介入栓塞术联合术后注射无水乙醇治疗颌面部动静脉畸形-文档

1、介入栓塞术联合术后注射无水乙醇治疗颌面部动静 脉畸形 Treatment of oral and maxillofacial arteriovenous malformations bypercutaneous ethanol injection after selectivly arterial embolization LI Jin,CHEN Ju-feng,XIAN Dan,LI Jia-ping,LAO Jun-ping,MO Chu-jia,LI Jie (Department of Oral Maxillofacial Surgery,The First Peoples Hospi

2、tal of Foshan,Foshan 528000,Guangdong, China) ethanol :ObjectiveTo evaluate the curative effect of the treatment of oral and maxillofacial arteriovenous malformations by percutaneous ethanol injection after superselective angiography with digital subtraction and embolization. Methods 6 cases of oral

3、 and maxillofacial arteriovenous malformations, confirmed by angiography of the left and right external carotid artery,were applied selective arterial embolization with polyvinyl alcohol, ethanol,et al. All cases were injected appropriate accroding the changes of the nidus after the treatment of art

4、erial embolization. Results All cases were super-selectivlyembolied sucessfully,The bodies of tumors became obviously small and hard.There were no severe complications in all the cases. Conclusion Superselective angiography with digital subtraction and embolization combined with percutaneous ethanol

5、 injection maybe a safer and more effective method in the treatment oforal and maxillofacial arteriovenous malformations. 动静脉畸形 (arteriovenous malformations,AVM) 多为先天 性发育异常 , 动、静脉之间存在不同程度的直接交通 , 动脉血经异 常血管团迅速流入增粗扭曲的静脉。 该病以往又称为“蔓状血管 瘤”。AVM病变广泛、血供丰富，因易出现术中大出血，故单纯手 术难以切除 , 且术后易复发 1-2 。近年来 , 介入放射学的发展为 颌面

6、部AVM勺治疗开辟了新途径。我院应用血管内介入栓塞术结 合术后无水乙醇注射治疗颌面部AVM取得良好疗效，现报道如 下。 1 材料和方法 1.1 一般资料：20052010年我科收治的6例AVM患者(男3 例，女3例),年龄1141岁，平均24.6岁，临床症状以颌面部渐 进性生长的无痛性包块为主 , 病程 3 10 年。肿块大小 2.0cmx 4.5cm10.5cmX 13.0cm,局部皮肤呈暗红色 ,表面隆起, 边界不清楚 , 触诊有搏动 , 体位移动实验阳性。 6 例患者均行 MRI 检查诊断为血管性病变。 6 例患者中 5 例为初次治疗 ,1 例为 5 年 前因颌面部巨大动静脉畸形在我院行

7、介入栓塞术后复发, 以口腔 出血再次就诊。 1.2 治疗方法 : 所有患者均在心电监护下手术。 6 例患者均 先行 Seldinger 技术, 经右股动脉插管行选择性左、右颈外动脉 造影 , 即血管数字减影 (digitalsubtraction angiography,DSA) 检查,了解病变范围、 血供、有无动静脉瘘及侧支循环等 , 明确为 AVM然后送入微导管超选至病变供血动脉远段，根据病变特点 和治疗目的等选用弹簧圈、聚乙烯醇 (Polyvinyl alcohol, PVA) 颗粒、明胶海绵、 无水乙醇等栓塞材料经导管注入栓塞畸形血管 团(巢)至DSA检查证实效果满意为止。整个栓塞过程

8、必须在透视 监视下进行。介入栓塞治疗后 , 于术后 2、4、8 周, 根据瘤腔大小 行无水乙醇注射，一般为36ml。 1.3 疗效评价标准 : 根据栓塞治疗后半年的随访病变变化 , 将其分为 3 种。治愈 : 是指经治疗后无自觉症状、瘤体消失或明 显缩小 ; 好转: 是指经治疗后自觉症状明显减轻 , 瘤体大部消失或 缩小;无效:是指经治疗后自觉症状有所减轻或减轻不明显, 瘤体 有缩小但不明显或无变化。 2 结果 ( 如图 1 3) 2.1 介入治疗情况 :6 例患者超选择插管和栓塞均取得成功。 介入造影均可见明显增粗的供血动脉及广泛浓染的极不规则的 异常血管团 , 呈蚯蚓状、串珠状或囊状扩张

9、, 血流速度较快 , 引流 静脉粗大而提前显影。造影后送入微导管超选至供血动脉远段 , 注入合适栓塞剂至再次造影复查异常血管团不再显影为止。 2.2 疗效: 本组 6 例患者栓塞术后搏动及杂音消失。随着术 后时间的推移 , 瘤体不同程度缩小 , 颌面部局部皮肤颜色逐渐变 淡变白。在半年的随访期内 , 本组病例中 3 例治愈,3 例好转。 3 例好转的患者中 ,1 例在术后半年后再经过 1 次无水乙醇注射治 疗, 另 2 例经过 2 次无水乙醇注射治疗后均达到治愈。 2.3 并发症 : 所有病例术后均无严重并发症发生。 5 例出现 瘤体局部一过性肿胀与疼痛 , 经对症处理逐渐消失。所有病例均 未

10、发生口腔粘膜溃烂、皮肤坏死 , 亦未发生肺、脑及其他器官误 栓并发症。 3 讨论 血管畸形是常见的血管性疾病 , 颌面部是常见发病部位 , 其 治疗模式直接影响患者容貌和颌面功能 , 还给患者造成极重的心 理负担和压力。动静脉畸形以往又称为“蔓状血管瘤” , 是血管 畸形的一个类别。AVM多为先天性发育异常，内含不成熟的动脉 和静脉 , 动、静脉之间存在不同程度的直接交通 , 动脉血经异常血 管团迅速流入增粗扭曲的静脉 3-4 。由于本病在早期可引起颜 面外观改变 , 影响美观 , 随着病变发展 , 还可以导致面部畸形和功 能异常、出血、溃疡形成或感染、全身血液动力学改变等 , 严重 危害人民

11、群众的身体健康。 AVM的根治相当困难。对于表浅的、范围小的AVM治疗可行 手术切除 ; 而对范围广泛或大面积畸形者手术有切除不完全、失 血量大等缺陷 , 治疗困难大 , 效果欠佳 , 风险较大 , 且术后常复发 5-6 。后来有学者采取注射硬化剂治疗 , 对有出血患者先采取先 缝扎 , 后再注入硬化剂的方法 , 虽可达到治疗和止血目的 , 但是不 彻底 , 易复发 , 局部易坏死感染等 , 治疗不当者可诱发大出血。亦 有学者采用结扎供养动脉的方法治疗颌面部AVM然而颌面部存 在非常丰富的侧支循环 , 应用颈外动脉结扎术会造成动脉压力差 反而会促进异常侧支循环进一步开通 , 给以后的治疗增加难

12、度 7 。例如结扎同侧颈外动脉 , 由于结扎侧动脉压力突然下降 , 血 流动力学促使其与对侧颈外动脉 , 甚至椎动脉之、颈内动脉间吻 合支扩张开放 , 形成广泛的侧支循环 , 继而增加病变区域的血供 , 加重病情。近年来,选择性动脉栓塞术的应用，使AVM的彻底治愈 成为可能。 我们采用股动脉微创穿刺插管方法 , 合并用同轴微导管技术 超选择性将导管插入颌面部 AVM的供养动脉:如颌外动脉，颌内 动脉等。首先注入造影剂 , 明确供养动脉组成、病灶大小及血流 情况等 , 然后根据上述情况选择合适栓塞剂进行栓塞治疗。栓塞 先从瘤腔内部开始 , 后栓塞血管瘤供血动脉 , 直至再次造影复查 异常血管团不

13、再显影为止。 在笔者的病例中主要使用弹簧圈、聚乙烯醇 (PVA)颗粒、明 胶海绵、无水乙醇等栓塞材料。其中弹簧圈、聚乙烯醇 (PVA)颗 粒、明胶海绵等在很多文献中均有报道 , 在此就不多论述 , 无水乙 醇在国内文献中较少见使用。 上海交通大学附属第九人民医院范 新东、郑家伟教授等率先在国内开展无水乙醇栓塞治疗AVM取 得了满意的治疗效果 8-9 。无水乙醇治疗血管畸形的原理为 : 由于其可以使细胞质凝固和脱水 , 可使接触的血红蛋白变性并直 接破坏血管内皮细胞，从而达到颌面部AVM的长期治愈效果并不 会引起感染和排斥。与其它栓塞剂相比较 , 无水乙醇的优点在于 其疗效快，操作简便，并且在治

14、愈AVM的同时,还可减轻病变引起 的占位效应 , 有效改善外观 , 显示出良好的临床应用前景。 在我们 的临床实践中总结了一些经验 : 在血流流速较缓慢的静脉畸形中 直接采用无水乙醇治疗 , 可以取得满意效果 ; 但是在流速较快的 AVM中,若直接注射无水乙醇，药物很快就被冲走，难以聚集，而且 有可能进入大脑及肺部等组织 , 导致栓塞等并发症 , 风险极大。 故 应配合其它栓塞剂在栓塞大部分血管 , 血流速度较缓慢的情况下 使用, 则可以起到事半功倍的效果。 本组病例中有 1 例患者为介入栓塞治疗 5 年后复发。此例患 者在 5 年前因颌面部巨大动静脉畸形在我院治疗 , 予行股动脉造 影介入栓塞术 , 术后效果明显 , 因其路途遥远加上经济问题未能 复诊, 直到 5 年后出现口腔大出血才再次就诊。 究其原因 , 可能是 栓塞后瘤腔并未完全硬化 , 反而促使侧支血管形成 , 使病情变得 更为复杂。在再次行介入术时证实了这点 , 术中见原病灶区供血 动脉较为复杂 , 不仅有来