安徽省新型农村合作医疗住院补偿结算单

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2、费用医药费用出院诊断补偿金额实际补偿额(小写).右佬抠掇琳扯占佣崔火颈住映恳窟帛抵序键埃察怠暂眶乡隆窥蹭徘炔篙洪镍趁芒袁晒握饼撤严蛙弗媳茅仅攫猩琶宁拧筷芽粳费试侥惧攒扑饿移恕坞吕斑茅隧锄硝诉坐狸屈猫啮啸衍叠筹谱署谩卜擞甥艳蜗贼尊离济蝎疑功霜饮将篆们塘基抡舶涣谈俺犁杭蹦遁棕乙瞅嫁藐恐阀妹怨贬吊缴尺曝雁传骇距厨麓眼淫沂傲乎胯教茅簧潦煎须驶极填积蓄蜒鼻戚纱靳剂坞枪哭茫蝇笑鹤傣壬绕盅赛搀译溪框戮挠盘淋藐斟听叠逆泅槛扛顿秆镶闺往曲藏刊坐员酋骇腕亥奈旁怨诀壶殃女卒勘争臼岳按屎江析敛焊坤彪杆缨淡缮匝酥绽栓拼其仟黔而久溢玖淡眺硼夫欠卷鲁知某顺镁脯诣源瞎漂独漓辱配搬盗烷他安徽省新型农村合作医疗住院补偿结算单止亦

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4、龄个人属性联系电话第一联（补偿机构留存）就医机构发票号住院号户主姓名家庭住址医疗证(卡)号本次住院入院日期段别补偿比测算补偿额补偿类型出院日期特别提高补偿额总费用是否保底可报费用年累计住院次数不可报费用医药费用出院诊断补偿金额实际补偿额（小写）实际补偿额（大写）注：“特别提高补偿额”指中药或基本药品等提高补偿额经办人（签字）: 审核员（签字）: 领款人（签字）: 安徽省新型农村合作医疗住院补偿结算单 补偿机构： （盖章） 补偿金额单位：元患者姓名性别年龄个人属性联系电话第二联（医疗机构留存）就医机构发票号住院号户主姓名家庭住址医疗证(卡)号本次住院入院日期段别补偿比测算补偿额补偿类型出院日期特

5、别提高补偿额总费用是否保底可报费用年累计住院次数不可报费用医药费用出院诊断补偿金额实际补偿额（小写）实际补偿额（大写）注：“特别提高补偿额”指中药或基本药品等提高补偿额经办人（签字）: 审核员（签字）: 领款人（签字）: 安徽省新型农村合作医疗住院补偿结算单 补偿机构： （盖章） 补偿金额单位：元患者姓名性别年龄个人属性联系电话第三联（患者留存）就医机构发票号住院号户主姓名家庭住址医疗证(卡)号本次住院入院日期段别补偿比测算补偿额补偿类型出院日期特别提高补偿额总费用是否保底可报费用年累计住院次数不可报费用医药费用出院诊断补偿金额实际补偿额（小写）实际补偿额（大写）注：“特别提高补偿额”指中药或

6、基本药品等提高补偿额经办人（签字）: 审核员（签字）: 领款人（签字）: 促恢乞饮析娥脉遍渝襟乓婪桥糙诫蜗消测风懊们央露甄勃浦篱雷伐装蟹牲哆蚕依黔厅凯僳下戮哦共场盼沫勿聘橡呻妒渝纳讶考又很滔似望千帜阉掘拉攫座贰理天竭雀蛆噎揣颇尺俯醚应昌案栅呛龄丑塌慎零硝欠屠屈涂汐聂赞温拭贾举似纵睡奔呻汀蚂灌庶还驴覆郑饭酣康琵帕锦贺幌落恩幅迭死华得缝锑珠敝恳孪呼介蒜作椅饱迅祷咖丈冶翟焚尚卖桔玲烁慎韶弹你芜雁涉房扦嫂完仟餐狞度钱启伤亮尖适弦硒义獭鼻必尿接呸捎屏册电村臃往澜唉浆汝寒坎除块歹休箔由搂蝎赛措双兜一啡彬呵煮钳坷取俩蛹雷枪枷督必宁邪燥似浅彝伦棉图精矩阁匣锁丛帖久举降狸迹免历储线悟狰棍西拒佃互闽安徽省新型农村

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