急性脑梗死临床治疗原则

1、山东大学齐鲁医院神经内科山东大学齐鲁医院神经内科 韩恩吉韩恩吉l近年来，由于ct、mri、dsa、spect、 tcd等技术的发明和临床应用，急性脑 梗死的诊断已经取得了革命性的进展。 虽然新疗法不断问世，新药物不断涌现， 但治疗方面还没有重大突破，尤其重症 脑梗死，经过多年的探索还未能证明至 今所有的治疗方法有显著的疗效。近来， 根据循证医学的研究，认为有疗效的治 疗方法是：asa, tpa, stroke unit. l绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血 动脉引起的，而脑细胞是人体最娇嫩的 细胞，血流一旦完全阻断完全阻断，持续8-10分 钟神经元就发生不可逆损害。

2、大量研究 证明，要挽救脑组织就必须在不可逆损 害发生前的短短时间内恢复血流供应。 l1、缺血阈、缺血阈 l脑血流量为50ml/100g/分 正常 l30ml/100g/分临床症状 l20ml/100g/分电衰竭 （神经元电活动衰竭，传导功能丧失)） l15ml/100g/分 膜衰竭（神经细胞膜 离子泵衰竭，进入不可逆损害） l10ml/100g/分 细胞进入死亡 l急性脑梗死的早期血流并未完全中断，急性脑梗死的早期血流并未完全中断， 梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区， 这一区域内神经元处于电衰竭状态，称这一区域内神经元处于电衰竭状态，称 为为半暗带半暗带（

3、pwi-dwi）。如果血流马上 恢复，功能可恢复正常；若缺血加重细 胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分。 l缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治 疗急性脑梗死带来希望，临床治疗的目临床治疗的目 的就是抢救半暗带。的就是抢救半暗带。目前认为迅速溶解 血栓，恢复血流是最基本、最有希望的 治疗方法。大量的研究证明：血管闭塞 3-6个小时内恢复血流，半暗带半暗带还可能挽 救，超过这段时间后恢复血流，不但难 于挽救脑细胞，还可能引起再灌流损伤， 继发出血、脑水肿，这段时间称为复流复流 治疗时间窗（治疗时间窗（time window）。）。 l脑缺血、缺氧首先造成的能量代谢障脑缺血、缺氧首先造成的能量代谢障 碍

4、碍兴奋性神经介质释放兴奋性神经介质释放自由基反自由基反 应应 钙过量内流钙过量内流 细胞死亡。这一系细胞死亡。这一系 列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑 损害的中心环节，称之为缺血瀑布。损害的中心环节，称之为缺血瀑布。 l迅速溶栓复流是大片脑梗死急性期治疗 成功的前提和基础，而确实的脑保护打 断缺血瀑布链则是治疗成功的基本保证， 两个治疗环节相互相成，缺一不可。没 有溶栓复流，即使用最有效的脑保护方 法和药物，最终也不能挽救持续缺血的 脑组织；而单靠溶栓复流，没有针对缺 血各个不同时间、不同机制的可靠脑保 护，无法扩大复流治疗时间窗，也不可 能对抗缺血造成的多种代

5、谢紊乱和再灌 流损伤，真正挽救脑组织。（脑保护剂 目前的状况是实验室有效，临床无效） l1、再灌流损伤：超过治疗时间窗后血管再 通，脑梗塞的炎症反应使白细胞黏附于血管 壁，阻塞微循环；有的白细胞甚至游出血管 外，直接损伤脑组织。 l2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通 透性增加甚至坏死，血液渗出血管外，这种 情况特别容易发生在治疗时间窗后血管再通。 l鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治 疗时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌 握治疗时间窗。 l大量临床病理研究证明急性脑梗死不是单一疾病， 而是一组包括不同的病因、严重程度、临床转归的 疾病的总称。决定病情轻重和预后的决定因素是闭 塞血管引

6、起的脑梗死灶的大小和位置。轻者（如腔 隙性脑梗死）可在数小时、1-2天内不治而愈；重 者（如大脑中动脉主干闭塞引起的大片梗死）一发 病即昏迷，用尽各种治疗办法也难以挽救。开始治开始治 疗前分型的目的是区分病人的轻重缓急，以便实疗前分型的目的是区分病人的轻重缓急，以便实 施针对性治疗。施针对性治疗。但但截止目前，急性脑梗死尚无统一 的分类： l把急性脑梗死分为稳定型和进展型二型。但这类 分型缺乏确定性，同一病人在病程不同时间就诊， 就可以定为不同型。 （二）、根据梗死灶大小分类：（二）、根据梗死灶大小分类： l1、大梗死：d 5cm或累及2个以上脑叶 l2、中梗塞：d： 3-5cm l3、小梗死

7、：d：1.5-3cm l4、腔隙性梗死（1.5cm） l这种分型不适用急性期，因发病早期ct、mri尚 不能充分显示梗死灶大小。 l1.全前循环梗死（全前循环梗死（taci）：）：taci 表现为三联征， 即完全大脑中动脉闭塞的表现：（1）大脑较高级 神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向 力障碍等）；（2） 同向偏盲；（3）对侧三个部 位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍。 l2.部分前循环梗死（部分前循环梗死（paci）：）：paci 有以上三联征 两个，或只有高级神经活动障碍（失语），或感觉 运动缺损较taci局限。 l3.后循环梗死（后循环梗死（poci）：）：poci 表现为

8、各 种程度的椎基动脉综合征：1）同侧颅神 经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体 征）；（2）双侧感觉运动障碍；（3）双 眼协同活动及小脑功能障碍。 l4.腔隙性梗死（腔隙性梗死（laci）：）：laci 表现为各 种腔隙综合征。常见有纯运动卒中、纯感 觉卒中、手笨拙构音障碍综合征、共济失 调性轻偏瘫。另有一部分无临床表现，仅 在ct或mri诊断。 l此分型法的最大优点是不依赖于辅助检查，根 据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状）可 迅速分类，并同时能提示闭塞血管和梗死灶的 大小及部位： l1）、taci：多为mca近段主干，少数为颈内 动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死； l2）、 paci ：mc

9、a远段主干、各级分支或 aca及分支闭塞引起的大小不等的梗死； l3）、poci ：脑干、小脑梗死； l4）、laci ：基底节或桥脑小穿通支病变引起 的腔隙灶。 l据此，据此， taci和少数较重的和少数较重的paci、poci是需紧是需紧 急溶栓的亚型。急溶栓的亚型。这对指导治疗、评估预后有重要 价值。建议急诊病人ct排除脑出血后，采用此 种分型，按亚型决定采用治疗措施。 l我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数以上，一 般无昏迷等全脑症状，只需对症处理，不必盲目 使用昂贵复杂的特殊治疗，预后良好。治疗腔隙 性脑梗死应注意下列三点： l1）因无脑水肿，避免脱水。 l2）应用溶栓、抗凝剂有诱发脑

10、出血的可能，对 腔隙梗死无益。 l3）如果收缩压高于180mmhg, 慎用抗血小板药 物。 l主要的脑动脉血栓形成或栓塞引起的急 性脑梗死taci 和部分poci，大多数为进 展性脑卒中，且病情较重。为指导治疗， 按病程分为4期，根据患者就诊时间和临 床表现采用相应的治疗： 1、溶栓治疗：严格掌握适应症和时间窗。 （1）病例入选标准 l 发病6小时内。 l 脑ct除外颅内出血，没有与神经功能缺 失相对应的低密度改变，可有与神经功 能缺失不相对应的腔隙性梗死。 l 无明显意识障碍（昏迷）。 l 肢体瘫痪肌力3 级以下。 年龄小于75岁。 患者或家属签字同意。 （2）病例排除标准）病例排除标准 溶

11、栓之前临床表现已明显改善。 全身活动性出血倾向，血小板计数小于 10万/mm3。 近6个月有脑出血、颅内手术及颅脑外伤。 近6个月有消化道出血，近3个月内患急性心 梗、感染性心内膜炎，以及近6周外科手术、 分娩、严重创伤。 l 颅内a瘤、avm、颅内肿瘤及疑sah。 l严重心功能不全、败血症性血栓性脉管 l 炎、糖尿病性出血性视网膜炎，及已知 l 的严重肝肾功能不全。 l妊娠。 l正在使用肝素等抗凝治疗。 l未经控制的的高血压，收缩压200mmhg l ,舒张压100mmhg。 l收缩压100mmhg 疑为血液动力学机制所 l 致脑梗死。 l 尿激酶（uk）：50-150万单位（一般 100万

12、单位）溶于100-200ml ns ivgtt 1度，放慢速度，再追 加25万单位。若肌力恢复1度，再观察 15分钟，恢复仍不明显，无脑出血表现 时，可再追加25-50万单位。 l t-pa：总量0.85mg/kg，总量10% iv， 其余90% ivgtt 200mmhg， 舒张压100mmhg。 l 脑ct 示出血性梗死或大面积梗死伴脑 水肿。 l 严重肝肾功能不全。 l 2周内做过大手术。 l 血小板计数10万/mm3以下。 （3）给药方法）给药方法 l低分子肝素：低分子肝素4100或5000 u 腹壁皮下注射，q12h，共10天。 l普通肝素证实无效，不再推荐应用。 （4）终止治疗）终

13、止治疗 l疑有脑出血，复查脑ct 示有脑出血。 l消化道、泌尿道出血。 （5）监测项目监测项目 应用抗凝时注意检测凝血四项。 l3)降纤治疗：降纤治疗： l（1）适应症：纤维蛋白原增高（4g/l) (2) 给药方法： 降纤酶(东菱克栓酶)：10 u （1d），5 u （3d），5 u （5d）。 （3）检测项目： 应用降纤酶时注意检查纤维蛋白原1.6g/l以 下有效，1.0g/l以下慎用，0.5g/l以下停用。 3）抗血栓治疗的联合应用：）抗血栓治疗的联合应用： l（1）抗凝）抗凝 + 抗血小板抗血小板 l（2）降纤）降纤 + 抗血小板抗血小板 2、对症治疗、对症治疗 1）降低颅压：适应症为颅

14、内压增高者。）降低颅压：适应症为颅内压增高者。 l（1）降颅压药物：甘露醇、速尿、白蛋白 l 联合应用。激素利少弊多不建议使用。 l（2）过度换气形成轻度呼吸性碱中毒，用 l 于应用呼吸机者。 l（3）外科：骨窗减压、脑室引流。 2）调整血压）调整血压 l多数患者不需要处理，下列情况需要处理： l收缩压200mmhg(who规定220mmhg)，舒 l 张压110mmhg（who规定120mmhg）。 l高血压脑病、肾功能不全、心功能不全或 l ecg 明显心肌缺血。 l降压速度不宜太快。 3）控制血糖）控制血糖 l空腹血糖高于7.5mmol/l时，应用降糖药。 l急性期常规查血糖，必要时检测

15、血糖变化。 4）降温治疗：）降温治疗： l并发感染者，积极选用抗生素。 l物理降温包括冰袋、冰帽及降温床等。 l必要时药物降温。 3、预防合并症：、预防合并症： 常见并发症有呼吸道感染、上消化道出 血、电解质紊乱、肾功能障碍、心功能 不全，积极预防，一旦出现，迅速处理。 l大量临床实践证明，应当把对症治疗看 作是科学的、积极的综合治疗方法。80 年代美国在急性脑卒中治疗方面并无重 大进展，但病人存活情况确有显著改善， 其根本原因在于急性期的对症治疗。 4、支持疗法、支持疗法 1）输液）输液： 输液量：前一天尿量 + 500ml 输液种类：脑梗死病人发病24-48小时内 原则上不静滴高渗葡萄糖液体，代之生理 盐水或复方氯化钠溶液1000-1500ml，但 要根据心脏功能、肾脏功能及血糖适当调 整，必要时加入胰岛素抵消外源性葡萄糖。 2）维持呼吸道通畅