眩晕的诊治PowerPointPresentation

1、 前庭：耳石传感直线变速与运动 球囊-上下直线加速度 椭圆囊-水平角直线加速度 半规管：传感头部的旋转运动 水平半规管-水平旋转角加速度 上半规管-翻转角加速度 后半规管-翻转角加速度 前庭中枢 前庭脊髓内侧束-颈项肌-斜颈 前庭脊髓外侧束-四肢躯干-平衡障碍 前庭眼支、内侧纵束-眼球运动-眼球震颤震颤 前庭小脑支前庭小脑支- -肌张力肌张力- -乏力和协调障碍乏力和协调障碍 前庭网状束前庭网状束- -植物神经植物神经- -恶心、呕吐等恶心、呕吐等 眼球震颤眼球震颤乃是一种乃是一种 不自主的节律性的不自主的节律性的 眼球颤动，先向一眼球颤动，先向一 侧慢慢转动（侧慢慢转动（慢慢 相相），系因前

2、庭系），系因前庭系 统受刺激引起的一统受刺激引起的一 种反射性运动；种反射性运动； 然后急速返回然后急速返回 （快相快相），系），系 由大脑皮质继由大脑皮质继 发于眼球慢相发于眼球慢相 的一种反射性的一种反射性 运动运动。 否则，一开始就会导致否则，一开始就会导致误查误查、 误诊误诊和和误治误治。 头昏头昏( (dizziness)dizziness)： 常表现以持续的头脑常表现以持续的头脑 昏昏沉沉不清晰感为主症昏昏沉沉不清晰感为主症 多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其 它神经症或慢性躯体性疾病症状它神经症或慢性躯体性疾病症状 劳累及紧张时加重。劳累

3、及紧张时加重。 系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。 1 1、一般体格检查、一般体格检查 2 2、神经系统检查及有关专科检查、神经系统检查及有关专科检查 3 3、实验室检查：据情选用、实验室检查：据情选用 血血 液液 影像学影像学 脑脊液及中耳液细胞学和免疫学检查脑脊液及中耳液细胞学和免疫学检查 一般原则： 1、抓住眩晕分类的各自临床特点， 2、用一个病灶解释全部病情， 3、定位与定性诊断相互参照进行， 4、临床定位诊断与实验室检查相互验证。 周围性（70%） 中枢性 其他 多为旋转性眩晕 发作时间短（数分、数小时、数天） 前庭协调现象 植物神经功能障碍重

4、平衡障碍与眩晕程度一致 眼球震颤：短暂、细速、多为水平旋转性 常伴耳鸣、耳聋 平衡障碍为主、眩晕相对较轻 持续时间长 前庭不协调现象 眩晕程度与植物神经功能障碍不一致 平衡障碍与眩晕程度不一致 眼球震颤：持续、粗大、垂直、斜动、分离性 常伴头痛、颅神经、脑干等症状 自发眼球震颤眼球震颤 诱发眼球震颤诱发眼球震颤 前庭眼动反射前庭眼动反射 视眼动前庭反射视眼动前庭反射 位置性眼球震颤位置性眼球震颤 姿势反射姿势反射 检查注意问题 距离 角度 眼球震颤意义眼球震颤意义 眼球震颤方向指的是快相眼球震颤方向指的是快相 慢相提示前庭功能相对低下侧慢相提示前庭功能相对低下侧 慢相方向通常是前庭功能障碍（病

5、变）侧慢相方向通常是前庭功能障碍（病变）侧 持续、垂直、斜动、分离及粗大提示中枢性持续、垂直、斜动、分离及粗大提示中枢性 摆动性提示眼性摆动性提示眼性 前庭眼动反射前庭眼动反射 变温试验变温试验 旋转试验旋转试验 瘘管试验瘘管试验 意义：外周前庭功能检测意义：外周前庭功能检测 半规管麻痹（半规管特别是水平）半规管麻痹（半规管特别是水平） 优势偏向优势偏向 （对侧耳石或同侧颞叶）（对侧耳石或同侧颞叶） 半规管轻瘫对侧优势偏向半规管轻瘫对侧优势偏向 （半规管轻瘫伴椭圆囊病变）（半规管轻瘫伴椭圆囊病变） 闭目直立试验 闭目行走试验 步态试验宽基（中枢性） 良性发作性位置性眩晕 前驱症状及起病 眩晕和

6、眼震特点 眩晕位置性 水平或旋转性眼震 潜伏期 短暂性 疲劳性 dix-hallpike试验 epley 先兆 典型的周围性眩晕 持续时间 多数单侧前庭功能障碍 无耳鸣、耳聋 阵发性眩晕伴耳胀 耳鸣、波动性听力下降 电测定 早期低频感音神经性耳聋（2000hz正常） 中晚期水平性下降 甘油试验或甘露醇试验 sp/ap(耳蜗电图) 耳鸣、耳聋 典型的周围性眩晕 持续时间 多数单侧前庭功能障碍 高频感音神经性耳聋（与美尼尔氏病鉴别） 相关用药史 眩晕特点 严重的平衡障碍 可有听力障碍 两侧前庭功能障碍 慢性中耳炎 周围性眩晕的特点 听力减退 前庭功能障碍 瘘管试验阳性 半规管-眼震方向同侧 前庭-

7、眼震方向对侧 ct和mri 多年耳聋病史 前庭导水管纤维化-膜迷路积水 重度感音性聋 单侧前庭功能严重障碍 hunt综合症 耳硬化症（传导性耳聋，鼓膜正常） 内耳缺血 自身免疫性内耳病（波动性、激素有效） 有关眩晕的新认识有关眩晕的新认识 椎基底动脉供血不足（椎基底动脉供血不足（vbivbi）被广泛用于眩晕的诊）被广泛用于眩晕的诊 断，断，20062006年年中国后循环缺血专家共识中国后循环缺血专家共识则呼吁则呼吁 停止使用停止使用vbivbi，并建议使用，并建议使用“后循环缺血（后循环缺血（pcipci）” 替代。替代。 颈椎病被认为是导致颈椎病被认为是导致vbivbi的常见病因，这使得的常

8、见病因，这使得“颈颈 性眩晕性眩晕”成为了眩晕病因的常见诊断。成为了眩晕病因的常见诊断。20092009年年3636 位国内专家制定的位国内专家制定的头晕的诊断流程建议头晕的诊断流程建议中建中建 议不使用议不使用“颈性眩晕颈性眩晕”这一诊断。这一诊断。 20062006年至今关于年至今关于vbivbi、pcipci、颈性眩晕的存废引起、颈性眩晕的存废引起 了众多讨论，现在可以获得何种共识，还存在哪了众多讨论，现在可以获得何种共识，还存在哪 些争议？些争议？ 头晕诊断流程建议专家组，头晕的诊断流程建议，中华内科杂志，2009，48； 中国后循环缺血专家共识组，中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志

9、，2006，45：786-787. 美国国立医学图书馆医学主题词表（美国国立医学图书馆医学主题词表（meshmesh，20072007） 主题词：椎基底动脉供血不足（主题词：椎基底动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiencyvertebrobasilar insufficiency） 同义词：椎基底动脉缺血（同义词：椎基底动脉缺血（vertebrobasilarvertebrobasilar ischemia ischemia），即后循环缺），即后循环缺 血。血。 美国联机医学文献分析和检索系统增强网美国联机医学文献分析和检索系统增强网(medline (medli

10、ne plus)plus) 检索词：椎基底循环疾病检索词：椎基底循环疾病( (vertebrobasilar circulatory disorders)vertebrobasilar circulatory disorders) 同义词：椎基底动脉供血不足（同义词：椎基底动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiencyvertebrobasilar insufficiency）或）或 后循环缺血（后循环缺血（posterior circulation ischemiaposterior circulation ischemia）。）。 中国后循环缺血专家共识中国后循环

11、缺血专家共识 后循环缺血后循环缺血 = = 后循环的短暂性脑缺血发作和脑梗死后循环的短暂性脑缺血发作和脑梗死 同义词：椎基底动脉系统缺血、后循环的与脑梗死、椎基底动脉疾病、同义词：椎基底动脉系统缺血、后循环的与脑梗死、椎基底动脉疾病、 椎基底动脉血栓栓塞性疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病 n国际疾病分类中没有国际疾病分类中没有vbivbi和和pci, pci, 而是用而是用tiatia下的椎基动脉综合下的椎基动脉综合 征代替征代替 vbi的概念在国内已经被泛化的概念在国内已经被泛化 l vbivbi在国际上指在国际上指“缺血状态缺血状态”，但在国内其概念被泛，但在国内其概念被泛 化，用于指一种无法

12、证明的化，用于指一种无法证明的“既非正常又非缺血的既非正常又非缺血的 状态状态”。 pci更为方便、清晰、完整更为方便、清晰、完整 l “椎基底动脉系统、椎基底动脉椎基底动脉系统、椎基底动脉”含义完全等同于含义完全等同于 “后循环后循环”, ,但没有后者使用方便。但没有后者使用方便。 l 脑缺血病因和机制复杂脑缺血病因和机制复杂, , 动脉粥样硬化、小动脉病动脉粥样硬化、小动脉病 变、心源性栓塞等都是可能病因。使用病因命名难变、心源性栓塞等都是可能病因。使用病因命名难 以完整覆盖各类型的缺血性损害，使用以完整覆盖各类型的缺血性损害，使用“缺血缺血”更更 为完整清晰。为完整清晰。 运动障碍：单侧

13、、双侧或面部肌肉无力或行动 笨拙 感觉障碍：单侧或双侧感觉缺失或感觉异常 一侧或双侧视野缺损，或视物模糊 平衡障碍、眩晕、不稳定感或共济失调，复视、 吞咽困难或构音障碍 意识丧失 突然起病，症状一般持续215分钟，24小时内 缓解，不遗留神经缺失 澄清澄清vbi概念，减少误诊误治概念，减少误诊误治 l vbi=pcivbi=pci，但正确的概念是指，但正确的概念是指“缺血缺血”而不是而不是“供血不供血不 足足” l vbi/pcivbi/pci治疗方案同前循环缺血，而不是单纯治疗方案同前循环缺血，而不是单纯“改善循改善循 环环” 推动医生了解眩晕推动医生了解眩晕/头晕常见病因头晕常见病因 l

14、vbivbi的常见表现是头晕的常见表现是头晕/ /眩晕，眩晕，头晕头晕/ /眩晕的常见病因不眩晕的常见病因不 是是vbivbi l 前庭周围性眩晕多见，且病因相对集中前庭周围性眩晕多见，且病因相对集中 l 前庭中枢性眩晕少见但病因多样前庭中枢性眩晕少见但病因多样 l 头晕多为精神性因素头晕多为精神性因素 前庭周围性眩晕多见，病因相对集中前庭周围性眩晕多见，病因相对集中 p主要是良性阵发性位置性眩晕（主要是良性阵发性位置性眩晕（bppv)bppv)、前庭、前庭 神经元炎神经元炎(vn)(vn)、梅尼埃病（、梅尼埃病（mdmd）。）。（占周围性眩晕占周围性眩晕 的大部分）的大部分） p前庭周围性眩

15、晕不伴随神经系统症状和体征。前庭周围性眩晕不伴随神经系统症状和体征。 耳蜗症状并非必须伴发，耳蜗症状并非必须伴发，因此要避免单凭是否因此要避免单凭是否 有耳蜗症状来做定位判断，否则容易造成有耳蜗症状来做定位判断，否则容易造成bppvbppv、 vnvn的漏诊。的漏诊。 sloanepd,coeytauxrr,beckrs,etal.anninternmed,2001,134:823-832. 施国文，熊昕丽，林岩，等.中华内科杂志，2008，47：393-396. bathap，walshrm，ranallip,etal.amjotol，2000，21：92-97. kroenkek,hoff

16、manrm,einstadterd.southmedj,2000,93：160 前庭中枢性眩晕少见但病因多样前庭中枢性眩晕少见但病因多样 p包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退 行性疾病等。行性疾病等。 p要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都 伴随有其他神经系统症状和体征，伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩很少仅以眩 晕或头晕为唯一表现晕或头晕为唯一表现。 sloanepd,coeytauxrr,beckrs,etal.anninternmed,2001,134:823-832. 施国文，熊昕丽，林岩，等.中

17、华内科杂志，2008，47：393-396. bathap，walshrm，ranallip,etal.amjotol，2000，21：92-97. kroenkek,hoffmanrm,einstadterd.southmedj,2000,93：160 stroke.2006;37:2484-2487. stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population- based study results stroke/tia was diagnos

18、ed in 3.2% (53 of 1666) of all patients with ds. conclusions the proportion of cerebrovascular events in patients presenting with dizziness, vertigo, or imbalance is very low. isolated dizziness, vertigo, or imbalance strongly predicts a noncerebrovascular cause. mayo clinproc.2008;83(7):765-775 bra

19、ndt t. headache currents,vol.3,no.1(january/february)2006pp.1219 background 虽然头晕是全科和专科中常见的症状虽然头晕是全科和专科中常见的症状, ,但不同病因所导致头晕的频但不同病因所导致头晕的频 率却无很好的研究率却无很好的研究. . methods 在在medlinemedline检索到检索到1212篇有关连续头晕患者病因分析的文章。研究人篇有关连续头晕患者病因分析的文章。研究人 群来自全科门诊群来自全科门诊(n=2),(n=2),急诊急诊(n=4)(n=4)和专科门诊和专科门诊(n=6)(n=6)。用。用9 9个标

20、准评个标准评 估研究的质量估研究的质量. . results 周围性占周围性占44%44%，中枢性，中枢性11%11%、精神性、精神性16%16%、其他、其他26%26%，不明，不明13%.13%.严重严重 病因相对少见，如脑卒中病因相对少见，如脑卒中6%6%，心律失常，心律失常1.5%1.5%，脑肿瘤不到，脑肿瘤不到1%.1%. conclusions 70%70%以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见，以上头晕患者的病因是周围性或精神性。鉴于严重病因者少见， 故仅需对少数患者进行有关诊断性检查故仅需对少数患者进行有关诊断性检查. . south medj2000，93(2)

21、 小脑卒中占所有卒中小脑卒中占所有卒中5%-10%5%-10%。 影响小脑前下和后下动脉的后循环卒中占影响小脑前下和后下动脉的后循环卒中占中枢性中枢性 眩晕病因的眩晕病因的80%80%。 南韩一组连续南韩一组连续240240例小脑梗死病人，有例小脑梗死病人，有2525例例 (10.4%)(10.4%)表现为单独突发的持续性眩晕。其中表现为单独突发的持续性眩晕。其中2424 例为小脑后下动脉内侧支闭塞引起，例为小脑后下动脉内侧支闭塞引起，1 1例为小脑例为小脑 前下动脉。前下动脉。 neurlogy 2006 ,67 (7) ：1178-1183 都是小梗死灶都是小梗死灶 单纯表现为眩晕的小单纯

22、表现为眩晕的小 脑小卒中，临床一时脑小卒中，临床一时 未能确诊，对治疗影未能确诊，对治疗影 响不大。响不大。 vbivbi就是就是pci,pci,关键不在于使用哪一个名词，而在关键不在于使用哪一个名词，而在 于如何理解名词的含义。于如何理解名词的含义。 中枢性眩晕中枢性眩晕( (包括包括vbi)vbi)少见，周围性眩晕常见少见，周围性眩晕常见 l 前庭周围性眩晕是前庭中枢性眩晕的前庭周围性眩晕是前庭中枢性眩晕的45倍，即约倍，即约80%80%的的 眩晕是眩晕是“耳耳”的问题而不是的问题而不是“脑脑”的问题。的问题。 l 但中枢性眩晕的病因可能导致严重后果，需要对其保持警但中枢性眩晕的病因可能导

23、致严重后果，需要对其保持警 惕。惕。 前庭周围性眩晕中，前三位的病因是前庭周围性眩晕中，前三位的病因是 1.1. bppvbppv（约占（约占1/21/2） 2.2. 前庭神经元炎（约占前庭神经元炎（约占1/41/4） 3.3. 梅尼埃病梅尼埃病 lawsonj,fitzgeraldj,birchallj,etal.jamgeriatrsoc.1999,47:12-17. la buguen rh. am fam physician,2006,73:244-251 halmagyi gm,cremerpd.jneurolneurosurgpsychiatry，2000，68;129134 颈性

24、眩晕定义颈性眩晕定义 l 起源于颈椎的，以头晕起源于颈椎的，以头晕/ /眩晕为主诉的症候群眩晕为主诉的症候群 l 通常与颈椎病相关，但不一定完全由颈椎病引起通常与颈椎病相关，但不一定完全由颈椎病引起 要了解颈性眩晕先要了解颈椎病，那么诊断颈椎病的标准是？要了解颈性眩晕先要了解颈椎病，那么诊断颈椎病的标准是？ 诊断标准诊断标准 l 椎间盘、椎间关节存在退行性改变，这是病理基础，椎间盘、椎间关节存在退行性改变，这是病理基础， 是诊断的先决条件，但不能仅凭这一点诊断颈椎病是诊断的先决条件，但不能仅凭这一点诊断颈椎病 l 在椎间盘、椎间关节退行性改变的基础上，出现临近在椎间盘、椎间关节退行性改变的基础

25、上，出现临近 组织和结构受累（包括脊髓、神经根、椎动脉、交感组织和结构受累（包括脊髓、神经根、椎动脉、交感 神经）神经） l 出现与上述病理学改变一致的临床表现。出现与上述病理学改变一致的临床表现。 中华医学会“第二届全国颈椎病专题座谈会纪要”，颈椎病诊断标准 在诊断颈椎病时，以上三个条件缺一不可。在诊断颈椎病时，以上三个条件缺一不可。 脊髓型脊髓型 脊髓型脊髓型 脊髓型脊髓型 脊髓型脊髓型 神经根型神经根型 脊髓型脊髓型 交感性交感性椎动脉型椎动脉型 椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病 l 根据解剖学关系和颈椎应力学变化，此型在临床并不根据解剖学关系和颈椎应力学变化，此型在临床并不 多见多见 l

26、头晕头晕 + + 颈椎颈椎x x线检查有骨质增生线检查有骨质增生 颈椎病和椎动脉颈椎病和椎动脉 受压受压 l 椎动脉椎动脉dsadsa或或mramra检查有明显受压检查有明显受压 + + 一致的临床症状，一致的临床症状， 可考虑椎动脉型颈椎病可考虑椎动脉型颈椎病 交感型颈椎病交感型颈椎病 l 此型颈椎病的突出表现是此型颈椎病的突出表现是vbivbi的症状，如头晕眼花、恶的症状，如头晕眼花、恶 心心 l 一定要求伴发交感神经受累的表现，症状可以是兴奋，一定要求伴发交感神经受累的表现，症状可以是兴奋， 也可以是抑制性的。也可以是抑制性的。 l 症状多，体征少，诊断有难度。症状多，体征少，诊断有难度

27、。 交感型颈椎病诊断依据交感型颈椎病诊断依据 l 有相应症状，缺乏相应体征，寻找椎体不稳的影有相应症状，缺乏相应体征，寻找椎体不稳的影 像学证据，患者应常规行像学证据，患者应常规行过伸过屈位过伸过屈位颈颈x x线检查线检查 l 排除其它相关疾患排除其它相关疾患 l 诊断性治疗可能对判断有帮助，如高位硬模外封诊断性治疗可能对判断有帮助，如高位硬模外封 闭闭 颈性眩晕是否存在？颈性眩晕是否存在？ 颈性眩晕如何诊断？颈性眩晕如何诊断？ 如何确定诊断标准？如何确定诊断标准？ 1.vertigo(brandt and bronstein.cervical vertigo.2001,j neurol ne

28、urosurg psychiatry 71:8-12 2.brandt et al.vertigo and dizziness-common complaints.springer p129 “the existing conceptual confusion about so-called cervicogenic”1 “a war between believers and doubters”2 u或称为旋转性椎动脉闭塞（或称为旋转性椎动脉闭塞（rotational rotational vertebral artery occlusionvertebral artery occlusio

29、n，rvaorvao），或者），或者 称为称为bow hunters syndromebow hunters syndrome。 u是一种少见综合征（疾病？）。是一种少见综合征（疾病？）。 u头部旋转时椎动脉容易受到肌肉或肌腱的嵌入、头部旋转时椎动脉容易受到肌肉或肌腱的嵌入、 骨刺、颈椎病的退行性变物的机械性压迫。骨刺、颈椎病的退行性变物的机械性压迫。 u这种压迫特别易发生于寰枢关节的这种压迫特别易发生于寰枢关节的c1-2c1-2水平。水平。 u主要临床表现：主要临床表现： 头旋转性眩晕、眼球震颤头回复至正中位时眼头旋转性眩晕、眼球震颤头回复至正中位时眼 震和眩晕消失，少数病人尚伴有耳鸣。震和

30、眩晕消失，少数病人尚伴有耳鸣。 utcdtcd可用于筛查，可见转头时小脑后下动脉的流可用于筛查，可见转头时小脑后下动脉的流 速显著下降。速显著下降。 u血管造影可确定受压位置和受压程度。血管造影可确定受压位置和受压程度。 u手术治疗有效和疗效持久。手术治疗有效和疗效持久。 rvasbppv 诱发因素诱发因素固头转颈固头转颈 和重力方向一致的转和重力方向一致的转 头头 潜伏期潜伏期无，转颈后立即出现无，转颈后立即出现有，转头后有，转头后5秒左右秒左右 持续时间持续时间转颈后持续存在转颈后持续存在一般不超过一般不超过30秒秒 疲劳性疲劳性无无有有 眼震眼震有有有有 伴随症状伴随症状可有耳鸣可有耳鸣

31、无耳鸣无耳鸣 影像学发现：影像学发现： 头部转左时，在头部转左时，在c2c2水平，右侧椎动脉完全水平，右侧椎动脉完全 性阻塞，并可反复发生，在正中位时，右性阻塞，并可反复发生，在正中位时，右 侧椎动脉通畅，无狭窄。侧椎动脉通畅，无狭窄。 strupp m. et al.rotational vertebral artery occlusion syndrome with vertigo due to “labyrinthine excitation” .neurology,2000,54(6):1076-1079 病史特点：病史特点： 4848岁，男，反复左侧转头时眩晕发作岁，男，反复左侧转头

32、时眩晕发作2 2 年，向左转头年，向左转头2-32-3秒后出秒后出 现眩晕，伴有右耳高调耳鸣，头转至正现眩晕，伴有右耳高调耳鸣，头转至正 中时所有症状立即消失。不伴有其中时所有症状立即消失。不伴有其 他症状。体检发现左侧转头后有向右的他症状。体检发现左侧转头后有向右的 顺时针的下视性略带水平的旋转性顺时针的下视性略带水平的旋转性 眼震，病人仅可耐受眼震，病人仅可耐受5 5秒左右，头转至秒左右，头转至 正中时，眼震也消失。正中时，眼震也消失。 病人向左侧转头后病人向左侧转头后2-32-3秒后，记录到慢相向上的垂直秒后，记录到慢相向上的垂直 性眼震和慢相向左的水平性眼震。头转至正中位后性眼震和慢相

33、向左的水平性眼震。头转至正中位后 眼震消失。眼震消失。 a1-mra右椎动脉未显影右椎动脉未显影 a2-向左侧转头时的左侧椎向左侧转头时的左侧椎a a3-向右侧转头时的左侧椎向右侧转头时的左侧椎a 阻塞阻塞 b1-右椎动脉远端未显影右椎动脉远端未显影 b2-左椎左椎a狭窄狭窄 b3-向右侧转头时的左侧椎向右侧转头时的左侧椎a受受 压（压（c1-2水平）水平） c1-左椎动脉阻塞并从右侧椎左椎动脉阻塞并从右侧椎a 逆行充盈逆行充盈 c2和和c3-向左侧转头时的右侧向左侧转头时的右侧 椎椎a受压受压 d1-右椎动脉开放右椎动脉开放 d2-左椎左椎a在锁骨下动脉发出处在锁骨下动脉发出处 狭窄，远端完

34、全闭塞狭窄，远端完全闭塞 d3-向左侧转头时的右椎向左侧转头时的右椎a几乎几乎 完全闭塞（完全闭塞（c1-2水平）水平） u周围性眩晕？占优势。部分病人有耳部症状。周围性眩晕？占优势。部分病人有耳部症状。 可能是迷路兴奋或抑制所致。可能是迷路兴奋或抑制所致。 u中枢性眩晕？还有中枢性眩晕？还有/ /还在争论。单纯性眩晕是还在争论。单纯性眩晕是 前庭神经核对缺血敏感所致？（有动物实验证前庭神经核对缺血敏感所致？（有动物实验证 实，但人类尚未证实。）实，但人类尚未证实。） 转头时出现眩晕、晕厥和晕厥前状态转头时出现眩晕、晕厥和晕厥前状态 行转头位的行转头位的tcd筛查筛查 pca的血流速度无下降、

35、也无血流增多表现、的血流速度无下降、也无血流增多表现、 转头时症状不能重复转头时症状不能重复 pca的血流速度下降的血流速度下降60%以上以上 血流增多超过血流增多超过10%，转头时症状能重复，转头时症状能重复 rvas 血管造影血管造影 确定椎动脉显著受压部位确定椎动脉显著受压部位 mri、ct扫描受压部位扫描受压部位 确定受压的解剖原因确定受压的解剖原因 外科解压外科解压 并无旋转性椎动脉缺血并无旋转性椎动脉缺血 进一步检查明确眩晕的其他病因。进一步检查明确眩晕的其他病因。 from: vilela md,et al. rotational vertebrobasilar ischemia

36、: hemodynamic assessment and surgical treatment. neurosurgery 2005;56:3645. rvas诊治流程诊治流程 手术示意图：手术示意图： c2水平的椎动水平的椎动 脉解压术：取出脉解压术：取出 部分椎骨，并去部分椎骨，并去 除动脉外膜和静除动脉外膜和静 脉丛。脉丛。 颈椎病致眩晕并不多见颈椎病致眩晕并不多见 眩晕必须与转颈有关眩晕必须与转颈有关, ,与转头无关与转头无关( (包括包括tcdtcd、 固头转颈试验阳性固头转颈试验阳性) ) 颈椎增生压迫椎动脉必须有明确的影象学证颈椎增生压迫椎动脉必须有明确的影象学证 据据 颈性眩晕

37、是一个排除性诊断，需要充分排除颈性眩晕是一个排除性诊断，需要充分排除 外周性眩晕及颅内段后循环障碍等外周性眩晕及颅内段后循环障碍等 急性期急性期 间歇期间歇期 一般治疗一般治疗病因治疗病因治疗对症治疗对症治疗防止复发防止复发查治病因查治病因康复治疗康复治疗 静卧防跌静卧防跌 控制水盐控制水盐 其他其他 抗眩晕抗眩晕 止呕吐止呕吐 其他其他 病因明确者病因明确者 应尽早进行应尽早进行 相应治疗相应治疗 加强致病危加强致病危 险因素的管险因素的管 理，增强抗理，增强抗 病能力，减病能力，减 免复发免复发 继续查找病继续查找病 因，病因明因，病因明 确者积极根确者积极根 治治 药物手术药物手术 特殊

38、治疗特殊治疗 配合适当的配合适当的 理疗和体疗，理疗和体疗， 且应着重进且应着重进 行平衡功能行平衡功能 的康复的康复 粟秀初，黄如训等，眩晕的临床诊断和治疗流程建议。中国神经精神疾病杂志，粟秀初，黄如训等，眩晕的临床诊断和治疗流程建议。中国神经精神疾病杂志，2003，29.314 急性期治疗急性期治疗 间歇期治疗间歇期治疗 常用药物治疗常用药物治疗 特殊治疗特殊治疗 手术治疗手术治疗 1.注意防止摔倒、跌伤；注意防止摔倒、跌伤； 2.安静休息，择最适体位，避声光刺激；安静休息，择最适体位，避声光刺激； 3.低盐饮食；低盐饮食； 4.可低流量吸氧；可低流量吸氧； 5.适量控制水和盐的摄入，以减

39、免内耳迷路适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路 和前庭核的水肿和前庭核的水肿； 扩血管：敏使朗扩血管：敏使朗 ,654-2,654-2，阿托品，阿托品 镇静（镇静（早期 适量 ） 鲁米那，非那根鲁米那，非那根 止吐：胃复安，吗丁啉。止吐：胃复安，吗丁啉。 脱水脱水 ：早期限制进水量、甘露醇 焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗； 需要时予药物治疗；需要时予药物治疗； 进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必 要时静脉补液。要时静脉补液。 眩晕是可以治疗的 40%改变生活习惯控制症状 40%药物治疗有效控制 20%药物治疗无效

40、，需手术治疗 一般治疗：一般治疗： 避免水盐过量避免水盐过量 忌烟酒忌烟酒 舒缓压力、改善睡眠舒缓压力、改善睡眠 病因治疗：病因治疗： 病因明确者积极根治。病因明确者积极根治。 扩血管扩血管 疏通微循环疏通微循环 促进前庭代偿促进前庭代偿 镇静镇静 脱水脱水 钙离子拮抗剂 1受体拮抗剂 654-2等 组胺受体拮抗剂 东菱迪芙 凯时 金纳多 维脑路通 等 机制 周围机制 邻近神经元 休眠神经元 神经元敏感性 促进中枢 钙离子拮抗剂 倍他司丁 银杏叶制剂 中药 用药时间3-6月 手法复位-良性发作性位置性眩晕 高压氧 突发性耳聋 menieres disease 耳道压力治疗- menieres

41、disease 保守治疗无效的致残性前庭眩晕疾病保守治疗无效的致残性前庭眩晕疾病 据部位不同手术分为：据部位不同手术分为： 外淋巴外淋巴 内淋巴与前庭神经内淋巴与前庭神经 bppv menieres disease 经保守治疗经保守治疗1 1年以上无效，症状严重影响病年以上无效，症状严重影响病 人的工作生活的患者，可选择手术治疗人的工作生活的患者，可选择手术治疗。 传统的手术方法传统的手术方法 前庭神经切除术前庭神经切除术 可出现中、后颅窝手术的并发症；可出现中、后颅窝手术的并发症； 迷路破坏术：迷路破坏术： 可导致听力完全丧失；可导致听力完全丧失； 后壶腹神经切断术易并发感音神经性聋后壶腹神

42、经切断术易并发感音神经性聋 前庭代偿期前庭代偿期-在药物治疗的同时或术后在药物治疗的同时或术后 老年平衡功能障碍老年平衡功能障碍 主动运动主动运动-促进平衡功能促进平衡功能 被动运动被动运动-促进前庭代偿促进前庭代偿 有利于缩短眩晕代偿期。有利于缩短眩晕代偿期。 各种药物治疗眩晕/头晕的临床证据质量和数量（单位：个） 证据类型敏使朗西比灵银杏叶制剂尼膜同都可喜/中成药 处理指南1无无无无 系统评价1无无无无 荟萃分析1无无无无 rct研究14421无 2007年英国nhs梅尼埃病处理指南1 l倍他司汀是被作为首选推荐用于预防梅尼埃病发作倍他司汀是被作为首选推荐用于预防梅尼埃病发作 l处方倍他司

43、汀的初始剂量是处方倍他司汀的初始剂量是16mg16mg（国内分别为（国内分别为12mg12mg、6mg6mg） l使用充足疗程的倍他司汀，如使用充足疗程的倍他司汀，如6-126-12个月，以控制眩晕发作频率和严重程度个月，以控制眩晕发作频率和严重程度 2001年cochrane倍他司汀治疗梅尼埃病的回顾性研究 2 l回顾了回顾了7 7个个rctrct研究。其中研究。其中6 6个研究证明倍他司汀能够减少眩晕发作，个研究证明倍他司汀能够减少眩晕发作，4 4个研个研 究证明能够减少耳鸣的发作，究证明能够减少耳鸣的发作，3 3研究证明能够减少听力损失。研究证明能够减少听力损失。 l使用倍他司汀的人群对

44、该药表现出了很高的接受度使用倍他司汀的人群对该药表现出了很高的接受度 2006年倍他司汀治疗眩晕症的meta分析3 laanaan证据等级：证据等级：级。所有抗眩晕药物中，只有倍他司汀拥有这么好的证据级。所有抗眩晕药物中，只有倍他司汀拥有这么好的证据 l确认了倍他司汀治疗确认了倍他司汀治疗ppvppv、vbi/pcivbi/pci等所导致眩晕的疗效。等所导致眩晕的疗效。 l推荐使用推荐使用32-36mg/32-36mg/天的剂量、天的剂量、3-83-8周的疗程以取得最佳效果。周的疗程以取得最佳效果。 1.http:/www.library.nhs.uk/guidance/ 2.james, a

45、.l. et. betahistine for menieres disease or syndrome (cochrane review). the cochrane library. issue 1. john wiley & sons ltd. 3.c. della pepa, et al. betahistine in the treatment of vertiginous syndromes: a meta-analysis acta otorhinolaryngol ital 26, 208-215, 2006 冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重冠心病发病在中国呈明显上升趋势，

46、严重 影响着人民群众的身体健康和生命质量，影响着人民群众的身体健康和生命质量， 国内外实践经验均表明改变不健康生活方国内外实践经验均表明改变不健康生活方 式和控制发病危险因素可以有效地减轻和式和控制发病危险因素可以有效地减轻和 延缓冠心病发生和发展。延缓冠心病发生和发展。 在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综 合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、 防止并发症及降低医疗费用。防止并发症及降低医疗费用。 目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区 防治方面的指南和规范，难以在社区卫生防治方面的

47、指南和规范，难以在社区卫生 服务机构对冠心病人的有效管理。服务机构对冠心病人的有效管理。 关于冠心病的诊断问题关于冠心病的诊断问题 目前冠心病诊断的目前冠心病诊断的“金标准金标准” 虽然是冠状动脉造影，但是对虽然是冠状动脉造影，但是对 于社区医师来说，临床表现于社区医师来说，临床表现 （包括病史）与心电图是非常（包括病史）与心电图是非常 重要的。重要的。 在社区卫生机构鉴别诊断的重在社区卫生机构鉴别诊断的重 要性很大。要性很大。 心绞痛的分型心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。 （一）稳定型心绞痛稳定型心绞痛( (stable angina)stable angina)。

48、 （二）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛( (unstable angina)unstable angina) 。 急性冠脉综合征急性冠脉综合征( (acute coronary syndromeacute coronary syndrome， acs)acs) 急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非 stst段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死( (nstemi)nstemi)及及stst段抬高心肌段抬高心肌 梗死梗死( (stemi)stemi)。其共同病理基础均为不稳定的其共同病理基础均为不稳定的 粥样斑块，继发血栓形成，统称之为粥样斑块，继发血栓形成，统称之为

49、acsacs。 心电图（心电图（ecgecg） /社区站 动态心电图动态心电图/ /社区卫生服务中心社区卫生服务中心 心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验 超声心动图超声心动图 放射性核素心脏显像放射性核素心脏显像 冠状动脉造影术冠状动脉造影术 社区卫生服 务指导中心 一一 冠心病教育冠心病教育 社区医生应让冠心病患者掌握以下知识： 1什么是冠心病？ 2冠心病的危险因素有哪些？ 3冠心病的主要症状 4冠心病的危害： 5冠心病的治疗方案有： （1） 提倡用改善生活方式来预防和治疗冠 心病，控制危险因素（社区） （2） 药物治疗（社区） （3） 介入治疗（上级机构） （4） 手术治疗（上级机构）

50、（5） 心理教育（社区与上级机构共同） 二二冠心病的社区管理冠心病的社区管理 1建立登记制度 建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见 附录） 2建立随访制度 （1） 冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。 （2） 不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一 次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月 随访一次。 （3） 与患者预约下次复诊时间 纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗 三冠心病的社区干预冠心病的社区干预 阿司匹林 （75-325mg/日） 噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立维） 硝酸酯制剂

51、 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 acei/arb 他汀类 冠心病治疗的冠心病治疗的abcdeabcde a a：阿斯匹林和阿斯匹林和aceiacei b b：受体阻滞剂受体阻滞剂 c c：他汀类药物与戒烟他汀类药物与戒烟 d d：饮食与控制血糖饮食与控制血糖 e e：健康教育与锻炼健康教育与锻炼 冠心病的一级预防冠心病的一级预防 冠心病的一级预防即对危险因素的干 预。 冠心病的二级预防冠心病的二级预防 冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出 早期检出和诊断，并采用药物和非药物的 手段，预防病情发展以及并发症的发生。 包括对患者及其家属的健康教育。 冠心病的三级预防：冠心病的三级预防： 主要针对后期的

52、冠心病患者进行合理、适 当的康复治疗措施，预防严重并发症，防 止伤残的发生。包括：必要的心理康复指 导，坚持服药，定期复查。 冠心病人的双向转诊冠心病人的双向转诊 （技术路径技术路径 ） 1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科 1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死； 2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄； 3）、需作运动试验检查； 4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病； 5）、每半年一次的专科随访； 6）、治疗无效或效果不佳； 7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因 素者； 8）、病人不服从全科医生的治疗； 9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊

53、。 1、疑似冠心病病人的转诊：社区、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（q波或非q波） 2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛 ； 3）、症状不典型，需要进一步确诊 ； 4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有 多种高危因素 诊断明确 后 稳定心绞 痛 不稳定心绞 痛 急性心梗 治疗有效，症状消 失，进行总体评估 后。 肌钙蛋白（-），治疗有 效，症状消失。 肌钙蛋白（+），治疗有 效，症状消失3-5天。 酶学指标得到控制10- 14天，或介入治疗后7- 10天。 社区医师 专科到社区专科到社区 专科医生 填写转诊单：写明病人回社区后的诊断治疗 及复查建议，

54、并注明医生姓名和联系电话 电话通知社区 医生 病人独自或在家人陪护下，自带转诊单 社区 （社区康复请见下一页） 出院后的冠心出院后的冠心 病病人病病人 一、 冠心病病人出院后的定期随访。 出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6 月、第12月要定期随访 二、心功能的康复 出院后首先由全科医师进行心功能的评价 （ny分级），然后在社区全科医师的指导 下逐渐增加活动量。 三、心理的康复 四、 改变不良行为 出院后首先进行冠心病人危险因素的评估： 可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂 异常等 不可改变的危险因素：如年龄等。 流程图流程图 伴咳嗽伴咳嗽 伴 吞 咽伴 吞 咽 困难困难 伴咯血伴咯血伴

55、 呼 吸伴 呼 吸 困难困难 气管、气管、 支气管支气管 疾病疾病 食道疾食道疾 病病 肺炎肺炎 肺结核肺结核 肺癌肺癌 肺栓塞肺栓塞 肺炎肺炎 气胸气胸 胸膜炎胸膜炎 相应处理相应处理 怀 疑 或怀 疑 或 确诊确诊 ami 心血管专科心血管专科 （门诊或病房）（门诊或病房） 除外冠心病除外冠心病冠心病确诊冠心病确诊 症状不症状不 典型典型 疑为不疑为不 稳定心稳定心 绞痛绞痛 疑 为 慢 性疑 为 慢 性 稳 定 心 绞稳 定 心 绞 痛 有 家 族痛 有 家 族 史 或 多 种史 或 多 种 高危因素高危因素 可疑胸痛 非心源胸痛 心源胸痛 问诊查体ecg等 心血管专科心血管专科 （门诊

56、或病房）（门诊或病房） 低危组低危组 高危组高危组 1-2个月随访个月随访 一次一次 1个月随访一次个月随访一次 冠心病二、三级预防冠心病二、三级预防 非药物和药物治疗非药物和药物治疗 冠心病病人冠心病病人 建立健康档案并进行登记建立健康档案并进行登记 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 稳定心绞痛稳定心绞痛 疑似acs的病人 12导联的心电图 st段抬高 st段下降或动态t波改变正常或无变化 20-30分钟后 再做心电图 怀疑st段抬 高心梗，吸氧 和aspirin/肝 素并叫救护车 （开放静脉通 道） 怀疑st段不抬 高心梗，吸氧 和aspirin/肝素 并叫救护车 （开放静脉通 道） 有变化无变化

57、 随诊相应处理 同左 社区管理路径社区管理路径 附录（二）附录（二） 1、心梗病人出院后社区管理路径、心梗病人出院后社区管理路径 时间时间管理内容管理内容 第1周 第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、 做ecg、行为干预、病人教育等）。 第2-3周 第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专 科复查，社区医师可电话随访）。 第4周 第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用 抵克立得/波立维应随访血常规结果）。 第5-12周 每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ecg、 行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社 区医师可电话随访，如果服用抵克立得/波立维应 随访血常规结果

58、）。 第3-6个月 每月到社区站复查一次包括总体评估、做ecg、 行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、 血脂、服用抵克立得/波立维者还查血常规），并 根据结果调整治疗方案。 其他说明 6个月后病人病情稳定则进入稳定冠心病人社区管稳定冠心病人社区管 理路径（理路径（见下面），），如出现特殊情况应及时与专 科医生联系，按专科医生意见执行。 2 2稳定冠心病人社区管理路径稳定冠心病人社区管理路径 （1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表） （2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专

59、科诊疗情况并及时把转诊单归档 （3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等） （4）二级预防性治疗计划（）二级预防性治疗计划（abc用药）用药） （5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖） （6）低危组）低危组1-2个月随访一次，高危组个月随访一次，高危组1个月随访一次；个月随访一次； （7）必要时可转诊（见转诊路径）必要时可转诊（见转诊路径） 随访内容随访内容随访时间随访时间 病史、查体（bmi）、行为干 预、健康教育 每月一次 ecg每1-2月一次

60、 服用抵克立得/波立维应随访血 常规 每1-2月一次 血生化、血脂每6月一次 ucg必要时 谢谢谢谢 欢迎参加欢迎参加12月月8日到日到12月月11日的中美全科医学高级论坛日的中美全科医学高级论坛 （地点：首都医科大学附属复兴医院首都医科大学附属复兴医院） 冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重 影响着人民群众的身体健康和生命质量，影响着人民群众的身体健康和生命质量， 国内外实践经验均表明改变不健康生活方国内外实践经验均表明改变不健康生活方 式和控制发病危险因素可以有效地减轻和式和控制发病危险因素可以有效地减轻和 延缓冠心病发生和发展。延缓冠心病发生和发展。