医疗质量与安全与各项制度专项督导检查记录

1、医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录H月1X检査 人员上次问 题效果 评价督导检査内容|芫tl4 秸 阪 先 4 流 入 希 Zxa/ ?*UJ1A 艮 字 M3.厂L4 危 z 厂丿1厂 IXh 淖抄。泌2评 2 eJ况 d4.妒 急急y肃急2.刃 .仁 k。 1 落 况施 情检査结果及问题缺陷原因提出的改进措施医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录1 /1份 月月2检査人 员上次问题效果评价督导检査内容八hLO1 况怙检査结果及问题缺陷原因提出的改进措施月份3月检査时间医疗质量与安全及各项制度专项督导检査记录检查科室检査人员提 出 的 改 进 措 施月份检査时间1、手术患者术前准备的

2、相关管理制度。3.3. 1.12、临床危急值报告制度及流程执行落实情况。3233、手术部位识别标示相关制度与流程。3. 3. 2. 14、患者参加医疗安全活动。3. 10. 1. 1 3. 10. 2. 1通过检査，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：对上述问题提出以下改进措施:医疗质量与安全及各项制度专项督导检査记录检査人上次问题效果评价督导检查内容检査结果及问题缺陷原因提出的改进措施份 月月5医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录检査人检查科室

3、月份6月检査时间医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录1、手术治疗计划或方案执行落实情况。4.6.2.22、术前病情评估制度.4.6.2.1。3、急诊手术管理的相关制度与流程、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程 执行落实情况。4.6.4.1 4.6.4.24、患者知情同意管理的相关制度与程序制度落实情况。4.6.3.1。通过检査，我们发现科室能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，基本上均能知晓，任实际工作中也基本能够按照制度、 流程进行。但是通过检查，我们也发现存在一些问题：针对上述问题提出以下改进措施:提 出 的 改 进 措 施检査人检查科室月份1

4、2月检査时间医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录1、术后24小时内完成手术记录执行情况 4.6.6.12、术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程落实情况。4.6.6.23、术后患者管理相关制度与流程落实情况。467.14、术后并发症的预防措施落实情况。4.672通过检査，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：针对上述问题提出以下改进措施:提 出 的 改 进 措 施1、麻醉前病情评估制度落实情况.流程执行情况。4.7.2.12、麻醉医师为每一

5、位手术患者制订麻醉计划落实情况.4.7223、麻醉意外与并发症处理规范与流程落实情况，麻醉意外和并发症专题讨论执行情况。4.7.4.24、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理落实情况。4.7.5.25、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范执行情况。4.761通过检査，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：针对上述问题提出以下改进措施:提 出 的 改 进 措 施1、重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程落实情况。4.8212、对没有空床或

6、医疗设施有限时的处理制度及落实情况3、重症患者分级査房与多科联合查房制度的措施和多学科协作与支持落实情况。4.83.2通过检査，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：针对上述问题提出以下改进措施:提 出 的 改 进 措 施检査人检查科室月份10月检査时间医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录提 出 的 改 进 措 施1、中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范执行情况。4.10.2.12、康复工作制度及落实情况.4.11.1.13、住院患者

7、康复治疗的相关规眾落实情况。4.11.1.24、实施康复治疗和训练的规定执行落实情况。4.11.2.15、康复相关的医疗文书书写要求和质控标准落实情况。4.11226、康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程落实情况。4.11.2.37、向想者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案落实情况。4.11.3.18、立期康复治疗与训练效果评左的标准与程序落实情况。4.11.4通过检査，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：针对上述问题提出以下改进措施:

8、检査人检查科室月份13月检査时间医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录1、检验新项目审批及实施流程执行情况。4.15.1.42、检验报告单格式规范、统一，书写制度落实情况.4.15.4.43、病理相关制度、肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量落实情况。4.16.4.14、影像诊断报告书写规范、审核制度与流程落实情况。4.1731通过检査，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：针对上述问题提出以下改进措施:提 出 的 改 进 措 施1、临床输血管理实施细则

9、及相关制度、流程执行情况。418丄12、输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请流程，用血流程和输血管理流程落实情况41&1.23、临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的 规范落实情况。4.18.3.14、用血申报登记、血液入岀库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度和流程落实情 况。4&4.15、输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，按照制度和流程落实情况匚4.18.4.26、血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度和流程落实情况。4.18.5.17、血库领出血液的制度和流程落实情况。4.1&5.28、输血不良反应及其处理预案和流程落实情况。4855通过检査，我们发现科室医师均能较