王宁妊娠患者非产科手术..

1、王宁 妊娠患者非产科手术麻醉 1 发病率 病因 外科手术对妊娠结局的影响 每10,000名妊娠妇女中有1344名需要接受非产 科手术治疗，美国每年估计75,00080,000名孕 妇妊娠期要受到麻醉及手术的影响，这一数字可 能低估，因为有些患者在妊娠极早期，尿妊娠试 验尚未出现阳性时实施了外科手术。 发病率 l妊娠各期均可因并发妇科或外科疾病而行手术治疗。妊 娠期腹部手术最常见，其次为妇科及泌尿科手术。 l据估计，在发达国家大约有1%2%的妊娠妇女在妊娠期 间因为非分娩手术而接受麻醉。阑尾炎、卵巢扭转和外伤是 最常见的手术适应症。偶尔也有妊娠期间接受心脏和神经系 统手术。 病因 u未发生手术及

2、麻醉的并发症时，妊娠期手术治疗并不增 加不良妊娠结局的风险。 u如果出现外科并发症时，不良妊娠结局的风险是增加的。 例如，阑尾穿孔并发化脓性腹膜炎时，即使外科手术及麻醉技术再完美， 孕妇及胎儿的病死率也是增加的。 u存在手术或麻醉并发症，也会导致不良妊娠结局。 例如，在切除未穿孔的阑尾时，如果出现呕吐，引起吸入性肺炎窒息， 会造成胎死宫内和(或)早产，孕妇患病率甚至死亡率增加。 外科手术对妊娠结局的影响 孕妇生理变化 l呼吸系统 l循环系统 l消化系统 l中枢神经系统 呼吸系统 n 分钟通气量氧耗 功能残气量氧储备 通气不足或呼吸暂停时容易产生缺氧和高碳酸血症 n 胸廓增大（前后径增加2cm、

3、周径增加57cm、腹径 增加而膈肌上抬、上升幅度约4cm、实际胸廓容量反 而减少）、颈部粗短、上呼吸道淤血水肿和粘膜血管 增生，放置喉镜时视野较小，可能存在面罩通气和气 管插管困难，麻醉风险较大。 kuczkowskikm，reisnerls，benumofjl.airwayproblemsandnewsolutionsfortheobstetricpatient.j clinanesth，2003，5（7）：552563. 循环系统 u血容量增多导致稀释性贫血 u心排出量增加而外周血管阻力下降 u妊娠中后期在仰卧位时主动脉、腔静脉明显受压 主动脉 下腔静脉 消化系统 胃-食管括约肌张力明显降

4、低，全麻过程中饱胃 及误吸使手术的风险增大，应采取降低胃酸促进 胃内容物排空的药物进行处理 wongca，loffredim，ganchiffjn，zhaoj，etal.gastricemptyingofwaterinterm pregnancy.anesthesiology.2002，96（6）：13951400. 中枢神经系统 静脉麻醉药用量减少 吸入麻醉药的mac下降30 局麻药的有效剂量和中毒剂量均下降30左右 腔静脉受压，硬膜外静脉丛扩张，导致椎管内间隙缩小， 椎管内阻滞的局麻药用量明显下降 妊娠早期副交感张力增强，交感张力下降；而妊娠中期交 感张力增强，副交感张力下降，以代偿主动脉

5、、腔静脉受 压和胎盘循环的需要 kuocd，chengy，yangmj，lohm，tsaiys.biphasicchangesinautonomicnervous activityduringpregnancy.brjanaesth，2000，84（3）：323329. 子宫动脉压静脉压 子宫血流= 子宫血管阻力 母体低血压 心输出量降低 仰卧位综合征 儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激) 缩血管药 (苯肾上腺素) 子宫收缩 l 妊娠期药理学变化 l 致畸作用 l 美国fda将药物对孕妇影响的分级 l 麻醉手术对孕妇流产与早产的影响 妊娠期药理学变化 n 血容量增多导致药物分布容积增大 n 妊娠期的生

6、理性低白蛋白血症，药物与血浆蛋白的结合发生 变化，游离或未结合的药物增多，药效和毒性随之增强 n 非去极化肌松药作用延长，而去极化肌松药作用无明显变化 致畸作用 畸胎原teratogen：对发育中的胎儿有不良影响，或有副 作用的因子称之。 这些因子必须达到一定量并在关键时期作用。 以人类为例，关键时期为受孕后第1560天器官发育之时。 但神经系统至出生后仍持续发育，故其关键时期更为长久。 有三个关键时期最易造成胎儿的影响 2周，致畸物对胚胎可能会造成致命的影响。 38周是重要的时期，进行器官的生成，暴露在致畸物中， 发展异常。 28周器官生成已完成，接着是器官生长，若暴露致畸物 中会有轻微型态

7、异常。 妊娠第1556天（孕2-8周）时，人类胚胎最易遭受药物 致畸性的影响 一般认为，麻醉药物的致畸作用很小 一般药物在上市前和上市后很少在孕妇中进行过深入的安 全性试验，多数药物尚无足够的相关信息可供临床参考 goodmans.anaesthesiafornonobstetricsurgeryinthepregnantpatient.semin perinatol，2002，26（2）：136145. 致畸作用 长期以来，阿片类药、静脉麻醉药及局麻药均广泛且安全 应用于孕妇的临床麻醉 一般认为，在临床常规应用的剂量范围内，静脉麻醉药、 挥发性吸入麻醉药、吗啡类镇痛药和肌松药均无致畸作用 致

8、畸作用 美国fda将药物对孕妇影响的分级 食品和药物管理局（foodanddrugadministration） a：对胎儿无任何危险。已得到完整的人体证实。 b：无明显证据显示有危险。已证明对动物有危险但对人类则 无；或对动物无不良影响，但人体实验数据不足。 c：不排除有潜在危险。人体实验数据不足，动物实验发现有 不良影响或未确定。 d：有证据显示其可能之危险性。已证明对人类有风险存在。 x：严禁使用。对动物与人类都有致命之影响。：严禁使用。对动物与人类都有致命之影响。 induction agents propofol b etomidate c ketamine c thiopental

9、 c inhaled agents desflurane b enflurane b sevoflurane b isoflurane c halothane c local anesthetics lidocaine b bupivacaine c cocaine x opioids meperdine b fentanyl c sufentanil c alfentanil c morphine c neuromuscular blocking drugs rocuronium b cisatracurium b atracurium c succinylcholine c pancuro

10、nium c benzodiazepines diazepam d midazolam d 氧化亚氮（n2o） 毒性作用机制：抑制氮氨酸合成酶，从而抑制胸腺嘧啶及dna合成，抑 制细胞分裂，破坏甲基反应的生化途径 人类：没有致畸方面的不良影响，但于妊娠早期接受手术后，新生儿 先天性神经系统缺陷的危险性有所增加 动物：n2o若不伍用卤化类药物，因可增加肾上腺素能强度，常导致子 宫血管收缩，减少子宫的血流量，可能导致sd大鼠先天畸形 麻醉手术对孕妇流产与早产的影响 大样本研究提示，孕妇接受麻醉与手术不会增加先天性畸 形的危险性，但却会增加流产和低体重儿的危险性，并认 为与原发疾病和手术操作有关，而

11、与麻醉药物和技术无关 麻醉处理 麻醉前评估和处理 不同妊娠期的麻醉处理 腹腔镜外科手术 麻醉前评估和处理 l 妊娠试验-1250岁，月经已推迟3个星期 *麻醉访视单上必须有末次月经时间的记录 l 可能的话，将手术推迟妊娠中期或产后进行 l 美国妇产科医师协会支持所有孕妇进行非产科手术前应得 到产科医师的会诊的观点，但术中是否需要进行胎儿监测， 则因人而异 l 合理术前用药 h2受体阻滞药（雷尼替丁）甲氧氯普胺 l 避免使用非甾体类抗炎药，因为有导致动脉导管提前关闭 的危险 麻醉前评估和处理 不同妊娠期的麻醉处理 u妊娠早期（13月） u妊娠中期（月） u妊娠晚期（月） 妊娠早期（13月） 常见

12、手术：试管内授精手术，腹腔镜辅助生殖技术 理想的麻醉技术不应干扰受精过程和胚胎的发育，术后不 增加恶心呕吐的发生率。多数采用小剂量咪唑安定和阿片 类镇痛药，或丙泊酚持续输注，也可采用蛛网膜下腔阻滞 或全身麻醉，腹腔镜辅助生殖技术则多在全身麻醉下进行 妊娠68周以后，心脏、血流动力学、呼吸、代谢和药理 等方面发生了很大变化 每分通气量和氧耗增加，氧贮备功能下降（残气量和功能 残气量的减少），孕妇对缺氧反应敏感 血浆假性胆碱酯酶活性下降，琥珀胆碱、酯类局麻药等药 物的作用可能延长。妊娠812周以后吸入全麻药的mac 约下降30左右，静脉全麻药的剂量也相应减少 妊娠中期（月） l 妊娠20周以后，腹

13、主动脉和下腔静脉受压迫逐渐加重，可 能影响子宫血流，并导致仰卧位低血压 l 下腔静脉长期受压引起硬膜外静脉丛的扩张，硬膜外导管 误入血管的机率明显增高 l 硬膜外间隙减小，有利于局麻药的扩散 l 妊娠期因促凝血因子的增强导致母体的高凝状态，发生血 栓栓塞并发症的危险增高5倍以上 妊娠晚期（月） n 妊娠晚期常在大手术前先行剖宫产手术。剖宫产术可在区 域阻滞下施行，然后按需要可改全麻行其它的手术 n 挥发性吸入全麻药可能减弱子宫平滑肌的收缩，使出血量 增多，应减量使用（0.5mac）或不用。 n 绝对禁用于哺乳母体的药物：放射性物质、麦角胺、锂剂、 抗精神失常药 n 术前告知镇静药和鸦片类镇痛药可能对新生儿的不良影响 腹腔镜外科手术 常见手术：腹痛诊断不明确而有急症手术指征，胆囊切除术 等。 优点：对胎儿影响小、切口小、术后疼痛轻、一般不需术后 镇痛、术后卧床时间短、恢复快 关注点：低氧血症、高碳酸血