病程及预后等，如病变部位、病程及预后等，如在中国在中国 多发性硬化患者常有视神经与脊髓的严重受累多发性硬化患者常有视神经与脊髓的严重受累，易发生，易发生 devic病。病。 （3）移民影响：）移民影响：移民能改变移民能改变多发性

7、硬化的多发性硬化的危险性危险性，移民者，移民者 多发性硬化的患病率与其移居地相同，但出生地比移民后多发性硬化的患病率与其移居地相同，但出生地比移民后 的居住地显得更为重要。的居住地显得更为重要。 三、三、病因及发病机制病因及发病机制 多发性硬化的确切病因及发病机制迄今不明。目前认为，携多发性硬化的确切病因及发病机制迄今不明。目前认为，携 带先天带先天遗传易感遗传易感基因的个体（易发生免疫调节功能紊乱），基因的个体（易发生免疫调节功能紊乱）， 在后天环境中，因在后天环境中，因病毒感染、外伤病毒感染、外伤等外因的作用下，诱导等外因的作用下，诱导 对中枢髓鞘成分发生对中枢髓鞘成分发生异常自身免疫应答

8、异常自身免疫应答而致病。（而致病。（2版版 p237） 三、三、病因及发病机制病因及发病机制 1.病毒感染引起自身免疫反应病毒感染引起自身免疫反应 1）病毒感染：近年来的研究热点为人类疱疹病毒）病毒感染：近年来的研究热点为人类疱疹病毒-6（hhv- 6）和）和eb病毒。（病毒。（2版版p237） hhv6：血清阳性率达血清阳性率达80%以上。以上。 eb病毒病毒：99%的多发性硬化患者有先前感染的多发性硬化患者有先前感染ebv的血清的血清 学证据。学证据。 三、三、病因及发病机制病因及发病机制 病毒感染的致病机制病毒感染的致病机制主要是：主要是：分子模拟学说分子模拟学说。 患者所感染的患者所感

9、染的病毒病毒与与cns髓鞘蛋白或少突胶质细胞髓鞘蛋白或少突胶质细胞间可能存间可能存 在在共同抗原共同抗原，使免疫系统发生，使免疫系统发生错误识别导致错误识别导致对自身抗原的对自身抗原的 免疫攻击。免疫攻击。 三、三、病因及发病机制病因及发病机制 2）自身免疫反应：（）自身免疫反应：（2版版p237） .细胞免疫：目前认为多发性硬化是细胞免疫：目前认为多发性硬化是cd4+th 1细胞细胞所介导所介导 的的细胞免疫细胞免疫反应反应为主为主的自身免疫性疾病。的自身免疫性疾病。 .体液免疫：局部体液免疫：局部免疫事件免疫事件同时导致大量的同时导致大量的b淋巴细胞进入淋巴细胞进入 cns，并促使，并促使

10、b淋巴细胞向浆细胞转化淋巴细胞向浆细胞转化，发挥体液免疫的，发挥体液免疫的 致病作用。大多数多发性硬化患者致病作用。大多数多发性硬化患者csf-igg指数指数或或24小时小时 合成率合成率增高，增高，csf中可检出中可检出寡克隆寡克隆igg带带，均表明体液免，均表明体液免 疫反应在多发性硬化中扮演了重要角色。疫反应在多发性硬化中扮演了重要角色。 三、三、病因及发病机制病因及发病机制 b淋巴细胞和自身抗体引起多发性硬化免疫损伤的可能机制淋巴细胞和自身抗体引起多发性硬化免疫损伤的可能机制 包括：包括： 抗体通过抗体通过fc片段结合自然杀伤细胞、巨噬细胞等，发挥片段结合自然杀伤细胞、巨噬细胞等，发挥

11、抗抗 体依赖的细胞介导的体依赖的细胞介导的细胞毒作用细胞毒作用； 髓鞘特异性自身抗体可通过髓鞘特异性自身抗体可通过增强增强吞噬细胞的吞噬细胞的吞噬作用吞噬作用，介，介 导脱髓鞘；导脱髓鞘； 抗体可抗体可趋化趋化多种多种炎症细胞进入炎症细胞进入脱髓鞘部位；脱髓鞘部位； 抗体还可以通过经典途径抗体还可以通过经典途径激活补体激活补体，发挥多种效应。，发挥多种效应。 三、三、病因及发病机制病因及发病机制 2.遗传因素：（遗传因素：（7版版p260） ms患者的患者的一级亲属患病风险较一般人群大一级亲属患病风险较一般人群大12-15倍倍。ms 遗传易感性可能由多个微效基因的相互作用共同决定，与遗传易感性

12、可能由多个微效基因的相互作用共同决定，与 6号染色体组织相容性抗原号染色体组织相容性抗原hla-dr位点相关。位点相关。 3.环境因素：（环境因素：（7版版p260） 离赤道愈远离赤道愈远ms发病率愈高，南北半球皆然。提示发病率愈高，南北半球皆然。提示日照减日照减 少和维生素少和维生素d缺乏可能会增加患缺乏可能会增加患ms的风险的风险。亚洲为低发。亚洲为低发 病地区，我国发病率与日本相似。病地区，我国发病率与日本相似。 四、四、病理病理 ms复发阶段病理特点为复发阶段病理特点为炎性脱髓鞘炎性脱髓鞘，进展阶段主要病理，进展阶段主要病理 为为神经变性神经变性。 病理可见中枢神经系统白质内多发性脱髓

13、鞘斑块，多位于病理可见中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块，多位于 侧脑室周围侧脑室周围，伴反应性神经胶质增生，也可有轴突损伤。，伴反应性神经胶质增生，也可有轴突损伤。 病可累及病可累及大脑白质、视神经、脊髓、脑干和小脑大脑白质、视神经、脊髓、脑干和小脑。 脱髓鞘病灶，大小不一，直径为脱髓鞘病灶，大小不一，直径为1-20mm。 五、临床表现五、临床表现 1.视神经：视神经： 视力障碍视力障碍最常见且常为首发症状，多为单眼突发视力丧失最常见且常为首发症状，多为单眼突发视力丧失 或视物模糊，双眼同时受累少见。或视物模糊，双眼同时受累少见。不同类型的视野缺损不同类型的视野缺损。 常伴常伴眼球疼痛眼球疼

14、痛。 marcus gunn瞳孔瞳孔(marcus gunn pupil)m:ks n 。 视乳头水肿视乳头水肿，视神经萎缩视神经萎缩。 五、临床表现五、临床表现 2.脑干脑干 约约30%的病例有眼肌麻痹及复视。的病例有眼肌麻痹及复视。 一个半综合征一个半综合征，是多发性硬化的重要体征。（，是多发性硬化的重要体征。（7版版p261） 旋转性眼球震颤旋转性眼球震颤常高度提示本病。常高度提示本病。 五、临床表现五、临床表现 3.脊髓脊髓 大约大约50%的患者首发症状为的患者首发症状为1个肢体无力、麻木、刺痛感个肢体无力、麻木、刺痛感。 另一常见的症状是疲劳。另一常见的症状是疲劳。 不对称痉挛性轻截

15、瘫不对称痉挛性轻截瘫。 感觉障碍感觉障碍包括深感觉障碍和包括深感觉障碍和romberg征。征。 主神经功能障碍主神经功能障碍：直肠、膀胱和性功能障碍一般不单独出：直肠、膀胱和性功能障碍一般不单独出 现（首发症状）。现（首发症状）。 五、临床表现五、临床表现 4.大脑大脑 精神症状精神症状多表现为抑郁、易怒和脾气暴躁，部分患者出现多表现为抑郁、易怒和脾气暴躁，部分患者出现 欣快、兴奋，也可表现为淡漠、嗜睡、强哭强笑、重复语欣快、兴奋，也可表现为淡漠、嗜睡、强哭强笑、重复语 言、猜疑和被害妄想等。言、猜疑和被害妄想等。 认知功能障碍认知功能障碍，通常表现为记忆力减退、反应迟钝、判断，通常表现为记忆

16、力减退、反应迟钝、判断 力下降和抽象思维能力减退等。力下降和抽象思维能力减退等。 五、临床表现五、临床表现 5.小脑小脑 共济失调共济失调。 晚期晚期部分可见典型的部分可见典型的charcot三主征三主征(charcot triadl)：眼球：眼球 震颤、意向性震颤、吟诗样语言。震颤、意向性震颤、吟诗样语言。 五、临床表现五、临床表现 6.发作性症状：是指短暂发作性症状：是指短暂的的、可被特殊因素诱发的感觉或运、可被特殊因素诱发的感觉或运 动异常。动异常。 u发生机制发生机制：兴奋性信号兴奋性信号经经脱髓鞘带扩散至邻近的轴突脱髓鞘带扩散至邻近的轴突引起引起 异常兴奋有关，也是多发性硬化特征性的

17、症状之一。异常兴奋有关，也是多发性硬化特征性的症状之一。 u一般一般持续数秒或数分钟持续数秒或数分钟，有时一日之内可反复发作。，有时一日之内可反复发作。 局限于肢体或面部的局限于肢体或面部的痛性痉挛痛性痉挛，无意识丧失和脑电图异常。，无意识丧失和脑电图异常。 五、临床表现五、临床表现 年轻人年轻人短暂性短暂性面部感觉缺失或三叉神经痛面部感觉缺失或三叉神经痛常提示多发性硬常提示多发性硬 化（特别是化（特别是双侧性双侧性高度提示，高度提示，5版版p190），是三叉神经髓），是三叉神经髓 鞘及髓内纤维受累所致。鞘及髓内纤维受累所致。 2%-3%的多发性硬化患者病程中有的多发性硬化患者病程中有1次或多

18、次次或多次癫痫发作癫痫发作， 为邻为邻近皮质的白质病灶近皮质的白质病灶所致。所致。 患者屈颈时可出现一阵阵由脊背向下肢足底放射的触电感，患者屈颈时可出现一阵阵由脊背向下肢足底放射的触电感， 称之为称之为lhermitte征征(lhermitte sign)，是因屈颈时，脱髓，是因屈颈时，脱髓 鞘的脊髓鞘的脊髓颈段后索颈段后索受激惹引起，是多发性硬化特征性的症受激惹引起，是多发性硬化特征性的症 状之一。状之一。 五、临床表现五、临床表现 7.其他症状其他症状 可伴有可伴有周围神经损害周围神经损害和多种和多种其他自身免疫性疾病其他自身免疫性疾病，如风湿，如风湿 病、类风湿综合征、干燥综合征、重症肌

19、无力等。病、类风湿综合征、干燥综合征、重症肌无力等。 多发性硬化合并其他自身免疫性疾病的机制是由于机体的多发性硬化合并其他自身免疫性疾病的机制是由于机体的 免疫调节障碍免疫调节障碍引起多个靶点受累的结果。引起多个靶点受累的结果。 五、临床表现五、临床表现 8.ms极罕见的症状，可作为除外标准（极罕见的症状，可作为除外标准（5版版p190）：）： 失失语语症症、偏、偏盲盲、锥体、锥体外外系运动障碍（震颤除外）、严重肌系运动障碍（震颤除外）、严重肌萎萎 缩、严重肌束缩、严重肌束颤颤动。动。 六、六、临床分型（临床分型（2版版p240） 分型1.根据ms的临床特点 复发复发-缓解型缓解型-缓解型缓解

20、型 (relapsing-remitting，rr) 最常见，多次多次复发复发，可完全缓解或留有完全缓解或留有 轻微的后遗症轻微的后遗症，两次复发间期病情稳定复发间期病情稳定 ，对治疗反应佳治疗反应佳，约50%患者转变为继发 进展型50%患者转变为继发进展型 继发进展型继发进展型(secondary- progressive，sp) 复发复发- -缓解型缓解型- -缓解型缓解型患者出现症状渐进症状渐进 性恶化性恶化，伴或不伴复发复发 原发进展型原发进展型(primary- progressive，pp) 从发病开始开始病情就缓慢进展就缓慢进展加重，无缓无缓 解解，呈连续渐进性恶化，无急性发作，

21、 对治疗的反应较差对治疗的反应较差 进展复发型进展复发型(progressive- relapsing，pr) 少见，发病后病情逐渐进展病情逐渐进展，并伴有伴有复复 发发 六、六、临床分型（临床分型（2版版p240） 2.根据病情转归和预后，将多发性硬化分为良性型和恶性型：根据病情转归和预后，将多发性硬化分为良性型和恶性型： 良性良性多发性硬化：患者在起病多发性硬化：患者在起病10-15年复发次数少，神经年复发次数少，神经 系统功能仍基本保持良好；系统功能仍基本保持良好； 恶性恶性多发性硬化：为急骤起病进展迅速，患者在多发性硬化：为急骤起病进展迅速，患者在起病后不起病后不 久神经功能迅速恶化而

22、致残或致死久神经功能迅速恶化而致残或致死。 七、辅助检查（七、辅助检查（2版版p240） 1.脑脊液检查脑脊液检查 1）压力正常，无色透明。）压力正常，无色透明。 2）单个核细胞数）单个核细胞数(mnc)：通常不超过通常不超过50106/l，如超过此，如超过此 值，则多发性硬化的可能性很小。脑脊液细胞增多是衡量值，则多发性硬化的可能性很小。脑脊液细胞增多是衡量 疾病活动的指标疾病活动的指标。 3）细胞学：可发现免疫活性细胞。细胞学：可发现免疫活性细胞。 急性期常以急性期常以小淋巴细胞小淋巴细胞为主，伴有激活型淋巴细胞和浆细为主，伴有激活型淋巴细胞和浆细 胞，偶见多核细胞，是胞，偶见多核细胞，是

23、疾病活动的标志疾病活动的标志； 缓解期主要为激活的单核细胞和巨噬细胞；缓解期主要为激活的单核细胞和巨噬细胞； 发作间期细胞学可完全正常发作间期细胞学可完全正常。 七、辅助检查（七、辅助检查（2版版p240） 4）生化：糖和氯化物正常，脑脊液蛋白正常（生化：糖和氯化物正常，脑脊液蛋白正常（75%）或轻）或轻 度到中度增高（度到中度增高（25%），以），以免疫球蛋白增高免疫球蛋白增高为主，蛋白含为主，蛋白含 量增加与量增加与鞘内免疫反应以及血脑屏障破坏鞘内免疫反应以及血脑屏障破坏有关。有关。 5）igg鞘内合成：多发性硬化患者脑脊液中鞘内合成：多发性硬化患者脑脊液中免疫球蛋白增加免疫球蛋白增加，

24、其中主要是其中主要是igg升高升高。鞘内鞘内1gg合成的检测合成的检测是临床诊断多是临床诊断多 发性硬化的一项重要辅助指标。发性硬化的一项重要辅助指标。 七、辅助检查（七、辅助检查（2版版p240） igg鞘内合成的定量检测指标：鞘内合成的定量检测指标：igg指数指数=csf-igg/s(血血 清清)-igg/csf-alb(白蛋白白蛋白)/s-alb，其上限值为，其上限值为0.7，超过，超过 提示提示igg鞘内合成增加。约鞘内合成增加。约70%患者该指数增高。判定患者该指数增高。判定 igg鞘内合成的前提是鞘内合成的前提是csf-alb/s-alb的比值正常，该比值的比值正常，该比值 提示血

25、脑屏障提示血脑屏障(bbb)的功能正常。病程中的功能正常。病程中连续两次检测连续两次检测 csf-alb/s-alb比值正常，而比值正常，而csf-igg/s-igg比值增高比值增高4倍倍 以上时以上时，可确认有鞘内合成，可确认有鞘内合成。 七、辅助检查（七、辅助检查（2版版p240） igg鞘内合成的定性检测指标：鞘内合成的定性检测指标： igg寡克隆带寡克隆带(oligoclonal bands ，ob)是指脑脊液电泳时在是指脑脊液电泳时在球球 蛋白区形成数条狭窄的不连续蛋白区形成数条狭窄的不连续 条带。检测寡克隆条带。检测寡克隆igg带时应将带时应将 待测待测csf和血清和血清同时进行。

26、同时进行。 csf中存在寡克隆中存在寡克隆igg带而血带而血 清中缺如清中缺如，提示寡克隆，提示寡克隆igg是鞘内合成，支持多发性硬化诊是鞘内合成，支持多发性硬化诊 断。断。 七、辅助检查（七、辅助检查（2版版p240） 2.电生理检查：无特异性，应结合临床综合分析。电生理检查：无特异性，应结合临床综合分析。ms脱髓鞘脱髓鞘 病变使病变使神经传导速度减慢，潜伏期延长，波幅降低神经传导速度减慢，潜伏期延长，波幅降低。 1）视觉诱发电位）视觉诱发电位(vep)： 主要表现为主要表现为各波峰潜伏各波峰潜伏 期延长期延长，也可出现，也可出现单纯单纯 p100延长延长、波幅降低、波幅降低、 波形改变，甚

27、至不出波波形改变，甚至不出波 等。其中波峰潜伏期延等。其中波峰潜伏期延 长较典型。长较典型。 七、辅助检查（七、辅助检查（2版版p240） 2）脑干听觉诱发电位）脑干听觉诱发电位(baep)：多发性硬化的：多发性硬化的baep异常改异常改 变表现为变表现为-峰潜伏期延长，峰潜伏期延长，v波波峰降低波波峰降低，baep阳性阳性 率为率为21%-26%。 3）体感诱发电位）体感诱发电位(sep)：多发性硬化的：多发性硬化的sep异常表现为潜伏异常表现为潜伏 期延长，或波形改变。多发性硬化患者期延长，或波形改变。多发性硬化患者下肢下肢sep异常检出异常检出 率高于上肢率高于上肢，可能与下肢的传导通路

28、长于上肢，且多发性，可能与下肢的传导通路长于上肢，且多发性 硬化病灶多发生于颈髓和上胸段脊髓有关。硬化病灶多发生于颈髓和上胸段脊髓有关。 七、辅助检查（七、辅助检查（2版版p240） 3.影像学检查（影像学检查（2版版p241） 1）ct：多正常，只有大病灶才能见到低密度区。对视神经、：多正常，只有大病灶才能见到低密度区。对视神经、 脑干和脊髓的病灶敏感性不高。脑干和脊髓的病灶敏感性不高。 2）磁共振成像）磁共振成像(mri)：是检测多发性硬化最有效的辅助诊断：是检测多发性硬化最有效的辅助诊断 手段，阳性率可达手段，阳性率可达62%-94%。 七、辅助检查（七、辅助检查（2版版p240） 多发

29、性硬化的特征性多发性硬化的特征性mri表现为表现为： t1w上呈上呈“black hole”样改变，样改变，t2w上像一个煎鸡蛋一样；上像一个煎鸡蛋一样； 近皮层；开环样强化近皮层；开环样强化。 脑内病灶直径常脑内病灶直径常3mm但长度很少超过但长度很少超过2个椎体节段，脊髓肿胀不明显个椎体节段，脊髓肿胀不明显。 八、八、诊断（诊断（7版版p262） 多年来习惯采用的诊断标准完全基于临床资料：多年来习惯采用的诊断标准完全基于临床资料： 起病年龄在起病年龄在10-50岁岁之间。之间。 白质内同时存在着两处以上的病灶（白质内同时存在着两处以上的病灶（空间多发性空间多发性是指病变是指病变 部位的多发

30、）。部位的多发）。 有缓解与复发交替的病史，（两次发作的间隔至少有缓解与复发交替的病史，（两次发作的间隔至少1个月，个月， 6版版p261，7版删除）每次发作持续版删除）每次发作持续24小时以上；或呈缓慢小时以上；或呈缓慢 进展方式而病程至少进展方式而病程至少1年以上（年以上（时间多发性时间多发性是指缓解是指缓解-复发复发 的病程）。的病程）。 可可排除其他排除其他疾病。疾病。 九、九、鉴别诊断鉴别诊断 1.多多发性腔隙性脑梗死：两者累及的部位有重叠的区域。发性腔隙性脑梗死：两者累及的部位有重叠的区域。 多发性腔梗的病灶多分布于多发性腔梗的病灶多分布于侧脑室体部侧方侧脑室体部侧方，且病灶多呈，

31、且病灶多呈 三角形。三角形。 多发性硬化斑多分布于多发性硬化斑多分布于侧脑室体部前后方侧脑室体部前后方。 九、九、鉴别诊断鉴别诊断 2.脑白质营养不良：脑白质营养不良： 是指是指遗传因素遗传因素所致的中枢神经系统髓鞘发育异常的疾病，所致的中枢神经系统髓鞘发育异常的疾病， 多发生于多发生于儿童或青少年儿童或青少年， 起病隐袭，进行性加重，起病隐袭，进行性加重，无缓解复发无缓解复发， 临床表现多样，包括临床表现多样，包括发育迟缓、智能减退、抽搐和局灶性发育迟缓、智能减退、抽搐和局灶性 症状症状等，等， mri显示病灶显示病灶对称对称， 确诊主要依靠病理和生化酶学检查。确诊主要依靠病理和生化酶学检查

32、。 本病预后不良。本病预后不良。 九、九、鉴别诊断鉴别诊断 3.热热带痉挛性截瘫：又称带痉挛性截瘫：又称htlv-1相关脊髓病相关脊髓病，是人类嗜，是人类嗜t淋淋 巴细胞病毒巴细胞病毒-i型型(human t-cell leukemia virus type 1， htlv-1)感染引起的自身免疫反应。感染引起的自身免疫反应。 多在多在35-45岁发病，女性稍多。岁发病，女性稍多。 起病隐袭，病情进行性加重，痉挛性截瘫是突出的临床特起病隐袭，病情进行性加重，痉挛性截瘫是突出的临床特 点，颇似多发性硬化脊髓型。点，颇似多发性硬化脊髓型。 csf细胞数可增高，淋巴细胞为主。多数患者细胞数可增高，淋

33、巴细胞为主。多数患者csf可见寡可见寡 克隆带。克隆带。 vep，baep和和sep异常。异常。 放射性免疫法或酶联免疫吸附法放射性免疫法或酶联免疫吸附法可检出血清和脑脊液中可检出血清和脑脊液中 htlv-1抗体抗体。 九、九、鉴别诊断鉴别诊断 4.皮层下动脉硬化性脑病：皮层下动脉硬化性脑病： 多发散在的多发散在的缺血病灶与脑萎缩相伴随缺血病灶与脑萎缩相伴随， 同时伴有侧脑室同时伴有侧脑室体部周围体部周围的脑白质变性，的脑白质变性，mri表现为对称表现为对称 分布的呈蝶翼状长分布的呈蝶翼状长t1长长t2信号。信号。 多发性硬化只有：多发性硬化只有： 在反复发作多年后才会出现脑萎缩表现，在反复发

34、作多年后才会出现脑萎缩表现， 很少伴随白质变性，根据影像特征及临床表现可资鉴别。很少伴随白质变性，根据影像特征及临床表现可资鉴别。 九、九、鉴别诊断鉴别诊断 5.急性播散性脑脊髓炎：急性播散性脑脊髓炎： 急性播散性脑脊髓炎常发生于急性播散性脑脊髓炎常发生于感染或疫苗接种后感染或疫苗接种后。 好发于好发于儿童儿童。 起病较多发性硬化急且凶险，病程比多发性硬化短，多无起病较多发性硬化急且凶险，病程比多发性硬化短，多无 缓解复发病史。缓解复发病史。 常伴常伴发热、精神异常、意识障碍发热、精神异常、意识障碍等脑和脊髓弥漫性损害表等脑和脊髓弥漫性损害表 现。现。 球后视神经炎少见。球后视神经炎少见。 十

35、、治疗十、治疗 多发性硬化的治疗包括急性发作期治疗、缓解期治疗即疾病多发性硬化的治疗包括急性发作期治疗、缓解期治疗即疾病 调节治疗（调节治疗（disease-modifying therapies，dmts)和对症治和对症治 疗。疗。 急性期治疗以急性期治疗以减轻症状减轻症状、尽快、尽快减轻残疾减轻残疾程度为主。程度为主。 缓解期治疗以缓解期治疗以减少复发减少复发、减少减少脑和脊髓脑和脊髓病灶病灶数、数、延缓延缓残疾残疾 累积及累积及提高生存质量提高生存质量为主。为主。 十、治疗十、治疗 1.急性发作期治疗急性发作期治疗 大剂量甲泼尼龙冲击治疗大剂量甲泼尼龙冲击治疗是是ms急性发作期的急性发作

36、期的首选治疗方首选治疗方 案案，短期内能促进急性，短期内能促进急性ms患者的神经功能恢复。治疗的患者的神经功能恢复。治疗的 原则为大剂量、短疗程，原则为大剂量、短疗程，不主张小剂量长时间应用不主张小剂量长时间应用。 临床上常用两种方法：临床上常用两种方法： 对于病情较轻者，对于病情较轻者，甲泼尼龙甲泼尼龙1g/d加入生理盐水加入生理盐水500ml，静，静 脉滴注脉滴注3-4小时，共小时，共3-5天后停药。天后停药。 十、治疗十、治疗 对于病情较严重者，从对于病情较严重者，从1g/d开始，共冲击开始，共冲击3-5天，以后剂量天，以后剂量 阶梯阶梯依次减半依次减半，每个剂量使用，每个剂量使用2-3

37、天，直至停药，原则上天，直至停药，原则上 总疗程不超过总疗程不超过3周周。 若在激素减量过程中病情再次加重或出现新的体征和若在激素减量过程中病情再次加重或出现新的体征和(或或)出出 现新的现新的mri病灶，病灶，可再次使用甲泼尼龙可再次使用甲泼尼龙1g/d冲击治疗冲击治疗。 十、治疗十、治疗 l 长期长期使用使用糖皮质激素无获益，并且可能导致严重不良反应。糖皮质激素无获益，并且可能导致严重不良反应。 l 对激素治疗无效者和处于妊娠或产后阶段的患者，可选择对激素治疗无效者和处于妊娠或产后阶段的患者，可选择 血浆置换血浆置换或静脉注射或静脉注射大剂量免疫球蛋白大剂量免疫球蛋白(ivig)治疗治疗，

38、但疗，但疗 效尚不明确。效尚不明确。 十、治疗十、治疗 2.疾病调节治疗疾病调节治疗 疾病调节治疗主要针对不同时期的疾病调节治疗主要针对不同时期的ms病理特点，应用疾病理特点，应用疾 病调节药物病调节药物(disease-modifying drugs，dmds)进行长期治疗。进行长期治疗。 复发型复发型ms治疗目标在于治疗目标在于抑制和调节免疫抑制和调节免疫，控制炎症，减，控制炎症，减 少复发少复发。 进展型进展型ms：控制复发控制复发，神经保护神经保护和神经修复。和神经修复。 十、治疗十、治疗 （1）复发型）复发型ms：复发型：复发型ms包括复发包括复发-缓解型缓解型ms（rr- ms）、

39、进展复发型）、进展复发型ms（pr-ms）、伴有复发的继发进展）、伴有复发的继发进展 型型ms（sp-ms）（）（7版版p261）。）。 一线一线dmds包括包括-干扰素干扰素(interferon-，ifn-)和和醋酸格拉醋酸格拉 默默(glatiramer-acetate，ga) 十、治疗十、治疗 1）免疫免疫调解调解治疗治疗： a. -干扰素（干扰素（ifn-）。 推荐用于治疗推荐用于治疗rr-ms患者，也被批准用于治疗患者，也被批准用于治疗sp-ms。 包括包括ifn- 1a和和ifn- 1b两类重组制剂。两类重组制剂。 ifn- 1a和和ifn- 1b通常均需持续用药通常均需持续用药

40、2年以上，因年以上，因ms患患 者使用干扰素者使用干扰素-治疗能产生中和抗体，通常用药治疗能产生中和抗体，通常用药3年后临年后临 床疗效下降。床疗效下降。 常见不良反应为流感样症状及注射部位红肿、疼痛常见不良反应为流感样症状及注射部位红肿、疼痛。采用采用 逐渐增量的方法可减少流感样症状的发生，睡前注射或注逐渐增量的方法可减少流感样症状的发生，睡前注射或注 射前服用非甾体类抗炎药可减轻流感样症状。射前服用非甾体类抗炎药可减轻流感样症状。 ifn-禁用于妊娠或哺乳期妇女。禁用于妊娠或哺乳期妇女。 十、治疗十、治疗 b.芬戈莫德芬戈莫德（fingolimod）：（）：（7版版p265） 2010年被

41、美国年被美国fda批准用于治疗批准用于治疗rr-ms患者。患者。 用法：用法：0.5mg口服，口服，1次次/日。日。 常见不良反应有流感（头痛、咳嗽、腹泻）、背痛、肝转常见不良反应有流感（头痛、咳嗽、腹泻）、背痛、肝转 氨酶升高等。氨酶升高等。 十、治疗十、治疗 2）免疫免疫耐受耐受治疗（治疗（2版版p244）：）：“寂寞难耐寂寞难耐” 醋酸格拉默醋酸格拉默(glatiramer-acetate，ga)：“分子诱饵分子诱饵”进行免疫进行免疫 耐受治疗。耐受治疗。 可作为可作为ifn-治疗治疗rr-ms的替代疗法。的替代疗法。 用法：用法：20mg，皮下注射，每日，皮下注射，每日1次，疗程次，疗

42、程2年。年。 本药耐受性较好，注射部位可出现红斑，症状较轻，持续本药耐受性较好，注射部位可出现红斑，症状较轻，持续 数天后自行好转。部分患者注射后出现面红、胸闷、心悸、数天后自行好转。部分患者注射后出现面红、胸闷、心悸、 烦躁、呼吸困难等。烦躁、呼吸困难等。 十、治疗十、治疗 3）免疫）免疫抑制抑制剂（剂（2版版p244）：）： 免疫抑制剂能减轻症状，但不能减少免疫抑制剂能减轻症状，但不能减少病灶病灶且全身不良反应且全身不良反应 大，目前已大，目前已较少应用较少应用，仅用于肾上腺糖皮质激素治疗无效，仅用于肾上腺糖皮质激素治疗无效 的患者。的患者。 a.米托蒽醌米托蒽醌 b.硫唑嘌呤硫唑嘌呤 十

43、、治疗十、治疗 4）单克隆抗体单克隆抗体（7版版p265+2版版p245）：）： 那他珠单抗那他珠单抗(natalizumab)是一种重组人单克隆抗体，阻止是一种重组人单克隆抗体，阻止 白细胞粘附内皮细胞和穿过血脑屏障发挥免疫调节作用。白细胞粘附内皮细胞和穿过血脑屏障发挥免疫调节作用。 5）特立氟胺特立氟胺（teriflunomide）：为来氟米特的活性产物，）：为来氟米特的活性产物， 抑制淋巴细胞增殖。（抑制淋巴细胞增殖。（7版版p265） 6）静注人免疫球蛋白（静注人免疫球蛋白（ivig）：对不耐受一、二线：对不耐受一、二线dmds 不良反应或妊娠及产后阶段的患者，可使用不良反应或妊娠及产

44、后阶段的患者，可使用ivig治疗。治疗。 （7版版p265） 十、治疗十、治疗 （2）继发进展（）继发进展（sp）型）型ms（7版版p265）：）：免疫抑制剂。免疫抑制剂。 对不伴复发的对不伴复发的sp-ms，目前治疗手段较少。，目前治疗手段较少。 可选用：可选用： 米托蒽醌米托蒽醌为目前被美国为目前被美国fda批准用于治疗批准用于治疗sp-ms的唯一药的唯一药 物，能延缓残疾进展。物，能延缓残疾进展。 其他药物其他药物免疫抑制剂免疫抑制剂，如氨甲蝶呤、环磷酰胺、环孢素，如氨甲蝶呤、环磷酰胺、环孢素a 等。等。 十、治疗十、治疗 （3）原发进展型）原发进展型ms（7版版p265）：）：免疫抑制

45、剂。免疫抑制剂。 目前尚无有效的治疗药物，主要是对症治疗和康复治疗。目前尚无有效的治疗药物，主要是对症治疗和康复治疗。 -干扰素及血浆置换治疗无效。干扰素及血浆置换治疗无效。 环孢素环孢素a、甲氨蝶呤、环磷酰胺可能有效、甲氨蝶呤、环磷酰胺可能有效。 十、治疗十、治疗 3.对症治疗（对症治疗（7版版p266） 1）疲劳：大部分多发性硬化患者有疲劳感，）疲劳：大部分多发性硬化患者有疲劳感， 可选用可选用金刚烷胺金刚烷胺100mg，每日，每日2次。近来更多使用次。近来更多使用苯妥英苯妥英 钠钠，200mg每日晨服。每日晨服。 莫达非尼莫达非尼(modafinil)，剂量为剂量为200mg/d，疗程，疗程3周。周。 2）行走困难：）行走困难：达方