501内科护理学【讲义】(23)

1、第四节 甲状腺功能减退的护理 是由多种原因引起的TH合成、分泌或生物效应不足所致的一种内分泌疾病，按起病年龄分为3型：呆小病、 幼年型甲减、成年型甲减。病情严重各型表现为粘液性水肿 一、 病因：原发性甲减（系甲状腺本身疾病引起的，占90%）;垂体性甲减；下丘脑甲减；甲状腺激素不敏 感综合症 二、临床表现： （一）一般表现：有畏寒、少汗、乏力、体温偏低、动作缓慢、食欲减退而体重无明显减轻，典型粘液性 水肿呈现表情淡漠，眼睑水肿、面色苍白、唇厚舌大，皮肤干燥等 （二）各系统表现 1. 精神神经表现：记忆力减退、智力低下、反应迟钝、严重发展为精神分裂症 2. 心血管系统：窦性心动过缓、心音减弱、心包

2、积液 3. 消化系统：腹胀、便秘、肠麻痹、贫血 4. 呼吸系统：缺氧状态 5. 内分泌：性欲减退、月经过多，经期延长等 6. 肌肉与关节：乏力、强制痉挛 （三）粘液性水肿昏迷：见于病情严重。诱发因素有寒冷、感染、手术、严重躯体疾病、表现嗜睡、低体 温、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛，反射减弱甚至昏迷休克 三辅助检查：轻中度贫血、血糖正常或偏高、血胆固醇、甘油三酯增高；甲状腺功能检查：血清TSH升高; 血TT4降低早于TT3，甲状腺摄131I降低；判断病变部位；病因检查 四、治疗：对症处理和甲状腺激素替代治疗，常用左甲状腺素口服。 五、护理措施： 1. 咼蛋白、咼维生素、低钠低脂肪饮

3、食，鼓励摄入足够水分 2. 桥本甲状腺所致甲状腺功能减退者应避免摄取含碘食物和药物，以免诱发粘液性水肿；室温调节在22-23 度之间；极强皮肤护理 3. 便秘护理：定时排便，多食粗纤维，避免使用刺激性物品食物，注意有无腹胀腹痛等肠梗阻表现 4. 用药护理：按时服用左甲状腺素，服利尿剂注意纪录24小时出入量 5. 粘液性水肿昏迷护理：迅速建立静脉通道，补充甲状腺素，注意保暖保持呼吸道通畅，监测生命体征控 制感染 第五节Cushi ng综合征病人的护理 是指多种原因导致肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所引起的症状群，表现满月脸、多血质、 向心性肥胖、皮肤紫纹、座疮、糖尿病倾向、高血压和骨质

4、疏松 一、临床表现 代谢紊乱、蛋白质代谢障碍、糖代谢障碍、多器官功能障碍（心血管：高血压常见） 二、辅助检查：糖皮质激素分泌异常（早晨血浆皮质醇浓度高于正常，而晚上不明显低于清晨） 三、治疗：使用肾上腺皮质激素合成阻滞剂（双氯苯二氯乙烷、美替拉酮） 四、护理措施 1. 提供安全舒适环境、取平卧位、抬高双下肢 2. 给予高蛋白、高钾、高钙、低钠、低热量、地碳水化合物饮食 3. 病情观察、注意药物副作用 4. 感染预防 第三节糖尿病病人的护理 本节考点： 1. 病因 2. 临床表现 3. 辅助检查 4. 治疗中药物护理 5. 护理措施与观察 糖尿病是一组常见的内分泌代谢疾病，其基本的病理生理为由多

5、种原因导致的绝对或相对胰岛素分泌不足 或作用的缺陷，所引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，重症者导致酸碱平衡失调； 其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量降低及胰岛素释放试验异常。 一、分类 1977年修改糖尿病诊断和分类标准建议 将糖尿病分成四大类型 即： 1.1型糖尿病（曾称作胰岛素依赖型糖尿病，IDDM）因胰岛细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏，胰岛呈现病毒性 炎症或自身免疫破坏，可产生胰岛细胞抗体。 1型糖尿病的发病与遗传、自身免疫和环境因素有关，主要见于年轻人，易发生酮症酸中毒，需用胰岛素治 疗。 2.2型糖尿病（曾称作非胰岛素依赖型糖尿病，NIDDM）主要与遗传有关，有家族性发病

6、倾向，多见于40 岁以上成人，超体重者占多数，常对胰岛素发生抵抗，应激情况下可发生酮症，必要时也需用胰岛素控制 血糖。 3. 其他特殊类型糖尿病继发性糖尿病相对少见，病因明确包括卩细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传 性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌病、药物或化学品所致糖尿病、感染、不常见的免疫介导糖尿病，其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征。 4. 妊娠期发生糖耐量减低称为妊娠期糖尿病。 至于发生糖耐量降低（IGT）的病人中已证明有 1/3可发展为糖尿病，不作为一个亚型，经干预治疗可减少 临床糖尿病的 三、临床表现 （一）代谢紊乱综合征（三多一少） 1. 多尿 由于血糖升高，超过肾糖阈而经肾脏大

7、量排泄，尿液渗透压升高伴随大量水分排出，产生多尿。 多可达35L/d以上。 2. 多饮继发于多尿失水，患者常烦渴多饮。 3. 多食 葡萄糖大量丢失，体内能量来源减少而易饥饿，进食量明显增加。 4. 消瘦、疲乏、体重减轻组织葡萄糖利用不好，则脂肪、蛋白质分解消耗增加，加之失水而体重减轻。 5. 皮肤瘙痒 由于尿糖局部刺激，多见于会阴部瘙痒，也有病人产生全身皮肤病瘙痒。 四、辅助检查 1. 尿糖测定 尿糖阳性可作为糖尿病判断提供重要线索。 2. 血糖测定 空腹及餐后2h血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。 餐后2小时血糖ll.lmmol/L和（或）空腹血糖7.0mmol/L 即可诊断为糖尿病 3. 口

8、服葡萄糖耐量试验 （0GTT适用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未达到糖尿病诊断标准者。试验 于清晨进行，禁食至少 10小时。试验日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g葡萄糖粉溶于250ml水中）, 在5分钟内服下。服后30、60、120和180分钟时取静脉血测血糖。 4. 糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白测定可反应用于糖尿病病人近23月内血糖总的水平。 也为糖尿病病 人近期病情监测的指标。 5. 血浆胰岛素和C肽测定 有助于了解胰岛卩细胞储备功能。 6. 其他 血脂、胆固醇、血脂蛋白、血酮、电解质、酸碱度、CQ结合力与尿素氮等测定，可间接地反映糖 尿病的控制以及并发症的状况。 五、治疗原则 （一）

9、饮食治疗 采用胰岛素替代、饮食控制、运动锻炼相结合是糖尿病综合治疗方案措施。其目的消除症状、预防并纠正 糖尿病酮症酸中毒，防治糖尿病引起的血管损害 1糖尿病酮症酸中毒治疗 酮症酸中毒是儿童死亡的主要原因， (1) 液体疗法：纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。酮症酸中毒时脱水量约为100ml/kg，可按此计算输液 量，再加继续丢失量后为 24小时总液量，补液开始先给生理盐水20ml/kg快速静脉滴入，以扩充血容量， 改善微循环，以后根据血钠决定给予1/2张或1/3张不含糖的液体。要求在 8小时输入总量的一半，余量 在此后的16小时输入，同时见尿补钾。只有PHK 7.2时，才用碱性液纠正酸中毒。 (2

10、) 胰岛素的应用：采用小剂量胰岛素持续泵入 2. 长期治疗措施： (1) 饮食管理：进行计划饮食】 (2) 胰岛素治疗：是治疗I型糖尿病的关键 (3) 运动治疗 六、护理措施 1. 饮食控制：患儿的食物热量要适合患儿的年龄、生长发育和日常生活的需要。每日所需热卡为1000+【年 龄(岁)*80-100】，全日热量分配为早餐1/5，中餐和晚餐分别为2/5，每餐中留出少量(5%做餐间点心。 饮食中能源配置：蛋白质 20%糖类50%脂肪30% 2. 胰岛素的应用： (1) 胰岛素的注射：用同一型号的注射器，按照短效、后中长效胰岛素顺序抽取药液，混匀后注射。每次 注射更换注射部位，1个月内不要再同一部

11、位注射2次，以免局部皮下脂肪萎缩硬化。 (2) 监测；根据血糖、尿糖结果调整，2-3天调整计量一次 (3) 注意事项：防止胰岛素过量或不足，根据病情调整剂量 3. 运动锻炼：运动时间以进餐 1小时后，2-3小时以内为宜 4. 糖尿病酮症酸中毒的护理 观察病情变化，监测血气等，纠正电解质紊乱；协助胰岛素治疗 5. 预防感染 6. 预防并发症 7心理支持 二、2型糖尿病 (一) 临床表现 代谢紊乱综合症；当胰岛素缺乏时，葡萄糖通过细胞膜的速率降低，且糖原的合成大大减少，致使体内过 多的糖却无法储存利用导致血糖增高 (二) 并发症 1. 慢性并发症 (1) 感染，以皮肤泌尿系感染多见 (2) 血管病

12、变：心脑肾严重并发症是糖尿病病人的主要死亡原因 (3) 神经病变：以周围神经病变最为常见 (4) 眼部病变：视网膜血管硬化致盲 2. 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒最常见，多见于1型，2型在某些诱因下发生。 临床表现：早期仅有多尿多饮疲乏等，继之出现食欲减退，恶心、呕吐、头痛呼吸深大，呼气中有烂苹果 味，后期脱水明显，尿少皮肤干燥，血压下降、休克昏迷以致死亡。 (三) 辅助检查 1. 血糖：空腹7.0mmol/l,餐后2小时11。1.0mmol/l,确诊本病 2. 尿糖：简便 3. 口服葡萄糖耐量实验： 4. 糖化血红蛋白：反应 8-12周血糖水平 5. 血脂、尿酮测定 (四) 治疗原则 1.

13、饮食治疗 2. 食物营养成分：糖占总热量 55-60%,以主食为主，脂肪V 30%蛋白质15% 3. 三餐热量分配：选择 1/5 2/5 3/5或1/3 1/3 1/3 4. 运动疗法：运动量计算脉率 =170-年龄 5. 药物治疗 (1) 磺脲类：适于轻中度2型糖尿病 (2) 双胍类：对胰岛无刺激作用，主要通过增加外周组织对葡萄糖的再射取和利用，抑制葡萄糖异生及肝 糖原分解而起降糖作用，最适合超重的2型糖尿病 (3) 葡萄糖干酶抑制剂：抑制小肠a -葡萄糖苷酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖 (4) 胰岛素 适应证：1型糖尿病；糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；

14、对口服 降糖药无效的2型糖尿病；糖尿病合并应激及其他情况：手术、妊娠、分娩、严重感染，心、脑血管急 症，肝、肾疾患或功能不全等。 剂型：根据作用时间分为超短效、短效(普通)、中效及长效制剂。各类胰岛素均可皮下注射，仅短效制剂 还可静脉注射。 6，酮症酸中毒处理：胰岛素治疗、补液、补钾、纠正酸中毒】治疗并发症 (五) 护理措施 药物护理 1. 口服降糖药 （1）磺脲类应在饭前半小时口服。主要不良反应胃肠道及肝脏损害 （2） 双胍类药物进餐时或餐后服，苯乙双胍胃肠反应较大，可引起酮尿、高乳酸血症，禁用于肝肾功能不 良、心、肺功能不全、低氧血症等。用药过程中监测尿酮体及肝功能。二甲双胍有轻度胃肠反应

15、，少数病 人有腹泻、肝功能损害，停药可恢复。 （3）葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）应 与第一口饭同时嚼服，副作用有腹胀、腹痛、腹泻。溃疡病胃肠炎 禁用 2. 胰岛素 （1）副作用： 低血糖反应： 最常发生，危险性也较大。主要与用量过大、进食过少或运动过多有关。过敏反应：局 部注射部位可发生红肿、痛痒、皮疹；全身反应包括皮疹、血管神经性 水肿，甚至发生过敏性休克。 注射部位脂肪萎缩。 （2）注意事项：剂量应准确：胰岛素剂型不一，特别注意每毫升的含量，以免发生剂量不准；注射时 间：一般中长效胰岛素与进餐关系可不严格，但速效制剂必须强调在进餐前半小时注射：注射部位的选 择与轮换：常用部位有臀大肌、上臂

16、外侧、腹部、股外侧，将每个部位分为15个注射点，每天3次，可用 5天，1周内同一部位不应注射两次；胰岛素保存：5C冰箱保存（长效及中效可保存 3年，普通RI保存 3个月）禁止冷冻；为防止注射部位脂肪萎缩， 使用前1小时自冰箱取出恢复至室温； 混合注射胰岛素时， 先抽普通胰岛素，再抽中长效胰岛素。 酮症酸中毒的护理 1. 病情观察 监测生命体征及神志变化，尤其注意血压、体温及呼吸的形态、气味； 尿量的变化，记录出入量； 监测血、尿糖，血、尿酮体，电解质，肾功能及血气分析。 2. 遵医嘱补液，给予胰岛素，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。 3. 昏迷护理 对于昏迷者应加强口腔、皮肤护理，保持呼吸道通畅，

17、预防呼吸系统、泌尿系统感染，防止 血栓性静脉炎及肌肉萎缩，防止病人坠床受伤等。 练习题： 1. 糖尿病酮症酸中毒多见于 A . 1型糖尿病 B 其他特殊类型糖尿病 C. 2糖尿病 D 妊娠糖尿病 E.非胰岛素依赖型糖尿病 答案：A 2. 患者女性26岁，1型糖尿病，病程3年余，使用胰岛素治疗，近两日出现恶心、呕吐，不能正常进食, 突然发生昏迷，即刻测血糖 3mmol/l，考虑为 A .低血糖昏迷 B .糖尿病肾病尿毒症昏迷 C.糖尿病酮症酸中毒昏迷 D .高渗性非酮症糖尿病昏迷 E.酸中毒 答案：A 第七节痛风病人的护理 痛风是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，其发病有明显的异质性，除高尿酸外可表

18、现为急性关节炎、痛风 石、慢性关节炎、关节畸形，慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石 一、临床表现 （一）无症状期：仅有波动性或持续性高尿酸血症 （二）急性关节炎期 1. 急性关节炎为痛风的首发症状，多在午夜或清晨突然起病，多成剧痛，数小时内出现受累关节的红肿热 痛和功能障碍，单侧柘趾及第一柘趾关节炎最常见，其次依次为踝膝腕指肘，可有关节腔积液伴发热 2多于春秋发病，酗酒，过度疲劳，关节受伤疲劳，手术感染和摄入高蛋白及高嘌呤食物为常见的诱因， 受累关节出现皮肤脱屑和瘙痒 3. 伴有高尿酸血症 （三）痛风石级慢性关节炎期 痛风石是痛风的特征性临床表现，常见于耳轮、柘趾、指间、掌指关节。表现关节肿胀、僵硬、畸形及周 围祖师的纤维化和变性，严重时皮肤破溃有豆渣样白色物质排除 （四）肾脏病变 1. 痛风性肾病， 2尿酸性肾病 二、辅助检查 血尿酸测定：男性420umol/l,女性350umol/l,确诊高尿酸血症 滑囊液或痛