ICU的医院感染管理

1、 icu的医院感染管理 2 y logo icuicu医院感染的特点医院感染的特点 v致病菌：致病菌：以革兰氏阴性 以革兰氏阴性(g-)(g-)菌为主菌为主(78.6%),(78.6%),革革 兰氏阳性兰氏阳性(g+)(g+)菌菌(21.3%)(21.3%) v耐药方面：耐药方面：g+ g+菌对万古霉素敏感率为菌对万古霉素敏感率为100%,100%, g- g-菌杆菌中除大肠埃希菌和肺炎克雷伯对亚胺培菌杆菌中除大肠埃希菌和肺炎克雷伯对亚胺培 南敏感率南敏感率100%100%外外, ,其它均有不同程度耐药其它均有不同程度耐药 v感染部位：以呼吸道为主 以呼吸道为主(78%),(78%),其次为血

2、液、其次为血液、 尿液、胃肠道、手术切口及皮肤粘膜感染尿液、胃肠道、手术切口及皮肤粘膜感染 3 y logo icuicu医院感染预防控制医院感染预防控制 工作人员管理工作人员管理 病人管理病人管理 访客管理访客管理 建筑布局和建筑布局和 相关设施的管理相关设施的管理 医疗操作医疗操作 流程管理流程管理 环境管理环境管理 抗菌药物管理抗菌药物管理 物品管理物品管理 废物与废物与 排泄物管理排泄物管理 监测与监督监测与监督 icuicu医院感染医院感染 管理指南管理指南 20082008版版 4 y logo icu病人的易感性 vicu病人的易感性突出表现在病人病情的复杂和 易变上。icu收治

3、的多为各种类型的休克，严重 的多发性创伤（msof、大出血、dic、重大手 术后）的病人、胃肠外营养病人、老年人、婴幼 儿等常因意外的刺激，使全身的防御功能受到损 害，各种插管（cvp置管，动脉插管）上述病人 的身心及营养状况均较差，抵抗感染的能力低， 再加上极易发生的局部感染 及感染性休克，进而 出现全身炎症反映综合症，最终常死于msof。 v又如严重的创伤（烧伤、骨折、心胸外科手术、 疼痛和恐惧）既可造成局部损害，也可导致全身 应激反映进而发生全身反应综合症。 5 y logo 感染的来源及传播途径 vicu病人的医院感染主要来自本身的正常菌群， 工作人员，其他病人以及未经消毒灭菌的器械

4、及污染的环境。 6 y logo 引起感染的病原体 vicu致病菌种多，以g-杆菌为主，条件致病菌增 多，多重耐药菌株普遍存在：如大肠杆菌，绿脓 杆菌。g+菌中以金葡菌、真菌中有白色念株菌。 7 y logo 细菌侵入的途径和正常菌群的移位 vicu的病人来源于院内外，可携带不同科室，不 同病种、不同部位和不同程度的污染，他们集中 在icu ，成为icu感染的基础，危重病人长时间 应用抗生素，大多数病人均有创口，或者是接受 过某种特殊诊治等，多种不利因素混杂在一起， 使icu感染控制显得极为重要。同时icu进行各 种介入性监测治疗，为细菌侵入机体和正常菌群 移位提供有利条件，特别是大手术后和病

5、情十分 严重的病人，病人的活动完全靠医务人员，与医 务人员接触频繁，往往成为交叉感染菌群移位的 途径。 8 y logo 医疗设备消毒不严 v随着先进的医疗仪器的不断增多，检查治疗设备 的广泛应用，有些高分子聚已烯材料制成的设备 和治疗用品给消毒工作带来一定的困难，增加了 感染的机会。呼吸治疗器械的污染 ，比如呼吸机 螺纹管的污染菌主要来源于使用者的呼吸道，还 有吸氧是icu病人普遍的治疗措施，而吸氧装置 如氧气湿化瓶、输氧管、氧气面罩、简易呼吸囊， 一旦遭到污染或者是消毒不彻底均成为医院污染 的来源或者传播媒介。 9 y logo 医务人员重视不够 vicu的医务人员经常巡回于各种重症监护病

6、 人之间，几个病人的某些医疗护理操作常 由一个人连续完成，如果在操作中忽视无 菌概念，细菌通过医务人员的手或器具造 成病人之间的交叉感染。 10 y logo 监护病房设施不合理 vicu的空间狭小，无良好的通风换气，病人 相对集中外来人员多进行特殊检查，这些 都增加了感染的机会。 11 y logo icu的感染预防的具体方法 v1icu的病房设施 vicu重危病房在设计上首先应考虑其位置即在比 较清洁、安静的区域内，如应处于手术室较近的 地方，可形成相对独立的区域，而内部又明显划 分为三个区（清洁区、半清洁区、污染区）icu 病床多为开放式，每室放置一定的床位，床距至 少在1.5米每张床占

7、地面积至少7m2应赋有1-2单 间隔离室，每室面积有20m2左右可供特别的病 人使用即极危重或已有明确感染的病人。 12 y logo icu的感染预防的具体方法 v 2 室内空气净化 v 通风是减少空气中致病微生物的有效简单 易行的方法。有两种一种是自然通风即开 窗通风，一般每日2-3次每次20-30分钟, 一种是机械换气 是空调设备内装有高性 能过滤器，以水平层流和垂直层流的方式 在室内流动形成无尘和洁净的空间，有效 控制空气污染而造成交叉感染，定时清洗 空气过滤网。 13 y logo icu的感染预防的具体方法 v 3 室内空气消毒 v 三氧消毒1-2次/日，2小时/次。温度在 25-

8、27，相对湿度在40-60%。消毒时 关闭空调设施。地面、台面做好一般清洁 工作，消毒时严防人员进出，每月做空气 培养一次。 14 y logo icu病房的人员管理 v工作人员均应穿工作服，一旦污染或湿随时更换，会诊 者及探视者入室前均应穿隔离衣。离开时脱去专用着装， 更换外出服 v在进行各种操作时，均应戴口罩和帽子，为了保护病人 和医务人员，在进行上呼吸道护理，如：口腔护理、换 药、置导尿管及灌肠时应戴手套（一次性或无菌）而且 不可与清扫病室、更换床单同时进行，操作后脱去手套， 认真洗手。 v尽量减少人员流动，严格控制入室人员。需换鞋，带口 罩。 v工作人员发生感冒，肠炎皮肤炎症等时应暂时

9、调离icu 病房，及时监测手、鼻、咽细菌。 15 y logo 坚持洗手制度 任何正常人皮肤都有细菌存在，其中有少数致病菌，任何正常人皮肤都有细菌存在，其中有少数致病菌， 如金葡菌和绿脓杆菌在正常人皮肤上不致引起感染，如金葡菌和绿脓杆菌在正常人皮肤上不致引起感染， 一旦转移至人体易感部位，如伤口，肺部，极易引起一旦转移至人体易感部位，如伤口，肺部，极易引起 感染。在任何操作前后的第一件事是手卫生。（治疗感染。在任何操作前后的第一件事是手卫生。（治疗 车上的手速干消毒剂）车上的手速干消毒剂） 按照手卫生洗手程序进行，用流动水冲洗不用热水和按照手卫生洗手程序进行，用流动水冲洗不用热水和 脸盆洗，手

10、上不能有伤口在监测前不能用手去关水龙脸盆洗，手上不能有伤口在监测前不能用手去关水龙 头。简单有效的洗手可清除手部头。简单有效的洗手可清除手部90%以上的微生物，以上的微生物， 重要操作前可用重要操作前可用75%酒精或酒精或5%碘伏等消毒液浸泡，擦碘伏等消毒液浸泡，擦 拭双手效果更加。拭双手效果更加。 16 y logo 医疗器械的消毒 vicu的一切物品，包括仪器和清洁工具，必须固 定专用，严格消毒，用过的床上用物，应进行终 末消毒，日光曝晒，病人转出之后，所有的仪器 设备，床柜均用消毒液擦拭，床，床垫用 500mg/l的含氯制剂+洗洁精擦拭或者床旁三氧 机30分钟。医疗器械如呼吸机、纤之镜。

11、如果消 毒不完善，对病人都是潜在的危险因素，这些污 染如果消毒不够彻底对医务人员也是一个危险因 素。方式：清洗、消毒、灭菌、焚毁。对于物品 采用哪一种方式。根据感染的危险性加以分类。 17 y logo 高度危险性物品 v与皮肤（破损的）或黏膜密切接触或插入体内无 菌部位的物品。如各种外科器械，无菌包内的器 械，针头，尿管，插管等所有这些都应灭菌，最 好应用高压蒸汽灭菌，但如果经受不住高温，高 压可用环氧已烷或甲醛熏蒸。但如果不具备这些 条件，或用化学方法浸泡。如在2%戊二醛浸泡 3h，即可杀灭牙胞。纤支镜、一次性用品用后消 毒、毁形、回收。浸泡液是1000 g/l泡腾片。 物品的初处理督促医

12、生做好。医疗垃圾和生活垃 圾要分开。 18 y logo 中度危险性物品 v 与健康皮肤黏膜密切接触的器械，直接或间接与皮肤接触 的器械 v 呼吸机 呼吸机及其所属管道，拆下来的管道是一次性物 品应回收。消毒。毁形。连接头及湿化罐拆下并打开放在 2%戊二醛浸泡至少12小时。再用蒸馏水冲洗，晾干备 用，使用前还应冲洗一遍。机表面用75%的酒精擦拭。 过滤网每周清洁一次。 v 氧气湿化瓶 1000mg/l的泡腾片泡30分钟蒸馏水冲洗 ， 晾干备用，氧气表用75%酒精擦拭 19 y logo 中度危险性物品 v 负压吸引器 其管道及瓶子用1000mg/l的消毒液浸泡 30分钟墙上的负压表部分用消毒液

13、擦拭晾干备用。 v 心电监护仪及除颤器用后用75%的酒精或500mg/l含氯 消毒剂擦拭，每月清洗过滤网一次血压计袖带用后用消毒 液清洗，长期使用污染的病人随时清洗。 v 直接或间接接触正常皮肤的物品 脸盆，便盆尿壶，均 为一次性，病人专用，随病人转出带走，一床一巾。被服， 布类，拆下送至洗衣房。床垫，床缘，床尾用500mg/l 的含氯制剂湿擦要督促相关人员做好。 20 y logo 低度危险性物品 v 一些不与病人直接接触的物品，如地板， 家具。危险性很低按常规清洁即可。地面 用500mg/l加洗洁精湿拖2次/天，台面2 次/天，无菌储蓄物柜湿擦2次/天，拖把应 分开拖。外面-白色、工作区-

14、黄色、病房治 疗室-绿色、感染-红色 21 y logo 检测标准 v 每月由院感科常规对工作人员的手、使用中的 消毒液物品表面，空气培养，并且做好登记工作。 v物品表面 5 cfu/ cm2 v空气培养 200cfu/m3 v 工作人员的手 5cfu/cm2 v使用中的消毒液 100cfu/ml 致病菌0 cfu/ml v禁止养花，一是可以带入细菌；二是病人可能病 人对花粉过敏 22 y logo icu常见感染问题常见感染问题 23 y logo icu医院感染的预防与控制医院感染的预防与控制 减少耐药菌减少耐药菌 的产生的产生 -优化感染治优化感染治 疗疗 气管、尿路、气管、尿路、 血管

15、导管血管导管 减少耐药减少耐药 菌的传播菌的传播- 加强感染控加强感染控 制预防措施制预防措施 vap、 crbsi 24 y logo 侵入性操作相关感染问题侵入性操作相关感染问题 导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染cr-uticr-uti 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎vapvap 导管相关血流感染导管相关血流感染cr-bsicr-bsi 25 y logo 怎样预防怎样预防cr-bsi? 26 y logo 27 y logo 28 y logo 插管后的预防与控制插管后的预防与控制 29 y logo v 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（vapvap）是指机械通气患者在通气）是指机

16、械通气患者在通气 48h48h后出现的肺炎。后出现的肺炎。 v vapvap的发生率在接受机械通气患者中高达的发生率在接受机械通气患者中高达18186060，病，病 死率超过死率超过5050。 v 污染于呼吸机外部装置的病原菌可随着吸入气流形成污染于呼吸机外部装置的病原菌可随着吸入气流形成 的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流吸入气道，造成肺的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流吸入气道，造成肺 部感染。部感染。 v 呼吸机外部装置病原菌污染是造成呼吸机外部装置病原菌污染是造成vapvap的重要原因，必的重要原因，必 须引起医务工作者的高度重视。须引起医务工作者的高度重视。 30 y logo 医院内肺炎医

17、院内肺炎 v占医院感染的占医院感染的15% v占内科占内科icu 医院感染的医院感染的27% v主要危险因素是机械通气（是非机械通气主要危险因素是机械通气（是非机械通气 患者的患者的621倍）倍） aacn vap practice alert company logo 重症护理干预增加了医重症护理干预增加了医 院内肺炎的易感性院内肺炎的易感性 气管定植气管定植改变了宿主改变了宿主 的防御机制的防御机制 医院感医院感 染肺炎染肺炎 增加增加 插管插管 32 y logo 33 y logo 经空气传播的微生物经空气传播的微生物 真菌真菌细菌细菌病毒病毒 已有许多病例已有许多病例 报告报告 曲菌

18、曲菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌麻疹病毒麻疹病毒 水痘带状疱疹水痘带状疱疹 不典型，偶有不典型，偶有 报告报告 顶孢霉属顶孢霉属 镰刀菌属镰刀菌属 波氏假阿利什菌波氏假阿利什菌 足分支霉属足分支霉属 变蓝孢子丝菌变蓝孢子丝菌 不动杆菌不动杆菌 芽孢杆菌属芽孢杆菌属 布鲁氏菌布鲁氏菌 金葡菌金葡菌 a群溶血链球菌群溶血链球菌 天花病毒天花病毒 流感病毒流感病毒 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒 腺病毒腺病毒 诺瓦克样病毒诺瓦克样病毒 自然界存在但自然界存在但 无经空气传播无经空气传播 的病例报告的病例报告 粗球孢子菌粗球孢子菌 隐球菌属隐球菌属 荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 伯氏柯克斯体伯氏柯克斯体汉坦

19、病毒汉坦病毒 拉萨病毒拉萨病毒 马堡病毒等马堡病毒等 34 y logo 1. q 减菌效果减菌效果 q预防肺炎效果预防肺炎效果 35 y logo 降低口咽部降低口咽部 和上消化道和上消化道 的定植的定植 l经常口腔卫生 l选择性消化道脱污染 l通气时间较长的病人避免鼻腔插管 l尽可能肠内营养 l使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 l治疗休克和低氧血症 l半卧位 l经常校正鼻饲管位置，调整进食速度和量，以避免返流 l使用超过幽门的鼻饲管如十二指肠、空肠管 l使用ett管，能进行声门下吸引 保护胃粘膜保护胃粘膜 的特性的特性 降低口咽部降低口咽部 和上消化道和上消化道 的定植的定植 l合适的手卫生 l气

20、管腔内吸引时保持远端无菌 l密闭气管腔内吸引系统 l使用人工鼻替代加热的湿化器，及时倾倒冷凝水 l减少呼吸回路的更换频率 减少外源性减少外源性 污染污染 防止口咽部防止口咽部 分泌物吸入分泌物吸入 36 y logo 37 y logo 38 y logo 气囊放气或拔除气囊放气或拔除 气管插管前应确认气管插管前应确认 气囊上方的分泌物气囊上方的分泌物 已被清除已被清除 使用气囊上方带侧腔使用气囊上方带侧腔 的气管插管，有利于的气管插管，有利于 积存于声门下气囊上积存于声门下气囊上 方分泌物的引流方分泌物的引流 39 y logo v具有同源特征的病原菌主要来源于两方面，具有同源特征的病原菌主

21、要来源于两方面， 来源于同一病人 来源于同一呼吸机 v警示：警示： 呼吸机使用后除对外部装置要严格的消毒外， 同时还应对内部装置进行严格消毒，这一点 常常是我们较易忽视之处，应引起高度重视。 40 y logo 内容内容 v呼吸机相关性肺炎的流行病学呼吸机相关性肺炎的流行病学 v预防策略预防策略 抬高床头 不要常规更换呼吸设备 持续声门下吸引分泌物 洗手 v 在某些研究中，应用气囊上方背侧有附加管腔在某些研究中，应用气囊上方背侧有附加管腔 的气管插管进行持续的吸引能够降低的气管插管进行持续的吸引能够降低 vap20.540%. aacn vap practice alert 41 y logo

22、 根据循症医学建立的预防根据循症医学建立的预防vapvap行动指南行动指南 建建 议议 不建议不建议 考虑考虑 l经口气管插管 l人工鼻过滤器 l封闭吸痰管 l声门下吸引 l半卧位 l胸部理疗 l动力翻身床 l定期更换呼吸机管路 l早期的气管切开 l气道内应用抗生素 l俯卧位 42 y logo cauti的发生率 单次短暂导管插入 15 开放留置导尿4天以上 100 密闭式导尿 20 43 y logo 导尿管相关尿路感染的预防与控制导尿管相关尿路感染的预防与控制 v 尽量避免不必要的留置导尿。尽量避免不必要的留置导尿。 v插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损插管时应严格无菌操作，动作

23、轻柔，减少粘膜损 伤。伤。 v对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。 v不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行 膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。 v 悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。 44 y logo 导尿管相关尿路感染的预防与控制导尿管相关尿路感染的预防与控制 v 保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿 管与集尿袋的接口。管与集尿袋的接口。 v 保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，保持尿道口清洁，日

24、常用肥皂和水保持清洁即可， 但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。 v 每天评估能否拔除导尿管每天评估能否拔除导尿管， 45 y logo 多重耐药菌感染问题多重耐药菌感染问题 mrsamrsa 鲍曼鲍曼 不动杆菌不动杆菌 vrevre 铜绿铜绿 假单胞菌假单胞菌 流行菌流行菌 46 y logo 多重耐药菌感染的控制措施多重耐药菌感染的控制措施 建立细菌耐药建立细菌耐药 监测系统监测系统 改进改进 抗生素应用抗生素应用 轮换或替换轮换或替换 抗生素应用抗生素应用 控制控制 抗生素应用抗生素应用 47 y logo 12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播

25、 11 11 隔离患者隔离患者 9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证 2 2 拔除导管拔除导管 6 6 专家会诊专家会诊 7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染 3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗 8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖 4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用 5 5 应用当地资料应用当地资料 10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物 1 1 接种疫苗接种疫苗 48 y logo lemmen et al, jhi 2004,56:191-197 v环境和手污染环境和手污染,g+菌比菌比g-菌更常见菌更常见 vg+菌在环境中存活时间更长菌

26、在环境中存活时间更长 vg-菌交叉传播率为菌交叉传播率为5-23%,而而g+菌为菌为 50% v各种环境消毒剂并没有显著效果各种环境消毒剂并没有显著效果 v建议对建议对g+耐药菌感染患者进行耐药菌感染患者进行“单一房间单一房间 隔离隔离”并贴以并贴以“接触警示接触警示”标记标记 v不必对不必对g-耐药菌感染患者进行房间隔离及耐药菌感染患者进行房间隔离及 接触警示接触警示. 除外鲍曼不动杆菌除外鲍曼不动杆菌 49 y logo 常见多重耐药菌感染患者的隔离措施常见多重耐药菌感染患者的隔离措施 mrsamrsa与其他多重耐药菌如与其他多重耐药菌如esblsesbls鲍曼不动杆菌等鲍曼不动杆菌等耐万

27、古霉素的金黄色葡萄球菌（耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（vreavrea） 患者安置患者安置单间或同种病原同室隔离单间或同种病原同室隔离单间隔离单间隔离 人员限制人员限制限制，减少人员出入限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理 手部卫生手部卫生遵循遵循医疗机构医务人员手卫生规范医疗机构医务人员手卫生规范严格遒循严格遒循医疗机构医务人员手卫生规范医疗机构医务人员手卫生规范 眼、口、鼻防眼、口、鼻防 护护 近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜 隔离衣隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣应穿一次性隔离衣 仪器设备仪器设备用后应清洁、消毒和用后应清洁、消毒和/ /或灭菌或灭菌专用，用后应清洗与灭菌专用，用后应清洗与灭菌 物体表面物体表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用每天定期擦拭消毒，抹布专用 终末消毒终末消毒床单位清洁消毒床单位清洁消毒终末消毒终末消毒 标本运送标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送 生活物品生活物品无特殊处理无特殊处理清洁、消毒后，方可带出清洁、消毒后，方可带出 医疗废物医疗废物防渗漏密闭容器运送、利器放入锐器盒防渗漏密闭容器运送、利器放入锐器