西安市医师变更申请注册表

1、医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间：年 月 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由 注册主管部门填写。4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、申请变更

2、执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名 称、登记号、地址及邮政编码10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录 级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名单二级科目填写；申请公共卫 生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。11、如填写内容较多，可另加附页。12、执业范围按卫生部关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写姓名性另y照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政 编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受

3、过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字：年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构负责人：印章意见年月日原执业机构负责人:上级主管部门审批意 见原注册卫生行政部门审批意见负责人：年印章 月日级别：类别：拟执业机构拟聘用科目：意见负责人：印章年月日拟执业机构级别：上级主管类别：部门审批拟聘用科目：意见负责人：印章年月日执业机构及登记号：机构地址及邮编：卫生行政级别：部门审批意见类别：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业执业医师证书编码执业助理医师备注附表:西安市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明姓名性别出生年

4、月近期二 寸免冠 正面半 身彩色 照片毕业学校毕业年月医学学历所学系、专业住所地址邮政编码联系电话移动电话医师资格 证书编码医师级别医师类别（执业医师、执业助理医师）（临床、中医、口腔、公共卫生）拟聘用单位名称执业范围1拟聘用单位地址任 职 经 历聘 用 单 位.、?二 意负责人签名：（公章）年 月日见备注西安市医师变更注册应提交材料取得执业医师资格或执业助理医师资格并已注册者，申请变更注册时，应到原执业机 构、拟执业机构及其卫生行政主管部门办理相关变更注册事项。变更注册由医疗机构集体 办理。变更注册分三种情况：1 属市辖区内人员变更（含西安市局管辖单位之间人员变更）： 需提交材料：医师变更执业注册申请审核表； 医师资格证书； 医师执业证书； 属人事部门认定的医师资格证书需提交医师职称证书； 拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件。2属西安市外人员变更到市辖区内： 医师变更执业注册申请审核表； 医师资格证书； 原医师执业证书； 变更通知单（加盖原注册行政部门公章）； 拟执业机构单位聘用证明及其医疗机构执业许可证副本复印件。 变更信息导出软盘； 近期二寸免冠正