一起难辨梭菌所致抗生素相关腹泻的调查报告

1、起难辨梭菌所致抗生素相关腹泻的调查报告一起难辨梭菌所致抗生素相关腹泻的调查报告武汉总医院我院神经内科重症病房于1998年12月29日 1 9 9 9年3月16日期间，先后发生了5例抗生素相关性腹泻（ AAD ），病情发展迅速，感染人数集中，经微生物学 证实为难辨梭状芽胞杆菌感染，现报告如下：1. 临床资料1.1 一般资料男 3，女 2，年龄平均 71岁。基础疾病：脑梗塞 1例，癫痫 1 例，糖尿病伴脑梗塞 1 例，脑出备 2 例。5例都属危重病人。 5例均并发严重肺部感染， 4例做了气管切开。 5 例 都经胃管进食。1.2 临床表现患者因肺部感染而使用抗生素，在用药的第 3-7 天发生腹泻，

2、4 例解稀水便间或糊状便， 1例以鲜红色备便为首发症状，其后糊状便。腹泻次数一般10余次/日，最多达 40次/日，腹泻持续 5-7 天，最长达 53天。有 2例停用抗生素症状好转，再用抗生素而复发。 3例伴呕备，其中 1例因大呕备致死。 5 例均有中低热。1.3 血液及大便检查，血常规检查，白细胞总数升高者4 例。血液生化检查，血浆蛋白减少 2例，血清电解质低 2例。大便常规检查，有脓球或红白球细胞 3 例。一般细菌培 养无致病菌生长。雷菌培养阳性 1例。选择性厌氧培养基（CCFA）培养4例，3例阳性， 经鉴定， 2 例为难辨梭状芽胞杆菌， 1 例为厌氧球菌。1.4 纤维肠镜检查2 例行纤维结

3、肠镜检查， 1 例提示结肠多发性溃疡直肠粘膜多处黄色伪膜，另 1 例因 小肠出血伴休养克，结肠显示苍白、水肿，未见明确病灶。1.5 治病与转归5 例病人，停用抗生素后自愈 1 例，死之 2例，治愈 2例。治病药物采用 3霉素和替 硝唑联合静脉用 7-10 天，腹泻症状好转后，先停用霉素，继续使用替硝唑至腹泻症状消 失。同时并以其它对症及支持疗法2. 流行病学特征2 1 暴露时间，首例病人腹泻症状出现在 98 年 12 月 29 日，于发病后第 56 天大出血 休克致死。第 2例病人于 99.2.17 出现症状，后 3 例病人集中在 3月上旬发病。其中有 4 例病人同住一室。2.2 抗生素使用相

4、关性5 例病人有 2 例单独使用复达欣后第 4 天出现腹泻症状。曾停滞不前用抗生纱必用抗 真菌药物治疗，腹泻好转。再次使用头孢必后又出现腹泻而再次停用抗生素。其中 1 例腹 泻自行缓解，另一例腹泻迁延不愈死亡。其它 3 例病人联合使用抗生素环丙沙星 +头孢必，分别于用药后第 3 天，第 4 天，第 7 天出现症状。 2 例曾用抗真菌药治疗无效，改用万古霉素和替硝唑治疗后症状缓解。3 讨论3.1难辩梭菌 （clostridium difficile CD）是厌氧革兰阳性芽胞杆菌，属条件致病菌，1978年Bartlett 等首次证明CD与AAD有关。CD常见于接受广谱抗生素治疗的患者， 使用广谱抗

5、生素后，正常肠道的主要菌群脆弱类杆菌与 CD 竞争，使具有对抗的特异性厌 氧菌- 乳酸杆菌类被抑制，从而耐药性 CD 过度增殖，并产生毒素引起肠道的炎症病理变 化而发病。本组病例除使用抗生素外，更与病人是高龄患者，尤其是插胃管鼻饲后影响肠道内微 生态环境，更易感染。但是，在同一时期内两间重症病房中，连续发生了5 例同类病状的病人 （56%， 5/9） ，呈现出院内感染的小流行趋势，这一现象尚难完全以内源性感染解释。 第 1 例至第 2 例间隔 1 个半月，随后 3 例在半个月内相继发生，提示本次 CD 感染除内源 性感染因素外，尚有外源性交叉感染可能的存在。但对环境检测中来得到外环境污染之证

6、据。3.2 根据临床使用抗生素后出现腹泻、发热，外地人周血白细胞增高，不易解释的球 蛋白血症等症状，应考虑 AAD 的存在。可停用抗生素观察，及做大便常规培养，霉菌培养 及菌群比等相关检查。而对查找 CD 菌，则有赖于大便标本中找出细菌或检测出细菌毒素。目前实验室诊断采取头霉甲氧噻吩环影氨酸 -果糖卵黄琼脂培养荃 （简称 CCFA） ，作为 一种选择性培养荃，便难以培养人 CD 菌较易生长。CD 产生肠毒素 （毒素 A） ，细菌毒素 （ 毒素 B） 及运动改变因子等 3种致病因子。一般 认为 B 毒素是 CD 引起伪膜性肠炎的标记物，而 A 毒素在疾病的临床表现上更具有意义， 运动因子有改变肠道运动机能激发腹泻之作用。 CD 常侵及直肠和乙状结肠粘膜，重者可 波及所有结肠、小肠及全消化道。可有粘膜充血、水肿、非特异性溃疡或伪膜形成，亦可 破溃出血或穿孔。3.3CD 的早期诊断对于患者的及时治疗和改善预后非常重要。对使用抗生素后出现的腹泻、 水肿、低蛋白血症等应高度警惕 AAD 的发生，应及时、反复送大便做厌氧菌培