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文档简介
1、护士延续执业注册健康体检表 姓名 性别 出生日期 近期二寸 免冠正面- 体检日期: 体检医院名称: 身份证号 工作单位 FT 土 ?/44 nrr A-P 医帅意见： 出生 二地皮 肤 民 族淋 巴结 婚否 1 头 外 ”土 病史久 、颈 甲状腺 既 脊 衬卞 四肢 八，亠 衣h 脊 匕史 r柱 四肢 / 签名： 肛 肛 门 小殆 & L门 帛站 1 ZJ=LTI|I /4r 击, 工寻 （盖体检医院公章） 、丨丨丨 L J I|.4 k 1*. 1 丿 L* | 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 年 月曰 矫正视力 眼疾 色觉 听力 左 右 医帅意见： 签名： 年 月曰 耳疾 鼻及鼻
2、窦 嗅觉 咽 喉 口 腔 粘膜 医师意见： 签名： 年 月曰 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 /mmHg 医帅意见： 签名： 年 月曰 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其他 其他 年 月曰 辅 胸透或胸X片 签名： fl 助 检 & 心电图 签名： 查 附 肝功能 签名： 扌 告 告 1 血常规 签名： 尿常规 签名： 结果（请在以下项目序号前打“2”表示体检结果）： 1、良好2、一般3、有精神病史 4、色盲 体 5、色弱6、双耳听力障碍 7、传染病传染期 &其他残疾或功能障碍 9、有慢性病：心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病； 检 慢性肾炎；结核病；糖尿病；其它慢性病（具体）： 结 如属上述结果第 6 7、8项之一者，请具体说明： 果 （体检医院盖章） 主检医师签名： 年 月 日 用 （对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘
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