支气管肺泡灌洗术（内容充实）

1、支气管肺泡灌洗术,BALF细胞分析在间质性肺病中的临床应用,1,医学参考,简 介,支气管肺泡灌洗（BAL）是经纤维支气管镜获取下呼吸道主要是肺泡来源的细胞与生化成分，分析探讨肺脏疾病病理学过程的一种比较安全而实用的技术。,2,医学参考,分类 适应症 禁忌症 术前准备操作步骤 BALF的保存和转运 BALF在肺部感染中的作用 BALF细胞学分析在ILD诊断中的作用 BALF细胞分类结果的解读,3,医学参考,分类 适应症 禁忌症 术前准备操作步骤 BALF的保存和转运 BALF在肺部感染中的作用 BALF细胞学分析在ILD诊断中的作用 BALF细胞分类结果的解读,4,医学参考,分类,全肺灌洗和部分

2、肺叶段灌洗 诊断性灌洗和治疗性灌洗,5,医学参考,分类 适应症 禁忌症 术前准备操作步骤 BALF的保存和转运 BALF在肺部感染中的作用 BALF细胞学分析在ILD诊断中的作用 BALF细胞分类结果的解读,6,医学参考,适应症,肺部感染，特别是免疫受损、免疫缺陷的肺部感染的病原学诊断。 肺癌，特别是周围型肺癌的肿瘤细胞学诊断。 间质性肺疾病(ILD)。 研究手段，研究有关疾病肺泡衬液的免疫与炎症细胞及其可溶性成分，揭示发病机理、诊断指征等。,7,医学参考,分类 适应症 禁忌症 术前准备操作步骤 BALF的保存和转运 BALF在肺部感染中的作用 BALF细胞学分析在ILD诊断中的作用 BALF

3、细胞分类结果的解读,8,医学参考,禁忌症,活动性大咯血 严重心肺功能障碍 严重心律失常 严重的凝血功能障碍 新近发生心梗或有不稳定型心绞痛 疑有主动脉瘤 气管重度狭窄,9,医学参考,分类 适应症 禁忌症 术前准备操作步骤 BALF的保存和转运 BALF在肺部感染中的作用 BALF细胞学分析在ILD诊断中的作用 BALF细胞分类结果的解读,10,医学参考,术前准备 器械准备 支气管镜、冷光源、吸引器、活检钳、细胞刷、针吸 活检针等、并检查各器械功能，保持正常功能状态。 药物准备 利多卡因、麻黄素、生理盐水、抢救药物和设备,11,医学参考,患者准备 做好术前检查：胸片、心电图、肺功能、出凝血时间、

4、肝炎梅毒等，必要时拍CT片以确定病变部位。 患者说明检查目的，操作过程及有关配合注意事项，以消除其紧张情绪，取得合作，签同意书。 术前禁水禁食4小时，精神紧张者镇静，咳嗽剧烈者可肌注哌替定。,12,医学参考,灌洗部位选择：对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶或左肺舌段，局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL 。 患者体位：多选用仰卧位，病情需要者亦可选用半卧位或坐位。,13,医学参考,美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中的临床应用,建议1：对于未确诊的ILD患者，在接受BAL操作前需要通过HRCT来决定BAL的具体部位，而并非在常规部位（右中叶或左舌叶）进行灌洗；建议

5、提供这类患者接受BAL操作前6周内的HRCT资料。 Am J Respir Crit Care Med 2012，185（9）：1004,14,医学参考,操作步骤,在要灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注入利多卡因12 ml ，做灌洗肺段局部麻醉； 将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处，再经活检孔通过硅胶管注入室温生理盐水：总量100300 ml ，均分为35次序贯灌入； 每次灌入一份生理盐水后，以低于- 100 mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa)的负压吸引获取BALF（在回吸收过程中的负压以调整到在吸引时支气管腔不塌陷为宜） ； 每次回吸收量应不低于灌入量的5%（回收率以30

6、%为宜） 。,15,医学参考,16,医学参考,分类 适应症 禁忌症 术前准备操作步骤 BALF的保存和转运 BALF在肺部感染中的作用 BALF细胞学分析在ILD诊断中的作用 BALF细胞分类结果的解读,17,医学参考,BALF的保存和转运,器皿应能防止细胞贴壁现象的发生，如镀硅酮的玻璃器皿、聚丙烯器皿或可用来悬浮组织的塑料器皿 若BALF的处理和分析实验室就在支气管镜操作间附近，则可以常温运送。 若标本需要在3060 min后才能处理，则建议需要4保存。 若1 h才能处理标本，建议把BALF离心后悬浮于营养液中并在4环境中运送。,18,医学参考,BALF的保存和转运,不建议将标本保存24 h

7、后再应用于检测、分析 不可将BALF保存于干冰中转运,19,医学参考,分类 适应症 禁忌症 术前准备操作步骤 BALF的保存和转运 BALF在肺部感染中的作用 BALF细胞学分析在ILD诊断中的作用 BALF细胞分类结果的解读,20,医学参考,BAL足以建立诊断的疾病不需要活检 （高敏感性+高特异性） a. 卡氏肺孢子菌肺炎 b. 隐球菌肺炎 c. 军团菌、分枝杆菌 BAL 多数时候不具有诊断价值需要活检 （低敏感性低特异性） a.白色念珠菌 b.曲霉,21,医学参考,分类 适应症 禁忌症 术前准备操作步骤 BALF的保存和转运 BALF在肺部感染中的作用 BALF细胞学分析在ILD诊断中的作

8、用 BALF细胞分类结果的解读,22,医学参考,美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中的临床应用,建议2：疑诊ILD的患者接受BAL后，建议对其BALF进行细胞分类检查，包括淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞和肥大细胞计数；剩下的标本还可根据临床情况进行微生物学和（或）找瘤细胞等检测。 Am J Respir Crit Care Med 2012，185（9）：1004,23,医学参考,BALF细胞学分析在评价间质性肺疾病(ILD)中的临床应用（图1）,注：a如果常规胸部影像学检查和临床表现足以诊断某种ILD（如结节病），则高分辨率CT( HRCT)并非必要。若临床表现

9、符合，则HRCT足以诊断结节病、普通型间质性肺炎、肺朗格罕细胞组织细胞增多症；b根据临床表现须除外感染和恶性疾病,24,医学参考,BALF细胞学分析在评价急性起病的1LD中的应用流程（图2）,注：aHRCT并非必需，必需除外感染,25,医学参考,分类 适应症 禁忌症 术前准备操作步骤 BALF的保存和转运 BALF细胞学分析在ILD诊断中的作用 BALF细胞分类结果的解读,26,医学参考,健康对照者BALF中以肺泡巨噬细胞为主（图3）；BALF中淋巴细胞为主型(图4)；BALF中性粒细胞为主型，伴胞内细菌（图5，箭头）；BALF嗜酸粒细胞为主型（图6）；不合格的BALF标本，图中显示有鳞状上皮

10、细胞和退化的柱状上皮细胞（图7，箭头）；BALF中的肺泡巨噬细胞和退化的白细胞（图8，箭头）；含铁血黄素巨噬细胞(弥漫性肺泡出血，图9)；无定形物，主要为非细胞成分的碎片（肺泡蛋白沉积症，图10）,27,医学参考,健康非吸烟者BALF细胞构成的参考值范围,巨噬细胞 85%， 淋巴细胞10%15%， 中性粒细胞3%， 嗜酸粒细胞1%， 鳞状上皮细胞或纤毛柱状上皮细胞均5%,28,医学参考,ILD,淋巴细胞增多型:淋巴细胞15% 中性粒细胞增多型:中性粒细胞3% 嗜酸粒细胞增多型:嗜酸粒细胞1% 肥大细胞增多型:肥大细胞0.5% 巨噬细胞为主，其他细胞分类正常或轻度异常,29,医学参考,淋巴细胞增

11、多型,25%，则提示肉芽肿性肺病（结节病和过敏性肺泡炎）、非特异性间质性肺炎（NSIP）、慢性铍尘肺、药物反应、淋巴细胞性间质性肺炎、隐源性机化性肺炎、淋巴瘤 50%，则高度提示过敏性肺炎（HP）或富细胞型NSIP,30,医学参考,中性粒细胞增多型,中性粒细胞计数50%强烈提示急性肺损伤、吸入性肺炎或化脓性感染。,31,医学参考,嗜酸粒细胞增多型,嗜酸粒细胞计数25%，若临床表现符合则可诊断嗜酸性肺病。,32,医学参考,巨噬细胞增多,含有吸烟相关物质的巨噬细胞为主：DIP、RBILD、肺朗格罕细胞组织细胞增多症 含铁血黄素巨噬细胞为主:肺含铁血黄素沉着症或弥漫性肺泡损伤,33,医学参考,34,医学参考,美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中的临床应用,建议3：对于疑诊ILD的患者进行BALF细胞学分析时，不建议常规进行淋巴细胞亚群分析。 Am J Respir Crit Care Med 2012，185（9）：1004,35,医学参考,美国胸科学会临床实践指南：支气管肺泡灌洗液细胞分析在间质性肺病中的临床应用,建议仅在临床怀疑是淋巴细胞相关性疾病或B